剖宫产瘢痕处早期妊娠临床特点及处理观察

刘俊弘

剖宫产瘢痕处早期妊娠临床特点及处理观察

刘俊弘

目的 探讨剖宫产瘢痕部位早期妊娠的临床特点及其临床处理方法。方法 回顾分析13例剖宫产瘢痕部位妊娠患者的临床资料，总结其临床特点以及临床处理情况。结果 本组13例患者中，有7例单纯应用甲氨蝶呤联合米非司酮保守治疗，2例在药物治疗的基础上结合清宫术治疗，2例行子宫病灶清除修补术，1例行子宫动脉栓塞术治疗，1例行子宫切除术，均获得治愈。术后仅1例药物治疗者发生轻度肝功能损害，均未见其他严重并发症。结论 剖宫产瘢痕部位妊娠具有特征临床表现，早期诊断并及时应用局部用药和清宫术等治疗，可改善临床预后。

瘢痕妊娠；剖宫产术；治疗

剖宫产后瘢痕部位妊娠主要是指在剖宫产术后，受精卵在剖宫产术切口瘢痕部位着床，是一种较为罕见的异位妊娠[1]。近年来，随着剖宫产术增加，瘢痕妊娠病例有增加的趋势。剖宫产后瘢痕妊娠早期容易误诊，往往导致严重不良结局，威胁患者的生命健康[2]。本研究回顾分析了13例剖宫产后瘢痕部位早期妊娠患者的临床资料，旨在提高临床对本病的认识和诊疗水平，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年1月～2013年12月沈阳市于洪区人民医院收治的剖宫产瘢痕部位妊娠患者13例，年龄24～38岁，平均（32.7±1.3）岁；剖宫产次1～3次，平均（1.6±0.3）次；末次剖宫产距本次妊娠时间为1.5～10年，平均（4.2±1.4）年；前次剖宫产指征：3例妊娠高血压，2例胎头不正，3例巨大儿，3例骨盆狭窄，2例社会因素剖宫产。

1.2 临床特征 患者均具有停经史，停经时间在6～9周，平均（7.8±1.1）周。均合并少量阴道淋漓流血，均无腹痛症状。患者的腹软，无反跳痛以及压痛症状。经内诊检查显示子宫颈部大小正常，质地稍软，无宫颈外口扩张表现，宫体略向后倾，且宫颈峡部明显增大，宫颈前壁质软、明显凸出，但无触痛感。经尿人绒毛膜促性先激素检查均呈阳性，血清人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）检查在0.6万～3.0万mIU/mL。经超声检查显示，有9例包块内存在中低混合型回声，且周边存在彩色血流信号，4例包块内存在孕囊，但无胎心搏动以及胚芽。分布在子宫颈峡部的包块直接与子宫腔相通，且峡部前壁明显向膀胱侧隆起凸出，子宫浆膜与包块间的肌层表现为部分缺如，而其余部位为均匀回声。

1.3 临床处理 根据患者的临床表现及检查情况，结合诊断性刮宫术，予以保守或者手术疗法。甲氨蝶呤肌内注射，20mg/次，1次/d，连续用药5d；米非司酮口服，25mg/次，1次/12h，连续用药5d，同时动态监测患者的血HCG水平以及B超监护，待血HCG恢复至正常水平，并且孕囊周围血供明显稀释以后，在超声监护下行清宫术。对于孕囊比较深，并且血HCG水平较高者，实施子宫动脉栓塞术治疗。对于合并出血并且出血量较多者，先予以药物止血、纱布填塞或者予以子宫病灶手术清除修补术后，最大限度地保留子宫，对于剖宫产后瘢痕部位中晚期妊娠者，实施子宫切除术治疗。

2 结果

7例单纯应用甲氨蝶呤联合米非司酮保守治疗，有1例患者发生轻度肝功能损伤，经停药以后缓解，另外有2例在药物治疗的基础上结合清宫术治疗，2例行子宫病灶清除修补术，1例行子宫动脉栓塞术治疗，1例行子宫切除术，均获得治愈，未见其他严重并发症。

3 讨论

3.1 剖宫产瘢痕处妊娠的病因分析 关于剖宫产后瘢痕部位妊娠的发病原因，目前尚不完全明确，主要认为子宫切口愈合不良有密切关系。因子宫内膜损伤而无法充分蜕膜化，绒毛细胞侵入肌层，引起受精卵在瘢痕处着床[1]。此外，剖宫产术后在子宫内膜面缺损的情况下，发生内分泌异常或者组织胺异常等也可诱发瘢痕处妊娠[3-4]。

3.2 剖宫产后瘢痕处妊娠的临床特点 剖宫产后瘢痕处妊娠具有以下临床特征：（1）具有子宫下段剖宫产史，存在停经史，伴或不伴少量无痛性阴道淋漓流血；（2）经盆腔检查显示腹软、无反跳痛以及压痛，经内诊显示子宫颈正常，但子宫峡部明显增大，子宫颈前壁明显突出、质地较软，但无触痛感；（3）尿HCG检查呈阳性，且血HCG水平明显增加；经宫腔镜检查无腔内妊娠囊，子宫内口的正常形态消失，存在占位性包块；（4）经超声检查可见宫腔内或者子宫颈管内均无妊娠，在子宫前壁下部存在不均匀回声包块，且明显膨出，包块向子宫腔内凸出；肌层内妊娠多存在胎盘植入表现，经彩色多普勒检查可见丰富的血流信号；（5）经病理组织学检查可观察到子宫肌层内存在绒毛组织[5]。

3.3 剖宫产瘢痕处妊娠的处理 目前，临床对于剖宫产后瘢痕处妊娠的处理原则为保留子宫、减少出血、杀胚，主要可分为保守治疗与手术治疗两类[6-7]。对于早期诊断且包块体积在2cm3以下的患者，应用甲氨蝶呤肌内注射联合米非司酮口服治疗可获得一定疗效，且能够在基层医院开展，配合超声监护行清宫术操作简便、安全有效。但对于出血量较大者，选择行子宫动脉栓塞术联合B超监护下刮宫术为宜[8]。本组有2例行该术式，获得痊愈，随访未见明显并发症。如出血量在2000mL以上，则应考虑休克或者弥散性血管内凝血（DIC）等，应充分结合病情实施子宫修补术或者子宫切除术治疗，本组有1例实施子宫修补术，获得痊愈。

综上所述，剖宫产瘢痕处早期妊娠较为罕见，早期准确诊断并及时实施保守或者手术治疗，多可获得良好预后。

[1] 王世阆.剖宫产瘢痕部位妊娠[J].实用妇产科杂志，2009，25(4):195-196.

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[3] 张宁宁，杨清.早孕期剖宫产瘢痕妊娠的临床及病理特点分析[J].中国医科大学学报，2011，40(5):458-461.

[4] 梁宝权，郑艾，李春梅，等.203例剖宫产瘢痕妊娠的临床分析[J].实用妇产科杂志，2011，27(5):391-393.

[5] 李秀平.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠50例临床分析[J].现代医学，2013，41(12):920-921.

[6] 凌丹.剖宫产瘢痕妊娠17例的诊治分析[J].中国临床新医学，2014，7(2):128-129.

[7] 徐振玲.剖宫产切口瘢痕妊娠的诊断及治疗进展[J].医学理论与实践，2013，26(22):2972.

[8] 李洪波.瘢痕妊娠31例临床分析[J].当代医学，2013，19(28):49.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.5.038

辽宁 110141 沈阳市于洪区人民医院 （刘俊弘）