MSCT鉴定交通事故致死2例分析

韩顺琪 ，万 雷 ，秦志强 ，邓恺飞 ，张建华 ，刘宁国 ，邹冬华 ，李正东 ，邵 煜 ，陈 敏 ，黄 平 ，陈忆九

（1.司法部司法鉴定科学技术研究所 上海市法医学重点实验室，上海 200063；2.复旦大学上海医学院法医学系，上海 200032）

近年来，道路交通事故数量不断增加，伤亡人数上升，已经成为备受关注的社会问题。交通事故中挤压伤较为多见，严重胸部外伤常可导致心脏损伤，其中约5.9%发生急性心脏破裂和心脏压塞[1]。脾是交通事故中腹部最易受损伤的器官之一，13%～49%的交通事故中常伴随脾损伤[2-3]。

交通事故常通过尸表检查和尸体解剖明确死因，但在某些情况下，比如当法律、宗教、文化禁止侵害身体时，无法进行尸体解剖，而仅凭尸表检查往往无法明确死因，这种情况下虚拟解剖成了可选择的检查方法。多层螺旋CT（multi-slice spiral computed tomography，MSCT）对人体的扫描是一种非侵入性和无创（或微创）的解剖方式，相对于传统解剖的优势在于MSCT可对CT扫描获得的信息进行二维和三维的后处理，在三维空间重建损伤的发生、发展过程[4-5]。同时MSCT对于骨骼损伤、软组织损伤、血液改变、体内气体等也有较高的检出率[6-8]。另外对尸体进行在体心腔造影可以在不解剖尸体的情况下，诊断心脏是否发生破裂，这对于法医学心脏损伤的诊断意义重大。然而在法医学实践中，利用MSCT诊断交通事故致胸部挤压伤和脾损伤的案例十分少见。

本文报道2例交通事故致死案例，1例死者因两车相撞挤压胸部致右心破裂心脏压塞死亡，1例死者因交通事故引起脾破裂致失血合并创伤性休克死亡。这2例案例均未进行尸体解剖，均通过MSCT平扫对死亡原因做出诊断，其中第1例联合应用心腔穿刺造影的方法诊断心脏破裂。本文主要讨论这2例案例中死者损伤的特征及机制，并探讨MSCT在死因分析中的作用。

1 案 例

1.1 案例1

某男，35岁，某日15：10许，在马路上站立于一重型挂车之后，因重型挂车倒车并与从后方行驶而来的小客车相撞致该男被夹于两车之间，最终因胸部挤压伤当场死亡。由于死者家属反对进行尸体解剖且本案非刑事案件，故未对死者进行尸体解剖。

尸表检查：死者上身所着棕绿色夹克左袖见撕裂口；左侧腰背部见散在小片状皮肤擦伤；左肘外侧见5cm×3cm皮肤擦伤，左前臂上段桡侧见6cm×3cm挫裂创；右上臂下段外侧见9cm×7cm皮肤青紫伴5cm×0.5cm皮肤擦伤。余未见明显异常。

MSCT检查：双侧胸壁皮下积气，左侧第1～9肋骨多发骨折，右侧第2～10肋骨多发骨折；双肺挫裂伤，左侧胸腔少量积液，右侧胸腔中量积液（图1）；心脏向左侧明显位移。经侧胸壁左心室穿刺造影，造影剂经左侧肺静脉流至肺内分支，呈树枝状改变，未见造影剂外溢；经前胸壁右心室穿刺造影，造影剂经左肺动脉溢出呈团块状，左心腔前上方有新月形造影剂，自左心腔前外侧至左侧胸腔分布到膈顶，并见液平面，为造影剂外溢（图2）。余未见明显异常。上述CT造影检查结果说明，死者右心发生破裂。

鉴定意见：该男系交通事故挤压胸部致右心破裂心脏压塞死亡。

图1 MSCT胸部平扫及三维重建

图2 心脏造影

1.2 案例2

某男，60岁，某日20：36许，驾驶电动自行车在路口与一小型普通客车相撞，该男受伤后经医院抢救无效于当日死亡。由于本案非刑事案件，且死者家属反对进行尸体解剖，故未对死者进行尸体解剖。

尸表检查：死者额面部左侧见散在条、片状皮肤擦伤；左胸部乳头外上方见8cm×2cm皮肤青紫伴2cm×0.2cm皮肤擦伤，左肩胛区在10cm×8cm范围内见多处条形皮肤擦伤，左背部见6cm×4cm条状皮肤擦伤；右锁骨内侧、右臀部见皮肤擦伤；腹部膨隆，腹腔穿刺见暗红色不凝血液；左上臂上段外侧、左前臂及左手背见散在多处条状皮肤擦伤；左膝部及左小腿见散在多处点、片状皮肤擦伤；右肘伸侧及右前臂尺侧见条、片状皮肤擦伤，右手背见皮肤擦伤；右膝部见皮肤擦挫伤，右小腿上段内侧、右足背见皮肤擦伤。余未见明显异常。

