腔内泌尿外科技术治疗结石性脓肾的效果分析

陈智慧 金尚丽 周建新

腔内泌尿外科技术自20世纪70年代末80年代初建立以来，经过了十几年的发展，由于临床经验的不断积累和丰富，以及医疗器械的不断进步，腔内泌尿外科技术无论是在理论研究上还是在临床应用上都打下了坚实的基础，建立了巩固的地位[1]。对结石性脓肾早期的治疗和诊断对败血症的发生和防止肾功能永久性的丧失非常重要[2]。肾切除术一直作为结石性脓肾的治疗方法，但这种方法较大地破坏了患者体内的生理环境，手术之后恢复期很长，并且会产生很多并发症或者不良反应[3-4]。人们对泌尿外科技术的合理性存在质疑。本院泌尿外科2011年2月-2013年3月共收治了90例结石性脓肾患者，其中有45例患者采用腔内泌尿外科技术进行治疗，45例患者采用肾切除术进行治疗，现将两组治疗的效果进行分析比较。并对其报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将本院2011年2月-2013年3月收治的90例结石性脓肾患者分为对照组和治疗组各45例。其中对照组男21例，女24例，年龄23~68岁，平均（41.3±4.2）岁，病史20 d~1年零7个月，平均8个月。治疗组中男23例，女22例，年龄22~69岁，平均（47.1±3.6）岁，病史10 d~2年零1个月，平均8个月。两组患者的年龄、性别、病情和病程方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。

在这90例患者中，均有尿石症史，28例患有糖尿病，31例患有贫血症，全部患者均有腰部疼痛，肾绞痛有18例，肾功能不全11例。体检：所有患者有不同程度的压痛或肾区叩击痛。实验室检查：血细胞升高78例，且大多数患者有不同程度上的贫血。排泄性尿路造影和B超均显示肾结石47例，输尿管下段结石24例、中段结石7例、上段结石12例。B超显示患者肾部有积液，肾皮质薄，其中有15例并发肾周脓肿，5例需要通过B超来进行细针穿刺以明确诊断。经过肾图检查的患者有60例，全部为梗阻型肾图，肾功能轻度受损12例，剩余48例为中重度受损。

1.2 治疗方法 治疗组采用腔内泌尿外科技术，（1）其中22例患者行微创经皮肾镜取石手术：在患者的腰部开0.5 cm左右的切口，建立一条取石通道，将肾镜置入其中，通过钬激光碎石机或者是超声气压弹道碎石机把肾内的结石，特别是输尿管上段结石、铸型结石击碎以后再将结石取出；（2）23例行经尿道输尿管镜取石手术：输尿管镜由尿道经过膀胱进入到输尿管内，再利用取石钳或者是套石网篮把结石取出，或者在输尿管镜下，利用超声弹道碎石机、激光碎石机、气压弹道碎石机等，在输尿管镜的引导下精确的碎石，结石被击碎后再将其取出。对照组患者采用肾切除手术。

1.3 疗效判定 痊愈：术后体内结石取尽，无不良反应，无并发症，恢复很快；好转：体内的结石取尽，手术后有发热症状或有并发症发生；无效：手术后对患者进行3~9个月的随访，结石没有取尽或者有脓肾的复发，或者出现了肾周围器官损坏的现象。总有效率=（痊愈例数+好转例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理 利用SPSS 10.0统计分析软件对数据进行处理。计数资料以率表示，组间比较采用 字2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

治疗组患者手术均成功，并且及时地解除了上尿路梗阻，手术后患者生命体征比较平稳，复查计算机X线断层扫描、B超均提示肾周积液改善，肾积水明显减轻。11例肾功能不全的患者经手术后4~13 d肾功能均恢复了正常，对患者随访3~9个月，均未出现患肾切除，且治疗组无严重出血、术后感染性休克、输尿管穿孔等并发症发生。两组患者的疗效及并发症情况比较，差异均有统计学意义（P<0.05），详见表1、表2。

