上海市20家社区卫生服务中心安宁舒缓疗护服务现况调查

宋红伟，胡 敏，黑子明，王迪佳，雷 锐，施永兴

安宁舒缓疗护 (临终关怀)服务具有良好的公益性、社会性及福利性，以社会效益为首位，体现了政府的责任性和主体性，是我国医疗机构不可缺少的综合性服务［1］。2012年安宁舒缓疗护服务被列为上海市政府年度实事工程之一，为进一步适应新形势下社区居民对安宁舒缓疗护服务的需求，上海市卫生局在全市17个区县选取了20家社区卫生服务中心为试点单位，为晚期肿瘤患者提供机构和居家相结合的疗护服务。为客观、准确地反映上海市安宁舒缓疗护服务现况，本课题组于2013-09-11对全市的20家安宁舒缓疗护服务试点单位进行了一日住院调查，旨在了解试点单位的安宁舒缓疗护服务现状，发现问题，寻求解决途径，为卫生行政部门制定相关政策提供参考，推动上海市安宁舒缓疗护工作的可持续发展。

1 对象与方法

1.1 调查对象 以上海市20家 (18家市级、2家区级)开展安宁舒缓疗护服务的社区卫生服务中心为调查对象。

1.2 调查方法 于2013-09-11，采用自行设计的《上海市社区舒缓疗护 (临终关怀)服务开展情况调查问卷》对20家社区卫生服务中心进行调查。问卷参照《2012年上海市政府实事舒缓疗护项目督查评估汇总表》设计而成，主要内容包括:当日住院患者例数、床位使用情况及患者的一般情况(性别、年龄、来源、住院天数、疾病种类、入院动机、入院方式、生活自理情况、对安宁舒缓疗护服务的了解途径及日均医疗费用)等。以社区卫生服务中心为单位发放问卷，由各中心舒缓疗护病房负责人填写。共发放问卷20份，回收有效问卷20份，问卷有效回收率为100.0%。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.0建立数据库，双人录入、核对，以确保数据录入准确性。

2 结果

2.1 调查当日住院患者的一般情况 调查当日，20家社区卫生服务中心舒缓疗护病房共有住院患者161例，平均住院患者数为8.05例。161例患者中，男69例，占42.9%;女92例，占57.1%。癌症患者占89.4%(144/161)，年龄＞60岁的患者占91.9%(148/161)，本街道和本区县的患者占86.3%(139/161)。患者的其他一般情况见表1。

2.2 舒缓疗护病房床位使用情况 该20家社区卫生服务中心舒缓疗护病房共有床位247张，调查当日的病床平均使用率为65.2%(161/247)。各社区卫生服务中心舒缓疗护病房的床位使用情况见表2。

2.3 患者自理情况、入院动机及对安宁舒缓疗护服务的了解途径 入住舒缓疗护病房的患者中，生活不能自理的占89.4%(144/161)，以减轻痛苦为住院动机的占 75.2%(121/161)。患者对安宁舒缓疗护服务的了解途径为媒体/网络、熟人及其他医疗机构转入的比例分别为 42.2%(68/161)、31.1%(50/161)及 26.7%(43/161)。具体情况见表3。

2.4 患者日均医疗费用情况 161例患者的日均医疗费用为140.23元/人，具体各项费用所占比例见表4。

3 讨论

3.1 发展现状 2012年开展安宁舒缓疗护服务实事项目以前，上海市仅有闸北区临汾路街道社区生服务中心开展临终关怀服务，床位需要预约，患者一床难求。现在上海市各区县均设有至少1所提供安宁舒缓疗护服务的社区卫生服务机构，从量上来讲，这是一个飞跃性的发展。目前，上海市社区卫生服务机构开展服务的模式包括机构住院和居家服务两种［2］，服务特点为能够充分利用医疗资源，让二、三级医院不愿收治的晚期重症患者有地可去、有人可管，在一定程度上解决了患者就医难的问题。此外，这种服务模式也让居民就诊更便捷。如晚期肿瘤患者，在病情较严重、存在明显症状、病情反复变化时，可选择就近住院治疗;在病情较稳定时，可选择安宁舒缓疗护上门服务，满足了居民的卫生服务需求。本研究中，舒缓疗护病房的住院患者有86.3%来自本街道或本区县。