MSCT检查：右侧颧弓骨折；双肺实质内斑片状高密度影，考虑坠积效应；双侧胸腔积液；左侧第6～7前肋骨折，左侧第12肋骨骨折；脾形态不规则，脾实质内密度欠均匀，提示脾破裂；腹腔和盆腔内积液（血）明显（图3）。余未见明显异常。

鉴定意见：该男系道路交通事故致左侧躯干部损伤引起脾破裂、腹腔出血，终因失血合并创伤性休克死亡。

图3 MSCT腹部平扫

2 讨 论

交通损伤是法医学日常检验工作中常见的一种损伤，传统法医学中交通损伤的鉴定需要通过尸体解剖，但尸体解剖往往因死者家属的反对，尤其受到一些宗教文化传统的排斥和拒绝而难以进行。目前较常见的做法是仅进行尸表检查，结合现场、车辆等部位痕迹分析死亡原因和损伤形成的机制。然而，交通事故所致损伤非常复杂，包括碰撞伤、碾压伤、摔跌伤、挤压伤等多种类型损伤，若不进行细致解剖检验，并结合现场及相关资料综合分析，很容易得出错误结论[9]。近年来，随着影像学技术不断发展，为法医学检验提供了一种非侵入性的检验途径，法医学虚拟解剖可客观准确地反映骨折、软组织损伤、创道、器官损伤等[6-8]。MSCT和三维重建在临床诊断骨和器官损伤方面已显示其强大的作用，通过对交通事故尸体的精细扫描、对损伤的准确显现等，已经基本可以满足道路交通事故死因鉴定和损伤分析的需要[5]。

挤压伤是交通事故中常见的一种损伤，多见于四肢，躯干部则较少见[10-11]。胸部损伤往往是损伤致死案例中的主要死因，对胸部的钝性暴力常可导致心室、心房、主动脉、冠状动脉的破裂[12]，其中伴发心室破裂的患者死亡率最高，因其常可导致急性心脏压塞[13]，同时由于右心房和右心室位于胸骨之后且处于纵隔中前面的位置，最易发生破裂[14]。心脏的破裂可继发于骨折断端刺破心脏，此种情况伴随心包破裂[15]，也可继发于对胸部的直接或间接压力，对胸部的直接压力主要是由对前胸部的直接暴力引起。案例1中，死者胸部双侧多发性肋骨骨折形成可用此机制解释，直接暴力可以立即引起对心脏的压迫，当心室处于舒张末期并被血液充盈时，心室可发生破裂；间接压力主要是由对腹部的钝性暴力引起，可导致心脏前负荷的增加，并引起心房的破裂，此种情况下可不伴随心包破裂[16-17]。Machii等[15]报道1例胸部钝性暴力损伤致心脏破裂致死的案例，一名82岁的老年男性经心脏复苏术后，胸骨发生骨折，骨折断端刺入心脏致心脏破裂，其中右心房有两处裂口，心包有一处破裂口。Huang等[18]报道的案例中，死者在一起交通事故中死亡，由于家属的反对未进行尸体解剖，尸表检查和MSCT平扫发现死者死因为胸部钝性暴力损伤致心脏破裂心脏压塞，伴随全身多发性肋骨骨折、胸骨骨折、胸腔积血。此案例中死者的心包完整，笔者认为对胸部的直接或间接压力机制可用于解释心脏压塞。对比以上案例发现，在案例1中，心腔穿刺造影结合MSCT平扫结果发现右心破裂，心包未发生破裂，据此推断，对胸部的直接或间接压力可以对案例1中右心破裂进行解释，而心肌的挫伤则不能解释。此外，MSCT发现了死者胸部损伤为双侧多发性肋骨骨折、胸腔积液、肺挫裂伤。有文献[15，18]证实，胸部损伤可以形成上述损伤，结合案情和挤压伤的特征，死者损伤符合胸部挤压伤的特征，车辆挤压可以形成。据此可以推断出死者的死亡过程，挂车倒车与小客车相撞时，死者处于两车之间，胸部被挤压、撞击后死亡，四肢的损伤与被撞击时采取的保护性姿势有关。

