动态调整极化液配伍治疗对急性心肌梗死合并糖尿病患者氧化应激的影响

武警陕西省总队医院(西安 710054) 段继源 王光哲 王建国 乔艳艳 赵 娟

动态调整极化液配伍治疗对急性心肌梗死合并糖尿病患者氧化应激的影响

武警陕西省总队医院(西安 710054) 段继源 王光哲 王建国 乔艳艳 赵 娟

目的：探讨动态调整极化液配伍治疗对急性心肌梗死(AMI)合并糖尿病(DM)患者氧化应激的影响。方法：选择AMI合并DM患者112例，急诊行经皮冠脉介入治疗(PCI)后随机分为动态极化液组(A组)59例，常规极化液组(B组)53例，另设正常对照组(C组)48例。分别在入院第1日及治疗3d后测定血清皮质醇(Cor)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)的水平，监测血糖；3d后行24h动态心电图检查,观察心律失常情况。结果：①血清Cor、hs-CRP、MDA水平A组、B组均高于C组,SOD水平低于C组,差异有统计学意义(P<0.05)；②A组、B组治疗3d后分别与入院时自身各指标比较差异有统计学意义(P<0.05)；A组血清Cor、hs-CRP、MDA较B组降低，差异有统计学意义(P<0.05)；③A组血糖更为稳定，心律失常的发生率少于B组。结论：动态调整极化液配伍治疗对AMI合并DM患者有更强的抗氧化应激作用，对稳定血糖、减少PCI后心律失常的发生更有优势。

急性心肌梗死(AMI)住院治疗期间极化液的治疗已很普遍，并收到较好的效果，随着糖尿病(DM)患者的增多，AMI合并DM患者比例逐年升高。高血糖在AMI缺血/再灌注期间能抵消极化液的心肌保护作用，加重患者的氧化应激反应。如何使极化液对AMI合并DM患者住院期间发挥更好效果,本研究将极化液治疗方案进行动态调整,与常规极化液组进行比较,以探讨其对AMI合并DM患者氧化应激的影响。

对象与方法

1 对 象 选择2010年1月至2014年10月收治的112例AMI合并DM患者,其中男75例,女37例,年龄36～77(平均59±9.1)岁，发病后l～48h入院。112例均符合WHO关于AMI、DM的诊断标准[1]。入院随机血糖≥11.1mmol/L,排除KillipⅢ级以上、感染、肾功不全、高血钾者,入院急诊成功的行PCI后随机分为两组：动态极化液组(A组)59例,常规极化液组(B组)53例,两组治疗前基本状况(性别、年龄)、合并疾病(高血脂、原发性高血压)、Killip心功能分级、心律失常分级和其它治疗措施无明显差异(P>0.05)；另选48例健康体检者为对照组(C组),男30例,女18例,38～72(平均57±10.2)岁,排除冠心病、糖尿病、感染，严重肝肾疾病、肿瘤等。

2 方 法 A、B组患者均行CCU监护3d,严密观察生命体征,除极化液方案不同,其余治疗全部按照AMI治疗常规进行。①B组常规极化液方案：10%葡萄糖500ml+普通胰岛素10u+10%氯化钾10ml+25%硫酸镁2.5g,每日静滴1次，每次500ml,滴速1～2ml/(kg·h),每日监测血糖5次,空腹、三餐后2h及睡前。根据进餐情况确定诺和锐的皮下注射量,血糖控制在5～10mmol/L之间，观察3d。②A组动态持续调整极化液方案：入组后开始缓慢输液泵泵入极化液,不间断持续泵入72h,极化液配伍成分仍为葡萄糖、普通胰岛素、氯化钾、硫酸镁,每2h测定1次血糖,血糖不稳定随时监测。根据血糖水平动态调整葡萄糖与胰岛素配伍比例,胰岛素每小时输入体内量基本固定,为2u/h,按体重大小酌情增减,在此基础上调整葡萄糖量,葡萄糖及胰岛素比例约为2～5g∶1u,血糖大于14mmol/L,暂时给予50ml的氯化钠+胰岛素10u泵入,速度25ml/h,血糖降至11mmol/L以下,马上换用极化液,如血糖在8～11mmol/L,葡萄糖及胰岛素比例为3g∶1u,即10%葡萄糖250ml+胰岛素8u,速度60ml/h,保证每小时进入体内的胰岛素量为2u,如血糖下降至5～8 mmol/L,提高葡萄糖及胰岛素比例为4g∶1u,可在上组极化液中加入50%葡萄糖 20ml,胰岛素量不变,依照此法，血糖升高，减少葡萄糖比例，血糖减低，增加葡萄糖比例，需要个体化,频繁监测血糖，随时调整。每日测定电解质2～3次,根据血钾、血镁水平调整钾、镁入量。葡萄糖采用小包装,备用规格有5% 250ml、10% 250ml、50% 20ml,方便随时调整,根据进餐情况确定诺和锐的皮下注射量,血糖控制在5～8mmol/L之间。观察3d。

