脓毒血症患儿176例血液指标早期变化的分析

西安交通大学第二附属医院儿科(西安710004)

郭亚乐 陈 玺 肖延风 穆宝妮 姜永生 王 芳 耿永香 黄海莉

脓毒血症患儿176例血液指标早期变化的分析

西安交通大学第二附属医院儿科(西安710004)

郭亚乐 陈 玺 肖延风 穆宝妮 姜永生 王 芳 耿永香 黄海莉

目的：观察脓毒血症患儿的细菌培养结果、血常规、血沉的变化,探讨其对脓毒血症患儿早期诊断的意义。方法：分析176例脓毒血症患儿的血细菌培养结果、对抗生素的耐药情况；寻找脓毒血症的病因；分析脓毒血症患儿,包括：有菌组55例(G+组35例、G-组7例、两菌组10例、单胞组3例)、无菌组121例患儿血常规中白细胞计数、中性粒细胞百分比、嗜酸性粒百分比、血小板计数水平变化,以及血沉变化,并设空白对照组。结果：176例脓毒症患儿血培养阴性者121例,培养出细菌者55例,其中G+球菌35例,G-杆菌7例,同时存在2种菌10例,单胞菌3例。49例(27.84%)找不到具体的病因、仅以发热起病；42例( 23.86%)有呼吸系统症状、38例(21.59%)有神经系统症状、31例(17.61%)有消化系统症状、6例(3.41%)有黄疸表现、6例(2.84%)有泌尿系统症状。脓毒血症患儿仅31.25%可以在血中培养出细菌，G+球菌居多,达到19.88%。脓毒症组存在嗜酸性粒细胞降低、白细胞增高、中性粒细胞增高、血小板升高、血沉增快。各种血培养结果的患儿都存在中性粒增高及血沉增快。有菌组存在嗜酸性粒细胞降低、中性粒细胞升高、血小板升高及血沉增快；无菌组存在嗜酸性粒细胞降低、白细胞升高、中性粒升高及血沉增快；有菌组比无菌组白细胞升高要少见(P<0.01)。G+组存在嗜酸性粒细胞下降、白细胞增高、中性粒细胞增高、血小板升高、血沉增快。G-组存在中性粒细胞增高、血小板增高、血沉增快。两菌组存在嗜酸性粒细胞减少、白细胞增高、中性粒细胞增高、血沉增快。G+组比G-组白细胞增高更多见(P<0.01)；两菌组比G-组血小板增高要少见(P<0.05)。结论:脓毒血症患儿仅55/176例(31.25%)血培养阳性，G+球菌居多，达到19.88%。脓毒症组存在嗜酸性粒细胞降低、白细胞增高、中性粒细胞增高、血小板升高、血沉增快。脓毒血症各组患儿都存在中性粒增高及血沉增快现象。但G+组比G-组白细胞增高更多见；有菌组比无菌组白细胞升高更少见。

近年儿童脓毒症每年病死率高达10%～69%[1],对人类已经构成巨大危害。早期诊断脓毒症是降低其病死率的前提[2]。临床工作中利用简单、便利的检查手段早期识别脓毒症及协助选用抗生素成为我们努力的目标之一。本研究对我院2012年1月至2014年6月以来的176例住院的脓毒症患儿进行观察，了解其血培养结果及不同时期血常规、血沉结果，探讨常见血液指标对脓毒血症患儿早期诊断的意义。

对象与方法

1 对 象 符合2012年国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南中关于脓毒血症的诊断标准[3]，的患儿176例，男133例,女43例,年龄1月至14岁,平均年龄30.11±31.40月；体重12.74±7.48kg。176例脓毒症患儿中,42例(23.86%)以呼吸系统症状如咳嗽、咯痰、喘息、咽痛等起病；38例(21.59%)以神经系统症状如抽搐、喷射性呕吐并头痛等起病；31例(17.61%)以消化系统症状如稀便、呕吐、恶心、腹痛等起病；6例(3.14%)以婴儿皮肤黄染起病；5例(2.84%)以泌尿系统症状如尿频、尿急、尿痛等起病；3例(1.70%)以皮疹起病；1例(0.57%)以肛周脓肿起病；1例(0.57%)以咳嗽并皮肤黄起病。49例(27.84%)找不到具体的病因、仅以发热起病。

