个案追踪法在护士长夜查房中的应用与效果评价

何利君 周宏珍 赵志荣 蒋娅

（广州南方医院护理部，广东 广州510515）

追踪方法学是一项新兴的理论和管理方法，是强调以患者为中心的追踪概念，通过患者的就医过程，重点评价医院内各部门、各专业之间的沟通与合作是否能够满足患者的医疗需要，所提供的医疗服务质量与安全是否达到高标准的要求，最终使患者获得优质的医疗护理服务，是一种科学性、先进性、实用性强的过程管理方法。追踪法［1］的个案追踪通过对选定患者的追踪检查，通过深入调查，认真分析，找出根源，有效评价医院相关流程的改进和医疗护理服务质量，有助于管理者找到问题的切入点，从根源上彻底解决问题，及时完善系统，为患者实施安全有效的护理服务。个案追踪不是单一的查看资料，而是以患者为中心，通过访谈其就医过程每个环节，证实医院护理制度、工作指引是否完善，护理措施是否落实到位，有助于规范护士行为、防止护理不良事件，提升护理质量。追踪过程同时涵盖对该科室患者安全、药品管理、感染控制、病区管理、护理服务以及夜班护士资质和排班合理性等方面的评定。目前，追踪方法学已应用于一些个案护理查房［2］、危重患者护理［3－4］及部分科室的护理安全管理中［5－6］，而追踪法对于护士长夜查房的应用与效果评价则较为缺乏。本研究拟对个案追踪法在护士长夜查房中的应用与效果进行评价。2013年1月以来，我院尝试在护士长夜查房中引入追踪法的个案追踪进行夜间护理质量控制，有效推进护理质量持续改进，收到了良好的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年1月－2014年3月，我院护士长在夜查房中使用追踪法管理工具后，全院65个护理单元的护理质量取得较好效果。所有追踪对象均选择危重、一级护理者进行检查。追踪法实施前共收集220例患者资料，其中，男性患者113例，女性107例，有管道者121例，检查结果危急值报告者180例，抽查护理文书155例，健康教育165例；追踪法实施后共收集267例患者，男性165例，女性102例，有管道者158例，检查结果危急值报告者221例，抽查护理文书205例，健康教育248例。比较追踪法实施前和实施后住院病人的护理质量各项指标，部分结果差异有统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 成立追踪检查小组并组织全院护士长培训追踪检查小组由护理部分管护士长夜查房的副主任总负责，邀请先行开展追踪法的某三甲医院护理部主任给全院护士长授课，组织科护士长分批前往开展追踪法的医院跟班学习，模拟访谈病人场景演示等一系列相关培训。护士长查房以年资、内外科搭配为原则，每2名护士长为一组，查房安排每两天1轮，查房人员根据护理部护士长夜查房排班表进行，查房时间段为17∶00～24∶00。为保障查房过程的连续性及安全性，查房人员原则上不能换班，如因个人原因需调整查房时间，需提前两天将调班原因、代班护士长姓名上报护理部临床办备案。

1.2.2 制定护士长夜查房追踪检查表 根据研究观察指标制定夜查房追踪检查表，同时根据护士长夜查房个案追踪法使用意见，护理部不断改进和完善追踪检查表。主要内容包括（1）患者一般资料。（2）患者安全目标（包括跌倒、压疮、管道管理及危急值上报与及时处理）。（3）药品管理（普通药品、急救药品的管理）。（4）病区管理（包括治疗室、处置室、护理站、病房等的检查）。（5）护理相关指标（包括护理文书书写、健康教育情况、危重及一级护理患者基础护理落实）。（6）后续追踪等。护士长夜查房追踪检查表。见表1。

表1 护士长夜查房追踪检查表

1.2.3 个案追踪步骤

1.2.3.1 确定追踪科室 由护理部每周一在医院临床护理信息网中公布护士长夜间查房追踪的科室，查房科室包括全院65个护理单元。

1.2.3.2 确定追踪的患者 追踪患者纳入标准：选择病情变化具有一定代表性的患者，主要选择病情危重、一级护理的患者。当日夜查房的护士长按照患者的纳入标准，在追踪科室随机选择1名患者（有特殊情况时可增加检查患者）进行相关护理质量检查。择日按照护理部规定的时间，由分管的护理部副主任、助理员和交接班护士长共同参加的交接班做值班检查汇报。由接班夜查房护士长根据追踪检查表存在的护理相关问题持续跟踪科室，检查改进落实情况。