3 观察项目 入院第1日及治疗3d后清晨空腹静脉血，C组只抽取1次，测定血清皮质醇(Cor)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)的水平,监测血糖,3d后行24h动态心电图检查,观察心律失常及心电图动态演变情况。

结 果

A组、B组入院时各指标分别与C组比较,血清Cor、hs-CRP、MDA水平均高于C组,SOD水平低于C组,差异有统计学意义(P<0.05)。A组、B组治疗3d后的各指标分别与入院时自身比较Cor、hs-CRP、MDA降低,SOD升高,差异有统计学意义(P<0.05)；A组、B组治疗3d后比较,A组血清Cor、hs-CRP、MDA较B组降低,差异有统计学意义(P<0.05)，SOD在两组中差异无统计学意义(P>0.05),见附表。A组血糖更为稳定,A组心律失常的发生率(21%)少于B组(28%),差异有统计学意义(P<0.05)。

附表 3组氧化应激的指标比较±s)

注：与C组比较，*P<0.05；与入院时比较，△P<0.05；与B组治疗3d后比较，▲P<0.05

讨 论

传统极化液用于AMI的治疗，在心肌缺血期间能维持心肌细胞的电生理稳定性，减少心律失常的发生，增加缺血心肌摄取和利用葡萄糖进行能量代谢[2]。在AMI患者中，经常合并应激或者糖尿病引发的高血糖，有报道称，高血糖在缺血/再灌注期间能减弱极化液的心肌保护作用，高血糖能生成活性氧自由基和引起炎症，加重患者的氧化应激反应,使缺血组织灌注不足[3],与AMI患者的不良预后有关[4-5]。氧化应激是指机体或细胞内氧自由基的产生与清除失衡,导致活性氧和活性氮在体内或细胞内蓄积而引起的氧化损伤过程，对AMI的心肌损伤后修复不利，还可增加心律失常的发生，严重可导致猝死[6]。本研究选取了与氧化应激反应相关具有代表意义的指标，Cor、Hs-CRP 在机体应激状态时会明显升高[7-8]，促进自由基的产生，自由基作用于脂质发生过氧化反应，氧化终产物为具有细胞毒性MDA，SOD具有清除氧自由基作用[9]。

研究结果提示：入院后经过3d的治疗,A组、B组的氧化应激指标Cor、hs-CRP、MDA均较入院时降低,但A组降低更为明显,差异有统计学意义(P<0.05),两组SOD较入院时均升高,A组血糖更为稳定，心律失常的发生率少于B组。结果提示动态调整极化液配伍治疗与传统的极化液治疗相比更有优势。动态调整极化液配伍治疗重在治疗的动态性和连续性,在固定了极化液中每小时持续静脉输入体内的胰岛素量后(2u/h，按照体重大小酌情增减)，根据血糖水平动态调整极化液中葡萄糖剂量，葡萄糖及胰岛素比例约为2～5g:1u，血糖升高，减少葡萄糖比例，血糖减低，增加葡萄糖比例，根据血钾、血镁情况确定补钾镁的量，完全的个体化给药。对于合并高血糖的危重患者，美国临床内分泌协会和糖尿病协会一致推荐将胰岛素静脉滴注作为首选的血糖管理策略，本研究实现了胰岛素昼夜小剂量持续静脉滴注，稳定血糖极为有利。AMI合并DM患者急性发病期间往往病情危重,进食差,血糖“脆性”大，很容易引起低血糖的发生,低血糖会诱发交感神经兴奋,有很高的再次诱发心血管事件的风险[10]，动态调整极化液方案可很好的控制低血糖的发生,有助于患者平稳度过危险期。动态调整极化液方案对于AMI危重期，在提供糖、钾、镁的同时持续供给胰岛素,可使细胞外钾转回心肌细胞内,改善缺血心肌的代谢，促进葡萄糖进入心肌细胞内，抑制脂肪酸从脂肪组织中释放,从而减少中性脂肪滴在缺血心肌中堆积，减轻氧化应激，能使病态的心肌细胞恢复细胞膜的极化状态，对保护缺血损伤的心肌、改善窦房和房室传导,防止心律失常均有一定作用。

总之，动态调整极化液配伍治疗对AMI糖尿病患者有更强的抗氧化应激作用,对稳定血糖、减少PCI后心律失常的发生更有优势。

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(收稿：2014-12-09)

心肌梗塞 糖尿病 氧化性应激 @极化液

R541.4

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.037