2 方 法 ①分组：176例患儿，根据血培养结果分为血未培养出细菌组(无菌组)121例、血培养阳性组(有菌组)55例。其中有菌组55例又分为：血培养出G+球菌组(G+组)35例、血培养出G-杆菌组(G-组)7例、血培养出两种细菌组(两菌组)10例、血培养出单胞菌组(单胞组)3例。另设对照组(45例同期住院的、同年龄分布的脑性瘫痪或面神经麻痹恢复期患儿,不伴感染)。②研究方法及指标：所有患儿入院后立即查静脉血常规及次日晨空腹查血沉。观察脓毒血症患儿血细菌培养结果、对抗生素的耐药情况；分析患儿血常规的白细胞计数、中性粒细胞百分数、嗜酸性粒百分数、血小板计数异常及血沉升高发生的例数及百分比。

3 统计学方法 用SPSS 10.0软件进行统计学分析,各项指标以该组此项指标异常发生的百分数表示,采用卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 血细菌培养结果及对抗生素的耐药性 176例脓毒症患儿,未培养出细菌121例(68.75%)，培养出细菌55例(31.25%)，包括G+球菌35例(19.88%)、G-杆菌7例(3.98%)、同一患儿存在两种菌的10例(5.68%),培养出单胞菌3例(33.33%)。培养出的35例G+球菌中：人葡萄球菌7例、缓慢葡萄球菌6例、表皮葡萄球菌6例、金黄色葡萄球菌5例、溶血葡萄球菌4例、腐生葡萄球菌2例、沃氏葡萄球菌1例、柯氏葡萄球菌1例、头状葡萄球菌1例、鹑鸡肠球菌1例、口苍黄葡萄球菌1例。培养出的7例G-杆菌中：溶血不动杆菌1例、硝化无色杆菌1例、大肠埃希菌1例、类白喉棒状杆菌1例、鲁氏不动杆菌1例、伤寒沙门氏菌1例、产气吲哚金黄杆菌1例。培养出的3例单胞菌中：嗜麦芽窄食单胞菌2例、铜绿假单胞菌1例。耐药：红霉素32例、青霉素31例、苯唑西林24例、磺胺20例、OXSF20例、氯洁霉素19例、四环素13例、左氧沙星9例、环丙沙星7例、克林霉素6例、庆大霉素6例、氨曲南5例、头孢呋辛酯5例、头孢替坦4例、头孢吡肟4例、氨苄西林4例、呋喃妥因4例、头孢他啶4例、莫西沙星3例、氨苄西林/舒巴坦2例、头孢唑林钠2例、利奈唑胺2例、头孢唑肟1例、哌拉西林/他唑巴坦1例、替卡西林/棒酸1例、美罗培能1例、妥布霉素1例、夫西地酸1例。发现部分耐药：头孢曲松钠4例、左氧沙星3例、头孢吡肟1例、替考拉宁1例、哌拉西林/他唑巴坦1例、头孢哌酮钠/舒巴坦1例。

2 脓毒症组血常规及血沉结果 见表1。与对照组比较脓毒症组存在嗜酸性粒细胞降低、白细胞增高、中性粒细胞增高、血小板升高、血沉增快。

表1 脓毒症组血常规及血沉结果：发生的百分数(%)

注：与对照组比较,*P<0.05,△P<0.01

3 有菌组及无菌组血常规及血沉结果 见表2。有菌组存在嗜酸性粒细胞降低、中性粒细胞升高、血小板升高及血沉增快。无菌组存在嗜酸粒细胞降低、白细胞升高、中性粒升高及血沉增快。有菌组比无菌组中性粒降低多见(P<0.05)。

表2 有菌组与无菌组血常规及血沉结果：发生的百分数(%)

注：与对照组比较,*P<0.05,△P<0.01；与有菌组比较,#P<0.05

4 血培养阳性各组及血培养阴性组血常规及血沉结果 见表3。G+组存在嗜酸性粒细胞下降、白细胞增高、中性粒细胞增高、血小板升高、血沉增快。G-组存在中性粒细胞增高、血小板增高、血沉增快。两菌组存在嗜酸性粒细胞减少、白细胞增高、中性粒细胞增高、血沉增快。G+组比G-组白细胞增高更多见(P<0.05)；两菌组比G-组血小板增高要少见(P<0.05)。

表3 血培养阳性各组及血培养阴性组血常规及血沉结果：发生的百分数(%)