表2 舒缓疗护病房床位使用情况Table 2 Occupation status of the sickbeds in the wards of quiet soothing care

表1 调查当日住院患者的一般情况 (例)Table 1 General information of inpatients on the day of investigation

表3 患者自理情况、入院动机及对安宁舒缓疗护服务的了解途径 (例)Table 3 Self-carte ability，admission motives and the approaches of knowing quite soothing care service

表4 患者日均医疗费用情况Table 4 Average medical expenses of per patient on the day of investigation

3.2 影响因素 安宁舒缓疗护服务的推进和发展，在很大程度上取决于以下3个方面:(1)恶性肿瘤发病率和死亡率日渐升高，晚期恶性肿瘤患者的服务需求较大。全国肿瘤登记中心发布的《2012年中国肿瘤登记年报》的统计结果显示，我国每分钟约有6个人被确诊为癌症，每年新发肿瘤患者数为312万例，平均8 550人/d;截止至2012年，我国的癌症患者数为760万，肿瘤死亡率为180.54/10万，每年因癌症死亡的病例数为270万例;预测到2020年，我国将有新发癌症患者550万例，死亡病例将达400万例［3］。有研究结果显示，2011年上海市约有3.65万人死于肿瘤，平均100人/d，是上海市居民的第二大死亡原因，占全市所有死亡原因的31.51%，且以肺癌居多［3］。(2)政府对安宁舒缓疗护服务的重视程度较高。上海市政府安宁舒缓疗护实事项目是我国率先开展的由政府主导，体现责任主体的民生工程，将为我国建立具有中国特色临终关怀服务机制做出积极的探索。上海市所做出的实践不仅是和谐社会的需要，其积累的经验也将为全国的临终关怀事业起到引领作用。截止至2012-12-15，上海市安宁舒缓疗护服务的各试点单位均完成了舒缓疗护病房的注册和病区改建，并已经顺利开展了住院和居家相结合的舒缓疗护工作模式。项目总投入2 437.86万元，其中各区县总投入2 372.06万元，共开设舒缓疗护病房80间，舒缓疗护床位247张，已收治住院患者377例，居家服务患者115例，门诊患者946例［4］。(3)媒体的宣传报道。本研究结果显示，居民认识安宁舒缓疗护服务的主要途径为媒体/网络，媒体的宣传报道打破了居民的传统观念，使安宁舒缓疗护工作更容易开展。

3.3 尚存问题 (1)生存期评估准确性较差。根据上海市原卫生局沪卫基层［2013］1号文件《关于下发上海市社区卫生服务中心舒缓疗护 (临终关怀)科基本标准的通知》，社区卫生服务机构舒缓疗护病房应收治生存期＜1个月的患者。但社区卫生服务机构对患者生存期的评估技术水平较低，尚需在实践中探索、完善。本研究结果显示，调查当天入住舒缓疗护病房的患者中有89.4%生活不能自理，有75.2%入院动机为减轻痛苦，且16.8%的患者住院天数在60 d以上。建议舒缓疗护病房逐步与国际接轨，提高临终患者的急性症状处理水平，尽量将患者的住院天数控制在两周以内，从而提高床位周转率，使更多患者受益。(2)转诊制度不够完善。安宁舒缓疗护服务的开展也离不开完善的转诊机制［5］，建立完善的上下级、同区县、跨区县、居家和住院的转诊机制尤为重要。本研究结果显示，26.7%的患者是通过其他机构转入，提示转诊机制的发展和完善是提高安宁舒缓疗护服务覆盖面和利用率的有效手段。