1.2.3.3 追踪方法 对当班护士及追踪患者进行调查研究，通过现场查看以及询问值班护士了解掌握患者的基本情况，各项护理措施、护理工作的规范和护理分级落实情况；征求患者同意，访谈患者或患者家属30min，倾听他们的就医体验；了解对医院及科室医疗护理服务质量的评价；查房护士长根据夜查房追踪检查表记录检查情况，并将问题登记在科室护理质量控制登记本，次日到科室对所查问题进行追踪，检查改进落实效果，同时在护理部交班时间进行反馈，下一组护士长查房时需要继续对上一组查房所查患者进行跟进，检查落实情况。需要在医院各部门协商解决的问题，由护理部主任负责牵头与各部门协商、分析提出具体改进方案并加以落实。

1.3 追踪检查观察指标与评价标准 本研究中追踪检查表观察指标的制定标准，是结合广东省护理质量控制标准与优质护理服务活动，总结得出适合医院的考评体系。患者发生跌倒、压疮；管道出现堵塞、非计划性拔管均视为不合格，按照不良事件上报并分析原因；“危急值”上报与处理，要求当班护士发现危急值后配合医生在6h内上报并处理视为及时；其余观察指标根据质量检查及评分标准进行评分，满分为100分，急救物品（设备）完好率要求100%；普通药物管理合格率≥95%；健康教育知晓率≥95%；护理文书书写合格率≥95%，确保医疗文书记录内容客观、真实，记录者资质符合依法执业及核心制度相关要求；危重患者护理及一级护理（基础护理）合格率≥95%。

1.3.1 安全目标 （1）跌倒：指追踪科室中患者跌倒的发生情况。跌倒发生率计算方法为：跌倒患者数／追踪检查患者总数。（2）压疮：指追踪科室中患者发生的压疮（不包括院外带入）。压疮发生率计算方法为：压疮发生患者数／追踪检查患者总数。（3）管道管理：凡有置管者均计为带有管道的患者（包括PICC、CVC、鼻胃管、呼吸机管道、尿管、各类引流管等）。（4）管道通畅率：追踪科室中管道通畅例数／追踪检查患者中带有管道患者例数。（5）管道脱落率：追踪科室中管道脱落例数／追踪检查患者中带有管道患者例数。（6）危急值上报与及时处理：当班护士发现危急值后，配合医生在6h内上报并处理视为及时。计算方法为：及时上报与处理危急值的例数／追踪检查患者中有危急值的患者总数。

1.3.2 药品管理 （1）普通药品管理：采用药品管理质量考评标准，主要包括口服药品、精神类药品、贵重药品等的管理，全院药品检查合格率为：追踪科室中药品管理合格科室数／追踪科室总数。（2）急救药品管理：指追踪科室中急救车内药品合格科室数／追踪科室总数。

1.3.3 病区管理 包括治疗室、处置室、护理站、病房等的检查，计算方法为：追踪检查管理合格科室数／追踪科室总数。

1.3.4 护理相关指标 （1）健康教育合格率：针对意识清楚患者进行交流，查房护士长根据健康教育质量检查评分标准进行检查。计算方法为：追踪科室中患者健康教育合格例数／追踪科室患者总数（不包括昏迷患者）。（2）护理文书书写合格率：采用护理文书质量检查及评分标准进行考评。计算方法为：追踪科室中合格文书例数／追踪检查科室的文书总数。（3）危重、一级护理合格率：根据危重、一级护理（基础护理）质量考评标准进行检查。计算方法：追踪科室中合格例数（包括一级护理、危重患者）／追踪检查患者总数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行处理，计数资料采用χ2检验，检验水准α＝0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 追踪法实施前后患者安全目标比较 患者安全目标为跌倒发生率、压疮发生率、管道管理及危急值上报与及时处理。在使用追踪法前后，患者的跌倒、压疮发生、管道管理方面差异无统计学意义，但危急值及时上报与处理差异有统计学意义，使用追踪法后上报与处理更加及时（P＜0.05）。实施前后比较。见表2。

表2 追踪法实施前后患者安全目标比较 （%）n

2.2 追踪法实施前后相关护理指标比较 管理包括药品管理（普通药品、急救药品的管理）及病区管理；护理相关指标包括护理文书书写合格率、健康教育合格率、危重、一级护理合格率。实施追踪法检查后，病区的普通药品管理、护理文书书写合格率有所提高（P＜0.01）。见表3。