注：与对照组比较，*P<0.05,△P<0.01；与G+组比较,#P<0.05;与G-组比较,&P<0.05

讨 论

血培养一直是诊断脓毒症以及参考选用抗生素的重要依据，但难以在疾病早期应用。石艳等[6]报道脓毒症患儿385株细菌中G+菌84.9%；G-菌15.1%；前6位病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)(66.5%)、沙门菌(6.2%)、肠球菌属(5.2%)、非发酵菌属(4.2%)、大肠埃希菌(3.1%)、金黄色葡萄球菌(3.1%)。本研究发现176例患儿中血培养阳性的占31.25%，前6位细菌为人葡萄球菌(7例)、缓慢葡萄球菌(6例)、表皮葡萄球菌(6例)、金黄色葡萄球菌(5例)、溶血葡萄球菌(4例)、腐生葡萄球菌(2例)，还发现两种菌同时感染的10例。本研究结果与国内报道有一些差距，这种现象可能与地域等不同有关系。Kotecha等[8]发现严重脓毒症会出现嗜酸性粒细胞减少。Garg等[9]发现脓毒症患者会出现CD34及白细胞改变。Fitrolaki等[10]则发现CD64及中性粒细胞改变与严重细菌感染以及化脓性脑膜炎患儿预后有一定关系。脓毒症中存在大量炎症介质激活血小板,使血小板活化,出现脱颗粒现象,血小板凝血颗粒相继释放,导致病情进展，出现多器官系统衰竭，血小板活化程度进一步增加[11]。李金颖等[2]发现在脓毒症早期,通过抗感染、拮抗血小板的异常活化和抗凝治疗,可改善脓毒症患儿的微循环功能障碍和炎症状态,以期提高脓毒症患儿的治愈率。本研究发现脓毒症组存在嗜酸粒细胞降低、白细胞增高、中性粒细胞增高、血小板升高、血沉增快。故认为上述指标可以作为临床早期诊断脓毒血症的重要参考,升高的程度是否有助于判断病情轻重,有待进一步研究。

本研究发现脓毒血症患儿血培养不同结果的各组都会出现中性粒细胞增高、血沉增快。G+组存在嗜酸性粒细胞下降、白细胞增高、中性粒细胞增高、血小板增高、血沉增快；G-组存在中性粒细胞增高、血小板增高、血沉增快；两菌组存在嗜酸性粒细胞减少、白细胞增高、中性粒细胞增高、血沉增快。①G-组嗜酸性粒细胞下降不明显，但与G+组比较无显著差异。嗜酸性粒细胞下降的发生率不同现象是与细菌种类有关系，还是与感染严重程度有关系，或与本组样本例数少影响检验结果有关系，有待进一步研究。②本研究发现G-组白细胞增高不显著，且G+组白细胞升高占51.43%、降低占2.86%，高于G-组的28.57%、0%(P<0.01)。可见G+组比G-组白细胞增高更多见。认为G-组白细胞增高可能不显著或有增高，但因为本研究样本少影响了检验结果。推测白细胞数很高时，G+阳性球菌感染可能性更大。③本研究发现，有菌组与无菌组比较：有菌组白细胞上升占43.64%，降低占3.64%，低于无菌组的68.60%及4.13%(P<0.01)。即有菌组比无菌组白细胞升高要少见。可见，白细胞数很高时，更有可能血培养不出细菌。故而认为，已经达到脓毒症却不能培养出细菌时，白细胞计数增高更比能培养出细菌的脓毒症患儿多见，这种现象是与感染程度更重有关系，还是与细菌种类分布不均有关系，还是与早期应用抗生素有关系，尚不清楚；这种现象是否与早期应用抗生素有影响了血培养结果有关系，尚有待进一步研究。④两菌组与G-菌组所有指标比较，两菌组血小板增高占20.00%，低于G-菌组的71.43%(P<0.05)。认为感染严重时，血小板增高更少见。脓毒血症患儿血小板增高是否能够作为判断感染严重性的参考标准之一，有待进一步研究。

综上所述，本次研究显示，脓毒血症患儿仅31.25%可以在血中培养出细菌，G+球菌居多，达到19.88%。脓毒血症患儿存在嗜酸性粒细胞降低、白细胞增高、中性粒细胞增高、血小板升高、血沉增快。有菌组比无菌组白细胞升高更少见。G+组比G-组白细胞增高更多见。感染早期嗜性酸粒细胞下降、白细胞数增高、中性粒细胞增高、血沉增快、血小板增快能否作为严重感染、可能走向脓毒症的参考标准有望进一步研究。嗜酸性粒细胞降低、白细胞增高是否在G+及G-菌感染时不同，也有待进一步研究。

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(收稿：2014-10-09)

毒血症/诊断 微生物敏感性试验/方法 白细胞计数/方法 血小板计数/方法 血沉/方法

R725.9

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.040