临床药师干预前后Ⅰ类切口手术抗菌药物应用分析

王惠霞 毛国富 丰奕恒

卫生部2004年发布《抗菌药物临床应用指导原则》，为各级医疗机构合理使用抗菌药物提供了理论依据。而对于医院在外科围术期预防性应用抗菌药物方面存在的许多问题，卫生部于2009年3月发布的《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）[1]和2011年4月发布的《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发[2011]56号）[2]，反复强调围术期应合理使用抗菌药物。为规范抗菌药物临床合理应用，本院从2013年开始以普外科Ⅰ类切口手术为管理切入点进行整改，严格控制预防性应用抗菌药物的比例和合理性。本文拟选取药师干预前后两组Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物病历，评价其用药合理性，以考查本院临床药师干预的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取临床药师干预前后两组Ⅰ类切口手术患者出院病历，以2013年1-6月的病历资料为干预前组，2014年1-6月的病历资料设为干预后组。对两组病例进行筛查，入组病例均为Ⅰ类切口手术患者，术前患者体温、血象正常，无其他并发感染。筛查后干预前组取得有效病例1581例；干预后组取得有效病例2508例，然后对各病例中抗菌药物的预防性应用情况进行调查、分析与评价。

1.2 方法 对调查的两组病例分别填写调查表格，资料来源为住院病历和术后随访，统计两组病例手术名称、用药指征、药物选择、给药时机、用法用量、疗程等情况。

1.3 合理性评价标准 参照有关指南和规定[3-5]，并结合本院实际，制订具体评价指标与合理性评价标准，判断预防性应用抗菌药物合理与否，见表1。

表1 Ⅰ类切口围手术期预防性抗菌药物合理应用评价标准

1.4 干预措施 （1）由医务科、药剂科、感染科、呼吸科等相关科室负责人、临床专家组成医院抗菌药物合理应用管理小组，根据卫生部相关法规及国内外有关标准制定Ⅰ类切口手术围术期预防用抗菌药物的相关规定，并监督其执行情况；（2）抗菌药物合理应用管理小组每月抽取出院Ⅰ类切口手术患者病历进行点评和分析，对不合理用药情况进行经济处罚并与相应科室考核挂钩；（3）临床药师积极参与临床查房治疗，为临床医师Ⅰ类切口手术围手术期预防应用抗菌药物选择和应用提供参考意见[6]；（4）实行抗菌药物三级管理制度；（5）在临床药讯上开设抗菌药物合理使用专栏，通报不合理用药情况[7]，安排抗菌药物专家做讲座，让医生更熟悉药品应用；（6）临床药师参与卫生部抗菌药物临床应用监测网的数据上报工作，并找出本院在抗菌药物应用中的问题及时进行整改[8]。

1.5 统计学处理 所有数据均使用PEMS 3.1软件进行统计学分析。计数资料以率表示，采用 字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 两组患者术前情况、平均年龄、体重、男女比例、手术类型等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 抗菌药物使用率和合理情况比较 干预前组1581例患者预防性应用抗菌药物488例，抗菌药物使用率为30.9%，抗菌药物合理比例为21.5%；干预后组2508例患者预防性应用抗菌药物者739例，抗菌药物使用率为29.5%，抗菌药物合理比例为97.3%。两组比较，干预后组抗菌药物使用率较干预前组有所下降，干预后组抗菌药物使用合理率显著提高（P<0.05）[9]。

2.3 干预前后抗菌药物频次使用率 干预前组预防性应用抗菌药物共涉及5大类9个品种；干预后组预防性应用抗菌药物共涉及3大类4个品种，见表2。

表2 干预前后两组患者抗菌药物使用种类及使用频次

2.4 干预前后抗菌药物使用不合理情况 根据表1评价标准，干预后组较干预前组各项指标均有明显好转（P<0.05），见表3。

3 讨论

3.1 严格预防用药指征 Ⅰ类切口手术一般不预防性使用抗菌药物，仅在手术范围大、时间长、污染机会增加、手术涉及重要脏器、异物植入手术、免疫缺陷者等高危因素时考虑预防用药；且Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。干预前组Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物的使用率超过30%，无指征用药高达21.31%。经过干预后，干预后组Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物的使用率小于30%，无指征用药仅为0.54%，较前有明显改善[10]。

表3 干预前后两组抗菌药物应用不合理情况比较

3.2 合理选择 Ⅰ类切口手术预防用药选择要综合手术切口的病原菌和药物的抗菌谱。Ⅰ类切口手术感染的病原菌多为金葡菌等革兰氏阳性球菌，故药物的选择应以第一代头孢菌素为主，对头孢类过敏的患者，可选用克林霉素。干预前组抗菌药物选择的不合理比例为5.12%，品种除了第一代头孢菌素外，还有青霉素类、第二代头孢菌素、第三代头孢菌素，头霉素类，甚至还有氟喹诺酮类。经过一年的干预，干预后组药物品种选择的不合理比例为0.14%，围手术期预防用药选择的不合理性明显下降[11]。

3.3 给药时机 抗菌药物最佳给药时机是术前0.5~2 h内或麻醉开始时给药，确保发生细菌污染之前血清和组织中抗菌药物浓度达到有效杀菌浓度[12]。干预前组共有50例（占10.25%）给药时机不合理，其中7例是术前未用药，手术结束后才用，另外43例均为术前1 d预防用药；干预后组5例（占0.68%）给药时机不合理，有明显下降。

3.4 疗程 Ⅰ类切口手术总预防用药时间一般不超过24 h，个别情况可延长至48 h。干预前组疗程超过24 h的有142例，超过48 h的有39例；干预后组疗程超过24 h的仅有10例，且均不超过48 h。

3.5 用法用量 参照《中华人民共和国药典·临床用药须知》2010年版和药品说明书，部分病例给药剂量和频次不合理，主要表现为给药剂量过大，给药频次不当。干预前组给药剂量不正确的有23例，如头孢西丁单次使用剂量为4 g，每日1次，正确单次用量应是1~2 g，每日2次；美洛西林单次使用剂量为6 g，每日1次，正确单次用量为3 g，每日2次。干预后组用法用量全部正确，不合理用法用量的病例明显减少。

通过对2013年1-6月和2014年1-6月本院Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物使用情况进行调查与分析，干预前Ⅰ类切口手术预防用药存在无指征用药、选药不合理、疗程长、用法用量不合理等情况，分析上述不合理用药的原因，主要是临床医师对Ⅰ类切口手术预防用药的有关规定不了解、对抗菌药物的合理使用不了解[13]。有的医师害怕出现术后感染进而出现医患纠纷，而采取广泛滥用药的情况，但事实证明，通过合理消毒技术和严格无菌操作，术后感染的情况并未发生。Ⅰ类切口手术预防用药逐步符合规范要求，抗菌药物应用的合理性明显提高，证实了临床药师干预措施是有效的[14]，因此要继续加强临床药师对围术期应用抗菌药物的干预和监测，不断提高抗菌药物临床应用水平。

[1]卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].卫办医政发[2009]38号，2009-03-23.

[2]卫生部办公厅.关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[S].卫办医政发[2011]56号，2011-04-18.

[3]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号，2004-10-09.

[4]卫生部.卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[S].卫办医政发[2012]32号，2012-03-05.

[5]卫生部.抗菌药物临床应用管理办法[S].卫生部令84号，2012-04-24.

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