阴道炎臭氧治疗中气体栓塞死亡1例

颜召文 ，姚季生 ，2，戴钟英

（1.上海交通大学医学院病理中心，上海 200025；2.上海华医司法鉴定所，上海 200050；3.上海交通大学附属第六人民医院妇产科，上海 200233）

1 案 例

1.1 简要案情

彭某，女，36岁，某年4月25日，因白带多、色黄、有异味，在某市第二人民医院就诊。查体：BP 17.33/11.33 kPa（130/85 mmHg），外阴发育正常，呈已婚已产状，阴道软，通畅，宫颈直径约3.0cm，质软，表面约1/3为混合糜烂，并可见数个纳氏囊肿，子宫及附件无明显异常。初步诊断：阴道炎、慢性宫颈炎（宫颈纳氏囊肿）。处理措施：阴道臭氧治疗5d，肤阴洁外用。患者于5月5日上午9：45进行第5次治疗，在阴道臭氧治疗2min时，突然诉胸闷、心慌，继而神志不清、面色青紫、两眼上翻、牙关紧闭、无心搏脉搏。立即给予气管插管、胸外按压、心电监护及药物治疗，于当日11：24抢救无效死亡。

1.2 尸体检验

死后第4天（5月9日）进行尸体检验。

尸表检查：尸斑呈紫红色，位于颈项部、腰背部、臀部及四肢背侧未受压处，指压不退色。口唇、指甲床发绀明显，趾甲床轻度发绀。角膜混浊，瞳孔不清。

尸体解剖：心包腔无异常积液，空气栓塞试验阴性，心脏质量300 g，左心室壁厚0.9 cm，右心室壁厚0.3cm，肺动脉主干及各分支均未见条块状物，双肺表面、切面暗红，切面可挤出粉红色泡沫状液体，左右支气管腔内无异物。肝质量1200g，肝左叶体积缩小，质地偏硬，表面、切面未见结节。小肠全段肠管呈深紫红色，肠腔内见多量山楂样内容物，黏膜皱襞不清，宫颈黏膜稍粗糙。

组织病理学检验：右心室心肌纤维间见脂肪细胞浸润，冠状动脉各分支未见粥样硬化。肺泡壁及间质血管扩张充血，肺泡腔内见水肿液。部分区域肝细胞浆内见大小不一空泡，肝左叶间质纤维增生伴慢性炎症细胞浸润，假小叶形成。小肠黏膜上皮出血坏死及炎症细胞浸润，黏膜下层疏松水肿、血管扩张充血。宫颈黏膜上皮部分脱落，黏膜下慢性炎症细胞浸润。

毒物检验：死者肝、胃及胃内容物中均未检出常见安眠镇静类药物，有机磷类、氨基甲酸酯类、拟除虫菊酯类农药，毒鼠强成分和氰化物成分。

法医病理学诊断：急性出血性坏死性肠炎，心肌脂肪浸润，早期肝硬化（左叶）、脂肪肝（轻），慢性宫颈炎，子宫腺肌病，肺淤血、水肿，肝、肾、脾、脑等器官淤血。

鉴定意见：彭某因“急性出血性坏死性肠炎”死亡。死者家属对该结论不服提出重新鉴定。

1.3 重新鉴定

本案鉴定人受理后首先对原尸检病理切片进行复查，发现小肠黏膜无出血坏死性病理改变，而是死后自溶现象，为此要求法院补送本案尸检所有器官，并行重新检查。在仔细检查子宫时发现，子宫颈外口有黏液分泌物，无纳氏囊肿，宫颈光滑无明显异常，宫颈前后周围留有部分阴道壁组织，在阴道穹后方（后穹）距上端约1.5cm处见一芝麻大小暗紫色点，疑为出血点，该点与周边黏膜颜色（苍白）有明显差异。切取该部分阴道壁做组织病理学检验见该暗紫色点为一阴道壁裂口，该裂口直径约1.5mm，从黏膜层至黏膜下层深约2.0mm，裂口内组织较污秽，裂口上下壁黏膜下组织内见大量细小气泡，与附近腐败大气泡明显不同（图1），裂口底部见组织破碎及散在红细胞（图2），该裂口下间隔1.5mm阴道壁另有一小裂口，直径0.6mm，深0.6mm。对肠壁组织切片（原切片及补切切片）光镜观察，见小肠绒毛上皮细胞形态模糊不清，但大部分黏膜组织结构轮廓保存，尚可见绒毛上皮之间的杯状细胞轮廓及黏膜层固有膜，黏膜底部肠腺尚清晰，肠腺周围少量淋巴细胞浸润，基底膜完整。上述小肠黏膜形态具有死后自溶特征，自溶黏膜组织内混有黄色胆汁及蓝色菌落，但无出血现象。大肠黏膜结构尚清晰，无明显坏死、炎症或出血。

