垂体后叶素诱发腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者心血管反应的研究进展

王海霞 陈丽

垂体后叶素诱发腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者心血管反应的研究进展

王海霞 陈丽

近年来，为了减少腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中出血，常在宫体局部注射垂体后叶素。然而在临床工作中却发现注射垂体后叶素后会引起患者剧烈的血流动力学波动，增加心血管反应的发生率。提高对垂体后叶素诱发腹腔镜下子宫肌瘤剔除术患者心血管反应的重视，减少或避免因其导致的剧烈的血流动力学波动，有助于提高麻醉质量和围术期安全性。本文结合相关文献，就垂体后叶素诱发的心血管反应的临床表现、可能机制及近年来临床上的处理方法作一综述。

垂体后叶素；腹腔镜下子宫肌瘤剔除术；心血管反应

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，30～50岁妇女多发，育龄期妇女的发病率已上升至70%[1]。以往采用子宫切除的治疗方法，随着女性对生活质量要求的不断提高，大多数子宫肌瘤患者希望保留子宫，维持完整的生理功能。腹腔镜手术因其创伤小、疼痛轻、恢复快，较开腹手术有显著优点，越来越多的患者选择腹腔镜下子宫肌瘤剔除术[2]。但腹腔镜下剔除子宫肌瘤往往出血多，不易止血。既往术中用缩宫素止血，近年来发现用垂体后叶素止血效果更好。垂体后叶素可减少术中出血量，缩短手术时间，其作用是值得肯定的，但不容忽视其药理特性对血流动力学影响带来的潜在风险。

1 垂体后叶素诱发的心血管反应

目前研究表明，宫体局部注射垂体后叶素引起患者剧烈的血流动力学波动，甚至是致命性的并发症[3]。张琦等[4]研究表明，宫体局部注射垂体后叶素后首先表现为迅速短暂的血压下降、心率增快，随后出现长时间血压升高、心率减慢。Matthias等[5]也报道了宫体局部用药早期出现此类低血压变化。Shimanuki等[6]研究则显示，注药后即刻血压升高。赵国胜等[7]研究也表明，子宫肌层注射垂体后叶素后血压明显升高，心率反射性降低。耿桂启等[8]研究表明，子宫肌壁注射垂体后叶素在引起血流动力学变化的同时可延长患者的QT间期。Hobo等[3]报道宫体局部注射垂体后叶素后可能导致肺水肿、心动过缓甚至心脏骤停等致命性的心肺并发症。在一些心功能较差或合并有其他心脑血管疾病的患者，这种短暂而剧烈的循环波动，可能引起心脑血管意外，对患者的康复是极其不利的。

2 宫体局部注射垂体后叶素诱发心血管反应的可能机制

2.1 垂体后叶素的药理特性 垂体后叶素从动物脑垂体后叶提取，为水溶性多肽类，成分为血管加压素(vasopression，VP)和催产素(oxytocin)。垂体后叶素作用时间较短,半衰期约为

10～20min。人体应用最大剂量20U。

注射垂体后叶素后引起的血压下降、心率增快主要是催产素的作用。研究表明大剂量催产素可短时间内直接扩张骨骼肌血管及内脏血管，催产素受体广泛存在于脉管系统和血管内皮细胞,被激活后可致血管舒张，同时局部注射后子宫剧烈收缩引起腹腔迷走神经张力增强，血管扩张，两种机制均可造成用药早期血压骤降，心率反射性增快[9]。此过程血压、心率变化剧烈，但呈现一过性，持续时间短。

注射垂体后叶素后引起的血压升高主要是血管加压素的血管收缩作用，其可能机制有：（1）激活血管平滑肌上的V1受体，增加细胞内的Ca2+浓度[10]。血管加压素主要作用于血管加压素V1受体，其广泛分布于子宫平滑肌细胞膜及血管平滑肌细胞膜。宫体局部注射垂体后叶素引起子宫平滑肌强烈收缩的同时，部分垂体后叶素经微循环入血，作用于血管平滑肌细胞膜上的血管加压素V1受体，通过激活Gq/G11磷酸化酶C引发血管平滑肌胞膜钙离子内流，造成全身微血管，小动脉，小静脉收缩，血管外周阻力增加从而使血压升高，心率反射性减慢。（2）血管加压素与儿茶酚胺一样激活激活Ca2+通道[11]，使血管平滑肌细胞内的Ca2+浓度升高影响血管收缩功能，血管加压素还可减少NO及第二信使环一磷酸鸟苷（cGMP）生成，抑制血管舒张。（3）阻滞血管平滑肌细胞膜上K+通道的激活，使K+外流减少，细胞去极化，Ca2+内流增加，血管收缩[11-12]。（4）促进促肾上腺皮质激素（ACTH）释放，升高皮质醇水平[12]。糖皮质激素并不能直接引起血管收缩，但必须有少量糖皮质激素存在，儿茶酚胺的缩血管作用才能表现出来。