表1 两组疗效比较

表2 两组并发症比较

3 讨论

一直到20世纪80年代早期，肾切除术仍然是结石性脓肾主要的治疗方法，在患者接受手术治疗到患者病情基本康复期间，患者产生的并发症多，其中包括感染性休克、损伤邻近的器官、出血等，致死率高。但随着抗生素不断的更新，尤其是随着经皮肾穿刺造瘘引流术的应用，才使得结石性脓肾手术后产生的并发症显著减少，且明显降低了致死率，换肾切除率大大地降低。经皮肾造瘘引流术具有极大的作用：（1）可以对肾脏集合系统的脓液进行引流；（2）可以通过肾造瘘管造影来明确梗阻的部位和原因；（3）可以利用肾造瘘管的通道来注入抗生素以达到加强局部抗炎治疗的目的；（4）可以进行经皮肾镜取石术或者溶石；（5）根据24 h的患肾造瘘管引流尿量来判断换肾功能的转移和发展[5-6]。

腔内泌尿外科技术治疗结石性脓肾是在经皮肾穿刺造瘘引流的技术基础上进行经皮肾镜取石手术或经尿道输尿管镜取石术[7]。同开放的手术相比较，腔内泌尿外科技术有以下优点：（1）微创经皮肾镜取石术对肾单位的损伤很小，可以重复进行，平均手术时间为30 min，术后的3~5 d患者便可以下床活动。此种方法是腔内泌尿外科手术中一项重要的组成部分，在治疗上尿路结石上，同体外冲击波碎石术以及输尿管镜术一起成为了现代主要的治疗手段，彻底改变了传统的开放手术的外科治疗方法[8]。近几年来，微创经皮肾镜取石术的治疗范围以及操作方法有非常大的发展。对以前有肾手术史的患者和患有复杂性肾结石的患者有很大优势。（2）避免游离炎症粘连肾脏时，对机体造成创伤以及炎症扩散，极大地提高了手术的安全性，并明显减少了并发症的产生，显著提高了保肾的成功率[9]。（3）和传统的经皮肾镜取石术相比较，微创经皮肾镜取石术可以减小对肾脏造成的伤害，降低术中严重出血并发症的出现，非常适合结石性脓肾患者。（4）通过观察肾造瘘管引流量，来判断解除梗阻后换肾功能的转移和发展。肾造瘘术后3~7 d，如果肾造瘘管在24 h的平均引流量大于100 mL，则患肾功能将会出现好转，否则患肾功能将会出现萎缩[10]。（5）可以作充分的肾脏引流。腔内泌尿外科技术除了在取石术之前用肾造瘘管引流以外，取石之后还有双J管以及患肾造瘘管双重引流，这对肾内炎症的消散很有好处。（6）保留肾脏率提高[11-12]。

结石性脓肾占梗阻性脓肾的61%，是由于上尿路结石梗阻继发肾脏感染所致。尤其是并发贫血的上尿路结石患者或糖尿病的老年人容易患结石性脓肾。结石性脓肾表现复杂，典型者出现小便中有大量的脓细胞或白细胞，且发热，并有侧腰部疼痛，不典型的可能无任何体征或症状，而在手术中会发现[13]。计算机X层线段扫描或B超的诊断率都不高，但在必要时可以在B超引导下经皮肾细针穿刺来抽出脓液而确诊。治疗结石性脓肾患者采用的传统方法是肾切除手术，但是肾切除手术对患者的伤害大，并且患者在手术之后易产生各种各样的并发症，严重的甚至导致患者死亡，极大地影响了患者的健康生活[14]。近几年，随着泌尿外科技术不断发展，利用腔内泌尿外科技术治疗结石性脓肾的手术越来越多，这些技术的使用不仅可以使患者早日康复，减少并发症，而且还可以彻底地清除患者体内的结石[15]。根据上述的研究结果可得出，虽然对照组和治疗组的总有效率差异无统计学意义，但是从并发症发生率的角度进行比较，腔内外科技术治疗结石性脓肾患者优于肾切除术，因此可以在临床医学上进行推广使用。

综上所述，采用腔内泌尿外科技术治疗结石性脓肾不仅取石率高，且术后患者出现并发症的几率很小，既有效又安全，因此值得在临床医学上进行推广。

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