鉴定意见：根据彭某治疗时突然死亡的病情，结合组织病理学检验结果，符合气体栓塞的死亡特征，气体栓塞为死亡原因。

图1 阴道壁裂口及周围组织内大量气泡 HE×40

图2 裂口底部组织内散在红细胞 HE×400

2 讨 论

臭氧（O3）可通过加速葡萄糖利用而作用于细胞代谢，可提高蛋白质代谢，使不饱和脂肪酸转变为水溶性化合物，并增加红细胞活性。医用臭氧是一种低臭氧浓度的O2和O3混合物，当纯氧流过通电的两个高压管（臭氧管）时，一些氧分子被分解为氧原子（O），后者和其他氧分子作用而形成臭氧，氧-臭氧混合物通过双喷嘴输出治疗瘘管、褥疮等。从1986年起，欧州氧-臭氧疗法协会根据对臭氧事件的统计研究，由于可引起空气栓塞并发症，已禁止氧-臭氧静脉内注射用于治疗，而广泛使用的方法是自血疗法[1]。

本例尸表检查未见任何损伤，可以排除由机械性损伤致死的可能性；各器官检验未见有致死性器质性疾病的病理改变，可以排除由器质性疾病致死的可能性；尸体毒物检验均未检出常见安眠镇静类药物、农药、杀鼠药毒鼠强和氰化物，可以排除上述毒物引起的中毒死亡。本例患者在5月5日9：45接受臭氧治疗前无任何胃肠道不适或其他症状，因此缺乏中毒的客观依据，而且是在治疗2min内突然心搏呼吸停止，也不符合中毒死的发生发展规律。

本例患者死后第4天尸检，检验时发现“小肠全段肠管呈深紫红色”，这种现象是由于人死后血液重力作用，小肠血液坠积于肠段下垂部位而误认为是出血坏死，而组织病理学检验可以确定小肠黏膜无出血坏死而呈自溶改变，属正常尸体现象而非生前病理形态[2]。结合案情，死者生前无不洁食物饮食史，更无任何急性出血性坏死性肠炎的临床症状，在臭氧治疗2 min时突然心搏呼吸停止并有青紫现象，也不符合急性出血性坏死性肠炎的死亡情况，因此，可以排除由急性出血性坏死性肠炎致死的可能性。

对送检子宫标本重新仔细检查后发现，宫颈残留部分阴道壁上有可疑出血点，经病理组织学检验，证实此可疑出血点为一阴道壁裂口，该裂口哆开，裂口内组织破碎、较污秽，有散在红细胞，裂口壁组织内有大量小气泡，提示该裂口有局部生活反应，具有生前损伤特征，因此可以认定该裂口为生前损伤形成的伤口。如果是死后4d尸检操作损伤所致（死后伤），则不应有气泡量差别及创口底组织内红细胞出现，故可排除该阴道壁创口由尸检操作时损伤形成的可能性。根据上述创口形态特征，认定该创口属阴道壁挫裂创，推测造成该挫裂创的致伤物极可能是臭氧妇科治疗仪的治疗头，该治疗头前小后大，前端有小孔，治疗头在放入阴道时，如操作不当可以造成阴道壁此类损伤。阴道壁存在创口的条件下，由探头输出的气体可以直接经创口进入人体或者由治疗头喷入阴道内的气体在一定的压力下经创口进入人体，进入人体的气体一部分在创口周围组织间隙内残留（切片所见），另一部分气体经破裂静脉回流右心，由于心脏舒缩，气体在右心室内与血液搅拌成泡沫状血液，从而影响右心血液回流，并阻碍右心室有效排空，构成气体栓塞，造成心源性休克而突然死亡[3]。结合第5次臭氧治疗2min时突然迅速死亡的病情变化，符合气体栓塞的死亡特征，从而认定被鉴定人彭某的死亡原因为气体栓塞。从逻辑上推理，本例尸体右心腔内除栓塞气体外还有死后腐败气体，尸检时右心的空气试验应显阳性，但遗憾的是原尸检单位的空气栓塞试验为“阴性”。如果试验阳性还应同时抽取右心气体作定性和定量检测[4]。