2.2 垂体后叶素与二氧化碳气腹的协同作用 除了上述垂体后叶素本身引起的影响以外，还可能与二氧化碳气腹协同作用，引起血流动力学波动。

在CO2气腹中，腹内压增加，气道压力升高及CO2吸收入血，从而激发神经系统、内分泌系统和心血管系统的反应。气腹后，腹内压升高，周围静脉阻力上升，腹主动脉受压，造成体循环阻力增加。同时，CO2经腹膜等脏器吸收入血中使CO2分压（PaCO2）升高；腹内压升高，膈肌上抬等机械因素直接影响肺功能，使CO2储留，PaCO2进一步上升，可导致或加重高碳酸血症。CO2对心血管系统的直接作用是抑制心肌收缩，抑制平滑肌收缩，使小动脉扩张。而PaCO2上升甚至高碳酸血症对心血管系统的间接作用是引起肾上腺素、去甲肾上腺素和垂体加压素等的分泌增加[13]，导致心肌异常的变时和变力效应，使其对心血管系统的总体作用以间接作用占主导，结果是心率加快，心输出量（CO）增加。另外，CO2还可能直接兴奋颈动脉体和主动脉体的化学感受器，使皮质下交感神经兴奋，循环中肾上腺素和去甲肾上腺素水平增高，参与调节全身血流动力学改变。

3 预防和缓解垂体后叶素诱发的心血管反应的方法

目前缓解腹腔镜子宫肌瘤剔除术中血流动力学波动是从手术刺激、应激反应及垂体后叶素自身的影响等考虑的，包括加深麻醉、血管活性药物预处理以及联合应用催产素等方法。

3.1 加深麻醉 （1）丙泊酚等静脉麻醉药 丙泊酚是一种起效迅速、作用时间短、清醒快、不良反应少的静脉麻醉药。丙泊酚对心血管系统有明显的抑制作用，可使动脉压显著下降，CO、每博指数和总外周阻力降低，而且还具有降低交感神经活性的作用，丙泊酚能有效抑制应激反应及与应激反应有关的激素水平的增加，从而保持血压及心率的平稳[14]。（2）七氟醚等吸入麻醉药七氟醚是一种新型的吸入麻醉剂，具有血气分配系数低、无刺激性、诱导过程平稳和苏醒快等优点。七氟醚对循环系统有剂量依赖性的抑制作用，血压随吸入浓度的增高而降低，左心室收缩功能降低。血压降低与心排出量减少、阻力血管扩张有关。（3）芬太尼及其衍生物研究表明阿片类药物能缓解伤害性刺激，舒芬太尼和芬太尼同是强效的阿片类镇痛药，舒芬太尼是芬太尼的N-4噻吩基衍生物，因其脂溶性更强，其与阿片受体的亲和力更强，故其作用效应也强，并且具有起效快、心血管系统功能稳定、无组胺释放等优点[15]。在气腹前适量追加芬太尼或舒芬太尼，明显加强了镇痛效果，加深了麻醉深度，维持了气腹前后血流动力学的平稳。

3.2 血管活性药物预处理 （1）研究表明子宫局部注射垂体后叶素前5min静脉注射乌拉地尔0.5mg/kg可有效预防垂体后叶素诱发腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者的心血管反应[16]。乌拉地尔为苯哌嗪取代的尿嘧啶衍生物，具有外周和中枢双重降压作用。外周主要阻断突触后α1受体，使血管扩张显著降低外周阻力。同时也有较弱的突触前α2受体阻滞作用，阻断儿茶酚胺的收缩血管作用；中枢作用主要通过激动5羟色胺1A受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节而降压。在降血压的同时，一般不会引起反射性心动过速。乌拉地尔对血压正常者没有降压作用。不会产生耐药性，不会发生反跳性高血压。（2）研究显示子宫局部注射垂体后叶素后2min静脉注射佩尔地平0.005mg/kg可有效防御垂体后叶素诱发的心血管反应[17]。佩尔地平为二氢吡啶类钙通道拮抗剂，通过抑制血管平滑肌电压依赖性钙通道，抑制钙离子内流入血管平滑肌细胞，从而扩张血管发挥降压作用。佩尔地平可增加冠状动脉血流，改善心肌氧供，对心脏影响小于其他类降压药物。佩尔地平静脉注射降压迅速，常伴反射性心率加快。

3.3 联合应用催产素 催产素能直接兴奋子宫平滑肌加强子宫的收缩力，而大剂量催产素能直接扩张血管，引起血压下降。研究发现子宫肌层注射垂体后叶素3U，催产素10U入400～500mL大瓶静脉滴注，催产素10U入莫非氏壶静脉滴注后循环波动小，出血量少，充分发挥了垂体后叶素与催产素的收缩子宫止血的作用，同时抵消了两种药物单独应用对外周血管的应用，避免了剧烈的循环波动[7]。

