尼可地尔对PCI术后再发不稳定型心绞痛患者的临床观察

陕西中医学院第二临床医学院(咸阳712000)

张 迎 张 敏△ 宁小康△ 郭颖强△ 武向阳△ 杨志偲△ 王坤锋△ 畅 辉△ 岳黎明△ 罗文平△▲

尼可地尔对PCI术后再发不稳定型心绞痛患者的临床观察

陕西中医学院第二临床医学院(咸阳712000)

张 迎 张 敏△宁小康△郭颖强△武向阳△杨志偲△王坤锋△畅 辉△岳黎明△罗文平△▲

目的：探讨尼可地尔对PCI术后再发不稳定型心绞痛患者的治疗效果。方法：选择PCI术后再发不稳定型心绞痛患者120例,随机分为观察组和对照组,观察组除对照组治疗外,给予尼可地尔(欣地平)5mg,每日3次口服, 1个月后对其治疗效果进行对比。结果：观察组明显降低患者不稳定心绞痛发生次数、持续时间以及校正的QT离散度，两组比较差异具有统计学意义 (P<0.05)。结论：尼可地尔用于PCI术后再发不稳定型心绞痛的治疗安全、有效。

随着人们现代生活方式和饮食结构的改变,心血管病发病率逐年上升。虽然经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)明显提高了心血管病生存率，但PCI、CABG术后仍有相当一部分患者再发不稳定型心绞痛(UAP),特别是血管弥漫性病变无法或不宜手术再干预的患者,严重降低了此类患者的生存质量。因此,选择一种有效的药物缓解再发的心绞痛症状在临床工作中十分必要。本研究选择我院PCI后再发UAP患者120例,分为常规治疗组和加用尼可地尔组,通过观察治疗前后患者症状改善情况及校正的QT离散度(QTcd)的变化,评价尼可地尔对PCI术后再发UAP的临床效果。

资料与方法

1 一般资料 选取我院2013年8月至2014年12月门诊就诊的PCI术后再发UAP患者120例，其中男 93 例，女27 例；年龄 45～88 岁，平均63.7±2.6岁。均符合以下标准：①经PCI治疗后超过3月，主要病变血管已开通；②具有不稳定型心绞痛的症状，符合WHO关于UAP的诊断标准；③病变血管难以开通或患者不愿再行手术治疗；④发病时心电图ST-T段相应改变。排除标准：①对尼可地尔产生明显不良反应者；②肝肾功能严重不全者；③电解质紊乱者；④心血管神经症患者。根据随机数字法将患者分为尼可地尔组(观察组)和常规治疗组(对照组)各60例,两组患者一般资料无明显差异，在统计学上具有可比性(P>0.05)。

2 方 法 两组患者均给予常规抗凝、抗血小板、调脂、扩张冠脉、抑制心肌细胞重构等常规治疗；观察组除上述常规治疗外,给予尼可地尔(欣地平)5mg，每日3次口服。两组治疗时间均为1个月。

3 观察指标及疗效判定 全面记录两组治疗期间心绞痛的发作次数、持续时间、每日血压、不良反应发生情况。记录两组患者治疗前后12导联心电图，每个导联测量3个QT间期,取其均值分别得到最大QT间期(QTmax)、最小QT间期(QTmin),按公式QTd=QTmax-QTmin计算QTd，为避免QT间期受心率影响,按Bazett校正公式计算：校正的QTd(QTcd)=QTmax/RR1/2-QTmin/RR1/2, RR为心动周期。显效：治疗后UAP发作次数、持续时间减少≥80%；有效：UAP发作次数、持续时间减少50%～80%；无效：UAP发作次数减少<50%。总有效率=(显效+有效) /总例数×100%。

4 统计学方法 采用SPSS22.0软件包对本研究所得数据进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差形式表示，进行t检验；计数资料进行χ2检验,P<0.05 差异有统计学意义。

结 果

观察组总有效率为93.33%，对照组总有效率为78.33%,两组对比，差异有统计学意义P<0.05(见表1)；两组治疗均能改善PCI术后再发UAP患者的QTcd,但观察组较对照组更能改善QTcd(P<0.05)见表2。治疗期间两组均无明显的药物相关不良反应发生，观察组出现轻微头痛、面部潮红2例，未做特殊处理，对照组出现轻度头痛3例,两组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者UAP症状改善情况[例]