3.4 对策和建议 (1)继续推进安宁舒缓疗护服务的社区建设。据了解，本市将逐步推进老年护理医院和二、三级医院的安宁舒缓疗护工作，但本研究者认为，安宁舒缓疗护服务以护理而不是积极治疗为核心，其病房建设未必适宜在所有医疗机构开展。例如，三级综合医院的医疗服务主要针对疑难杂症，大规模开设舒缓疗护病房会占据本已有限的医疗资源;而社区卫生服务机构具有环境熟悉、收费较低、便于探视等优势，可以较好地解决患者及其家属的心理失衡和经济负担等问题。(2)以居家为主体，打通转诊机制，注重构建服务网络体系。目前试点单位的舒缓疗护病床主要由原有的老年护理病床转化而来，如通过扩大机构床位数来缓解需求压力，势必导致“拆东墙补西墙”［6］。本研究者认为，缓解缺口的主要路径应依托在社区卫生全科 (家庭)医生团队和家庭病床，探索建立以居家为主体、机构为补充的舒缓疗护服务模式。目前开展居家舒缓疗护服务主要受制于团队人手不足、医保总额预付制度、空巢家庭及家属信任度低等因素。建议在加强监督、管理的基础上，打破机构和居家服务在用药限制和医疗保险覆盖面等的双轨制，将居家疗护服务纳入到门诊支付，并适当提高医疗保险支付比例;通过信息平台建设，探索形成社区肿瘤条块、家庭病床、舒缓疗护门诊及机构病房“四位一体”的工作模式，以及社区居家、机构病房及家庭病床“三床联动”的机制，从而为居民提供畅通的转诊服务。(3)加强社区卫生服务机构的安宁舒缓疗护服务行业管理。人口老龄化和疾病谱的改变给上海市带来了安宁舒缓疗护等一系列新的社会问题和社会需求［7］，这就要求建立一个规范化、制度化的全市安宁舒缓疗护机构行业协会。建立完善的行业管理标准，对从业人员、医技应用等要素进行评估和准入，进一步规范安宁舒缓疗护服务的秩序和服务行为。(4)加大制度建设和培训教育力度，逐步形成舒缓疗护服务队伍。依托医联体等形式，加强上下联动，鼓励二、三级医院在安宁舒缓疗护服务的培训和技术等方面扶持基层卫生服务机构，加强社区卫生服务医护队伍的建设。针对安宁舒缓疗护服务的特殊性，在岗位绩效、职称晋升、业务培训等环节给予激励机制，特别要注重定期帮助医护人员进行压力舒缓。(5)宣传报道，开展优逝教育，普及相关知识。通过媒体、宣传画廊、宣传手册等多种形式，在社区广泛开展优逝教育，普及安宁舒缓疗护服务的相关理念。通过制度设计，鼓励并吸引广大志愿者、社工队伍及公益组织作为补充力量参与安宁舒缓疗护服务。

［1］施永兴，王光荣.中国城市临终关怀服务现状与政策研究［M］.上海:上海科技出版社，2010:23-45.

［2］蔡静芳，施永兴.终末期医疗的伦理学认知及态度调查［J］.上海医药，2012，33(22):21-22.

［3］郝捷，陈万青.中国肿瘤登记年报 (2012)［M］.北京:军事医学科学出版社，2012:22-67.

［4］上海市老龄科学研究中心，上海市民政科学研究中心.2012年上海市老龄事业发展报告书 ［EB/OL］. (2013-11-09).http://www. 360doc. com/content/13/1109/10/620041 _327850442.shtml.

［5］ Shen SG，Wu YS.The critical issues of the integration of urban and rural medical insurance in China ［J］.China Health Insurance，2013，6(6):33-35.(in Chinese)

申曙光，吴昱杉.我国基本医疗保险制度城乡统筹的关键问题分析 ［J］.中国医疗保险，2013，6(6):33-35.

［6］ Zhang X，Tian WH.Effect of gatekeeper and inspirations of the familyphysician system in China［J］.Chinese Journal of Social Medicine，2013，30(2):45-47.(in Chinese)

张雪，田文华.家庭医生制度的“守门人”作用及对我国的启示［J］.中国社会医学杂志，2013，30(2):45-47.

［7］唐宏川.和谐社会进程中临终关怀事业发展的对策研究［J］.中国西部科技，2010，9(12):1-3.