4 结语

垂体后叶素诱发腹腔镜下子宫肌瘤剔除术患者心血管反应的机制尚不完全清楚，目前临床上的缓解方法有镇静镇痛药物等加深麻醉和乌拉地尔、佩尔地平等不同降压药物的预处理以及联合应用催产素。在临床工作中，虽可通过加深麻醉和降压药物预处理的方法来对抗垂体后叶素引发的血压急剧升高，但在实际操作中，因难以准确把握药物的剂量与浓度造成血流动力学维持不稳定，波动较大，甚或可能因为药物过量反而出现低血压。

如何在注射垂体后叶素前预处理患者的血压，使其之后仍能维持在理想的区间波动，提供较为稳定的血流动力学，是临床麻醉工作面临的问题。未来需要大量相关临床实验研究，为垂体后叶素诱发腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者的心血管反应的机制及预处理方法提供依据。

[1] Munro KI,Critchley HO.Advances in the management of uterine fibroids[J]. F1000 medicine reports,2009,1:74.

[2] Falcone T，Bedaiwy MA.Minimally invasive management of uterinefibroids[J].CurrOpinObst et Gynecol,2002,14：401-407.

[3] Hobo R,Netsu S,KoyasuY,et al.Bradycardia and cardiac arrest caused by intramyometrial injection of vasopressin during a laparoscopically assisted myomectomy[J].ObstetGynecol,2009,113:484-486.

[4] 张琦，王华，刘静．缩宫素和垂体后叶素在子宫肌瘤剔除术中对循环功能的影响[J]．海峡药学，2011，23（2）：134-135．

[5] Matthias L，Riess Jason G，Ulrichs Paul S．Severe vasospasm mimics hypotension after high-dose intrauterine vasopressin[J]．AnesthAnalg，2011，113（5）：1103-1105.

[6] Shimanuki H，Takeuchi H，Kitade M，et al.The effect of Vasopressin on local and general of circulation during laparoscopic surgery[J].Minim Invasive Gynecol，2006，13（3）：190-194.

[7] 赵国胜，赵恩慈.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中联合应用垂体后叶素与催产素对循环系统的影响[J].临床麻醉学杂志，2012，28（5）：485-487.

[8] 耿桂启，黄绍强．垂体后叶索对妇科手术患者QT间期的影响[J]．复旦学报（医学版），2010，37（2）：229-231．

[9] Agostini A，Ronda I，Franchi F，et al.Oxymcin during myomectomy：a randomized study[J].Eur J ObstetGynecolReprodBiol，2005，118（2）：235-238.

[10] Kampmeier TG,Rehberg S,Westphal M，et al.Vasopressin in sepsis and septic shock[J].Minerva Anestesiol，2010，76(10)：844-850.

[11] 彭培培，孙杰，陈宇，等.垂体后叶素用于顽固性低血压合并肺动脉高压一例[J].临床麻醉学杂志,2011，27（11）：1144.

[12] 张冬生，张转，史宏伟，等.垂体后叶素对心肺转流后严重低血压患者血流动力学的影响[J].临床麻醉学杂志，2011，27(5)：458-459.

[13] 朱紫琼.妇科腔镜手术CO2气腹和头低脚高的特殊体位对患者循环的影响[J].中国当代医药，2012，19(32)：17-18.

[14] Ledow ski T，Bein B，H anss R，et al.Neuroendocrine stressresponse and heart rate variability：a comparison of totalintravenousversus balanced anesthesia[J].AnesthAnalg，2005，101：1700-1705.

[15] Thomson IR,HendersonBT,SinghK,et al.Concentration-response relation for fentanyl and sufentanil in patient undergoing coronary artery bypass grafting[J].Anesthesiology,1998,89:852.

[16] 宋铁鹰，马朋，高国，等.不同剂量乌拉地尔预防垂体后叶素诱发腹腔镜子宫肌瘤剥除术患者心血管反应的效果[J].中华麻醉学杂志，2011，31（7）：792-794.

[17] 郭晓光，韩传宝，钱燕宁．佩尔地平对垂体后叶素诱发腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者心血管反应的效果[J]．临床麻醉学杂志，2013，29（5）：432-434.

In recent years, in order to reduce intraoperative bleeding during laparoscopicmyomectomy, pituitrinusuallywas injected into the site of hysteromyoma. However, in clinical work, we found that hemodynamic fluctuations were caused after the injection of pituitrin and the incidence of cardiovascular responses were also increased.To highlight the importance of pituitrin-induced cardiovascular responses in patients undergoing laparoscopic myomectomy, decrease or avoid the hemodynamic fluctuations induced by it，which is helpful of improvingthe quality of anesthesia and perioperative safety.In this review，we describe the clinical feature, possible mechanism and recent treatment of pituitrin-induced cardiovascular responses referring some related literature.

Pitutrin；Laparoscopic myomectomy；Cardiovascular response

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.5.005

山西 030001 山西医科大学 （王海霞） 山西医科大学附属第二医院麻醉科 （陈丽）

陈丽 E-mail：chenli7623@163.com