疲劳骨折伴软组织坏死误诊为尤文肉瘤1例

崔运利，田冠玉，任徳新，刘振东，闵月

疲劳骨折伴软组织坏死误诊为尤文肉瘤1例

崔运利，田冠玉，任徳新，刘振东，闵月

骨折，应力性；软组织坏死；肉瘤，Ewing

1 病例资料

患者，男，18岁，当年入伍新兵，主诉“左小腿疼痛、肿胀一个半月”入院。患者自述一个半月前长跑训练后出现左小腿疼痛，休息后明显缓解，活动后加重，无夜间痛，未进行任何治疗，左小腿逐渐出现红肿，疼痛逐渐加重，患者病程内体重下降3kg。外院拍摄X线片提示左胫骨上段横行骨折，可见棉絮状增生和虫蚀状骨质破坏，考虑诊断为左胫骨尤文肉瘤。入院后CT检查示：左胫骨上端干骺端可见横行骨折线，内后侧骨皮质局部缺损，病灶邻近区域可见薄层平行性骨膜反应，骨膜反应与骨干分界清楚，邻近软组织肿胀。MRI检查示：左胫骨上段占位性改变，表现为横行长T1长T2信号改变；病灶周围骨髓内水肿，呈片状高信号改变；病灶周围软组织水肿明显，呈大片T2高信号影(图1)。骨科检查：左下肢跛行，左大腿肌肉略萎缩，左小腿红肿明显，未见明显包块，局部皮肤无破溃，胫骨上段压痛及纵向叩击痛(+)，膝关节及踝关节活动度大致正常，足背动脉可触及，腹股沟淋巴结无明显肿大。

初步诊断：1、疲劳骨折？2、尤文氏肉瘤？入院后经抗生素治疗红肿消退，行左胫骨病灶取活检术。手术切开显露胫骨病灶后，可见胫骨皮质约3.0cm×0.5cm横行溶骨性破坏，骨皮质缺损形成残腔，腔内充满液化坏死组织，周围软组织充血。术中冰冻病理检查回报：考虑为左胫骨恶性肿瘤(尤文瘤或浆细胞性骨髓瘤)。简单清理病灶，缝合伤口。术后石蜡切片结果提示胫骨软组织慢性炎症，伴大量浆细胞浸润及巨细胞反应。术后行石膏外固定、创面定期换药、抗炎消肿等对症治疗，创面愈合、局部疼痛症状消失后出院。

图1 患者术前影像学检查结果Fig. 1 Imaging findings of the patient before surgeryA. X-ray images (anteroposterior and lateral film); B. MRI images; C. CT images

2 讨 论

疲劳骨折与骨肿瘤常不易鉴别。本例患者18岁，影像学检查显示骨质有虫蚀状、片状破坏[1]，易误导临床医生考虑为尤文肉瘤，加上术中冰冻切片提示为左胫骨恶性肿瘤(尤文瘤或浆细胞性骨髓瘤)，如果按恶性肿瘤进行手术，将产生严重后果。分析本病例具有如下特点：①临床表现。本例患者一个半月前有长期跑步训练史，长期的反复应力作用易导致疲劳骨折；训练时出现疼痛，休息后好转，无夜间静息痛；病程内体重下降3kg。下肢皮肤红肿经抗生素治疗后迅速消失。尤文肉瘤可有类炎症样表现，但应伴有静息疼痛。故本例临床表现上倾向于疲劳骨折伴软组织炎症。②影像学检查。X线片示胫骨皮质虫蚀状破坏，有骨膜三角形成，骨折线平面上有骨吸收破坏，这在疲劳骨折影像中较为少见，但穿凿样破坏区恰好与骨折相重叠，周围有明确修复性骨痂，尤其是外侧骨痂为典型修复性骨痂(图1A)。MRI脱脂肪像显示胫骨病变范围广泛，整个胫骨近端髓腔都有异常高信号，是水肿还是占位不易鉴别(图1B)。CT检查示左胫骨上端干骺端可见横行骨折线，内后侧骨皮质局部缺损，病灶邻近区域可见薄层平行性骨膜反应，骨膜反应与骨干分界清楚，胫骨近端骨小梁结构几乎正常，邻近软组织肿胀(图1C)，骨痂结构正常，为非肿瘤性表现。③病理学检查。术中冰冻切片结果提示为左胫骨恶性肿瘤(尤文瘤或浆细胞性骨髓瘤)，但术后石蜡切片结果显示胫骨软组织慢性炎症，伴大量浆细胞浸润及巨细胞反应。

本病例提示如果术中病理检查结果与术前诊断分析不符，尤其面对可能需要截肢的患者，临床上需慎重，应严格按骨肿瘤诊断中临床、病理、X线三结合的原则，不能过于相信术中病理报告[2]。另外，影像学检查结果对判断骨破坏是否需要行病理检查具有重要作用[3]，其中CT在鉴别胫骨、股骨疲劳骨折与恶性肿瘤中的准确性优于MRI、骨扫描及病理检查[4-5]。此类患者术前CT检查可以提供更多的鉴别诊断信息，利于临床医生做出准确的诊断。

[1]Levine SM, Lambiase RE, Petchprapa CN. Cortical lesions of the tibia: characteristic appearances at conventional radiography[J]. Radiographics, 2003, 23(1): 157-177.

[2]Lin YL, Wang LZ. Accuracy comparison in pathological diagnosis between frozen sections and paraffin sections of 1875 cases[J]. J Lanzhou Univ (Med Sci) , 2009, 35(1): 95-97. [林艳丽, 王丽曾. 1875例手术中冰冻切片与手术后石蜡切片诊断的比较[J]. 兰州大学学报(医学版), 2009, 35(1): 95-97.

[3]Zhou YJ, Deng ZY, Sun H,et al. Patients w ith lung cancer 99mTc-MDP bone scan time of review. [J]. Chin J Pract Intern Med, 2011, 31(3): 216-217. [周友俊, 邓智勇, 孙华, 等. 肺癌骨转移～(99m)Tc-MDP骨扫描最佳复查时间的研究[J]. 中国实用内科杂志, 2011, 31(3): 216-217.]

[4]Lodwick GS, Wilson AJ, Farrell C,et al. Determining growth rates of focal lesions of bone from radiographs[J]. Radiology, 1980, 134(3): 77-83.

[5]Fottner A, Baur-Melnyk A, Birkenmaier C,et al. Stress fractures presenting as tumours: a retrospective analysis of 22 cases[J]. Int Orthop, 2009, 33(2): 489-492.

R683.423

A

0577-7402(2015)10-0855-02

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.10.18

2014-10-15；

2015-08-26)

(责任编辑：胡全兵)

118000 辽宁丹东 解放军230医院骨科(崔运利、田冠玉、任徳新、刘振东、闵月)