注：与对照组比较,*P<0.05

讨 论

Mayo Clinic的大规模回顾性研究显示PCI术后超过30%患者仍有心绞痛的症状，12%的患者发生严重心绞痛事件[1]。PCI术后再发UAP的原因主要

表2 两组患者治疗前后QTcd (ms)

注：与治疗前比较，△P<0.05；与对照组比较, *P<0.05

有[1]：①支架内血栓形成；②非罪犯血管原有病变的加重；③冠脉内心肌微血管功能障碍；④心外膜血管痉挛；⑤支架边缘血管收缩或者支架扩张后疼痛。彭世勤[2]对冠心病心绞痛的研究已显示,血栓形成及血小板聚集是导致UAP的原因,因此UAP很易发生心肌梗死,而在心肌梗死后UAP易发生再梗死及猝死。因此对于不能或者不愿再次血管血运重建的患者,选择一种药物减少患者PCI术后再发UAP显得尤为重要。基于上述研究现状，2012年，有学者提出将“冠状动脉血管阻塞论”转为“心肌细胞缺血中心论”,因此引出了对尼可地尔的关注。尼可地尔,化学名为硝酸乙氧烟酰胺,主要作用于平滑肌,是首个应用于临床的三磷酸腺苷敏感的钾离子(KATP)通道开放剂。尼可地尔以烟酰胺作为基本骨架,具有硝酸基团,故亦具有类硝酸酯作用。硝酸酯类主要作用于静脉系统,扩张静脉血管,降低心脏前负荷；而尼可地尔不仅具有硝酸酯类作用,还主要发挥了对动脉、冠状动脉的持续扩张,降低了心脏的后负荷。临床研究同时证明尼可地尔不仅能舒张正常冠脉,还能同时舒张狭窄的病变血管,增加了心肌的血流灌注。目前主要用于各种心绞痛的治疗。其主要的药理作用：①激活鸟苷酸环化酶，继而升高细胞内环磷酸鸟苷、降低细胞内钙离子浓度,直接发挥松弛血管平滑肌作用；②作为KATP通道开放剂，能够增加钾离子从细胞内的流出,导致细胞电位超极化,增大静息电位负值、缩短动作电位时程,由此减少钙离子内流,间接发挥血管平滑肌松弛、扩张血管作用。另有研究表明[3],尼可地尔可模仿心肌缺血预适应(IPC),保护心脏。雷斌等[4]研究表明，尼可地尔对氧化应激引起的内皮细胞增殖、内皮细胞形态学改变、内皮细胞凋亡、内皮细胞功能受损均有保护作用。该研究证实了用特异性KATP通道阻断剂5-HD可消除尼可地尔的上述保护机制，因此证明了KATP通道的开放是尼可地尔发挥抗氧化应激的内在机制。韩红彦等[5]研究PCI术围手术期服用尼可地尔，左室射血分数高于对照组[(67.5±6.8)%VS(64.1±8.1)%],证明了长期服用可进一步改善患者的左心功能。本研究结果显示,尼可地尔较常规治疗可明显降低PCI术后UAP发生次数和持续时间，同时降低了此类患者的QTcd。因而说明服用尼可地尔改善了患者冠脉病变程度,改善了患者的临床预后。

综上,对于血管血流重建后的患者出现的UAP，其情况复杂,目前临床诊断、治疗情况不十分完善,在目前治疗常规中加用尼可地尔安全、有效。

[1] 陈 鹏.冠脉血运重建术后再发心绞痛的中西医干预策略[J].中国中西医结合杂志,2010,30(12)：1237-1239.

[2] 彭世勤.低分子肝素治疗心肌梗死后心绞痛30例[J].陕西医学杂志,2011,40(6)：732.

[3] Hausenloy DJ.Carfiopm.ection techniques：preconditioning, postconditoning and remote conditioning (basic science)[J].Curr Pharm Des,2013,19(25)：4544-4563.

[4] 雷 斌.尼可地尔对内皮细胞氧化应激损伤的保护作用[J].中国药理学杂志,2013,29(7)：527-529.

[5] 韩红彦.尼可地尔对不稳定型心绞痛患者PCI术后的心肌保护作用[J].疑难病杂志,2015,14 (1)：16-19.

(收稿：2015-02-12)

经皮冠状动脉介入治疗 心绞痛,不稳定型 尼可地尔

R541.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.050

△陕西中医学院附属医院心内二科

▲通讯作者