在临床实践中，诊断心脏损伤的常用方法是心脏超声检查，此外，当心肌肌酸激酶同工酶与肌酸激酶的比值超过8%时，可高度怀疑存在心肌损伤[19]，对于胸部损伤，胸部平片往往是首选的检查方法。如今，MSCT可清楚显示心脏的移位和胸部骨折、积血等[20-21]，然而对于心脏破裂的诊断，MSCT只能根据一些间接的影像学征象，如心包积血等[22]，随着尸体造影技术的发展，使得解决和排查心血管系统损伤这一困扰法医学界的难题成为可能[23]。在案例1中使用在MSCT引导下的心腔穿刺造影技术诊断心脏破裂，准确诊断了心脏破裂的位置，结果清楚、直观，但在此案中心脏造影亦存在不足之处。右心穿刺造影后，根据造影结果，可以确诊右心发生破裂，但虽经仔细观察未发现右心破裂口，故案例1不能确定右心破裂的位置，但这对案例1死因分析不产生影响。此外由于在案例1中未进行尸体解剖和组织病理学的检查，尚不能确定心肌和心脏的血管是否存在病变，不过根据死者及其家族病史，基本可以排除死者存在心血管疾病的可能。

交通事故中，腹部损伤是一种很常见的损伤，外伤性脾损伤可导致脾血肿、撕裂伤、破裂或血供的完全中断，尤其在真性脾破裂的情况下常可导致大出血，中央型和延迟性脾破裂则出血缓慢[24]。目前临床实践中诊断脾破裂主要依靠左上腹的疼痛等体征和腹部超声，但是超声检查对于血流动力学稳定的患者特别是处于无症状期的延迟性脾破裂患者诊断效果较差。在这些情况下，CT可以起到很好的诊断效果[25]，并且近年来随着影像学技术在法医学领域的应用，虚拟解剖技术在法医学鉴定实践中起着越来越重要的作用，成功地将无创或微创的手段引入法医学尸体检查。无论是MSCT还是MRI对于脾损伤的诊断均具有良好的灵敏度和特异性，显示出MSCT和MRI对于腹部致命性损伤的检测具有巨大潜力[26-27]。在案例2中，通过对死者进行MSCT平扫发现脾边缘破裂，且边缘和实质同时破裂，结合腹腔和盆腔明显积血，脾破裂的类型为真性脾破裂，且病情进展迅速，为脾损伤后的立即破裂。

急性脾破裂常由严重的腹部钝性暴力损伤引起，如交通事故所致腹部损伤。轻微外伤常导致脾的延迟破裂[28]，但传染病（疟疾等）、血液系统疾病（特发性血小板减少性紫癜）、肿瘤（白血病等）、药物（肝素等）以及脾体积和脆性增加将会大大提高脾破裂的风险，这些情况下胸腹部轻微外伤也可导致脾破裂[28]。在案例2中，MSCT平扫显示死者脾体积、密度正常，但由于未进行组织学检查，且死者及其家族病史不清，故尚不能完全排除死者患有疾病或服用药物的可能。此外，医源性因素如心肺复苏也是脾损伤的常见原因[29]，但根据案情和抢救记录，可排除医源性因素致脾破裂的可能。胸部或腹部外伤均可导致脾损伤，机制可为胸部外伤后肋骨骨折致肋骨断端刺破脾，或者外力作用于胸、腹部后胃脾韧带对脾牵拉以及腹内压升高、膈下器官移位所致的胃对脾的压缩[28]。腹部外伤致脾破裂的案例一般不在腹壁软组织留下损伤痕迹，这可能与局部软组织有一定内陷缓冲作用有关，由于脾被胸廓包绕，胸部外伤所致脾损伤常伴随肋骨骨折[29]。案例2中MSCT平扫发现死者左侧第6～7前肋骨折，左侧第12肋骨骨折，故可确定死者胸部遭受较大外力，但由于死者脾损伤位于脏面，脾位于左季肋区后外方肋弓深处，与9～11肋相对，故可确定此案中脾损伤并非由肋骨骨折断端刺破脾引起。另外死者左侧额面部、左背部以及四肢存在多处皮肤擦伤，与交通事故后形成的抛掷型摔跌伤相符，且为左侧躯干部着地所致，暴力巨大，作用于左侧胸腹部，可以导致脾损伤，其机制应为外力作用于胸腹部致胃对脾的挤压[30]。

MSCT作为一种非侵入性的检查方法，对骨骼损伤、心脏移位、胸腔积液以及软组织损伤均具有良好的检出率，在案例1、2中充分显示出了其在胸腹部损伤诊断中的价值，且MSCT结合心腔穿刺造影可清楚、直观地显示心脏破裂的部位，对于法医学心脏损伤检测意义重大，MSCT对脾破裂的诊断也具有很高的灵敏度和特异性。从以上案例可以看出，MSCT技术在法医学实践中具有极大的应用前景。