表3 追踪法实施前后相关护理指标比较 （%）n

3 讨论

临床个案追踪，重点检查的是医院整个医疗团队的协作配合和相互沟通，检查医院各个部门、科室、医护、护患之间沟通和安全交接以及医疗、护理服务落实是否到位。保障患者安全，就医顺畅，需要医院各个部门的通力合作，树立团队意识，明确职责，查漏补缺，改善系统，为患者提供安全满意的服务。一直以来，我院为加强夜间临床护理工作管理，提高临床护理安全，护理部实施护士长夜查房管理规定，查房人员由护士长以上护理管理人员担任。自2013年开始在护士长夜查房中使用追踪检查表，出发点为注重患者的护理安全，临床护理工作开展情况和相关护理文书的落实，降低护理风险，保障患者安全和促进护理质量的持续改进。

3.1 危急值上报与及时处理情况明显改善 采取追踪法后，患者危急值上报与处理情况较实施前比较差异有统计学意义（P＝0.010），表明夜查房追踪后，对护理人员起到一定提醒作用，能够及时上报及处理异常报告值，这是提高患者诊疗安全性及护理服务满意度的有效保证与体现，更是促进优质护理服务的有效措施。目前，临床上护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”，检验科应重新向临床科室报告“危急值”并及时将报告交管床医生或值班医生。管床医生或值班医生接报告后，护士配合医生在6h内完成接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。

3.2 普通药品管理及护理文书书写合格率提高尝试在护士长夜查房运用个案追踪法，也是护理质量控制新的举措。通过对过程追踪便于发现护理问题，查找原因，找出症结，避免细节管理中的形式主义，督促管理者加强细节的过程管理，而不是盲目的注重检查结果。在科室普通药品管理和护理文书书写合格率方面效果显著，与实施追踪法前比较，差异有统计学意义。见表3。科室药品管理及使用制度是保证医疗安全的前提，护士长夜查房在一定程度上改善了科室药品混放问题，更好的做到定期检查登记并查漏补缺。护理文书是护士客观及时准确记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施，既是医院重要的档案资料，亦是护理人员举证倒置的重要证据，完善和保证护理记录及时、准确，是护理人员法律意识提高，慎独精神的重要体现。在追踪法实施后，护理文书书写合格率提高（P＝0.000）。本研究结果可以看出，跟踪检查既能对护理人员起到督促作用，完善各项护理文书，也体现着护理管理的连续性。追踪法对临床护理工作中其他领域的应用也值得探讨。

3.3 患者压疮、跌倒及管道管理在追踪法检查前后无明显差异 患者的安全目标永远是护理工作的重点。本文中除危急值上报与处理外，压疮及跌倒发生、管道的管理在追踪法实施前后比较差异无统计学意义。见表3。表明无论有无实施追踪法进行检查督促，在压疮及跌倒等管理中，护理人员都能较好的落实相应预防措施。由于在追踪法实施前后均有患者跌倒及发生压疮，我们进行了相关原因分析及制定对策。跌倒者除局部擦伤外均未造成其他躯体损伤，患者年龄分布在56～79岁，原因分别为突发的心血管疾病、患者擅自离床活动、携带较重物体行动等，提醒尤其对于易患心脑血管疾病的患者人群加强宣教及疾病观察，对部分可能干预的原因，考虑在入院告知中及时增添内容，提醒患者及家属多加注意；7例压疮中5例为院外带入，1例为高龄骨折制动患者，1例为癌症晚期恶液质患者，综合分析后考虑为难免压疮发生。因此，护理人员除应加强此类患者的基础护理外，还要对家属做好相应的解释工作，对于难免压疮患者，建议家属签署难免压疮发生知情同意书。管道引流是患者在就医过程中的重要治疗措施之一，在追踪法实施前，1例胸腔引流管堵管原因为胸膜粘连，未发生任何由于护理措施不当导致的堵管；3例管道脱落均发生在普通病区，为患者病情变化时突发意识改变导致的意外拔管。因此，对于随时会发生病情变化者，仍需要早期有预见性的使用约束工具，需要护理人员不断提升对疾病的洞察能力。

［1］李敏.追踪方法学促进护理质量持续改进［J］.中国民族民间医药，2012，21（2）：153－154.

［2］李玲玲，杜春玲，王学梅，等.追踪方法学在内科个案护理查房中的应用［J］.护士进修杂志，2013，28（1）：50－52.

［3］王韬，吴蔚.个案追踪法在重度创伤患者医疗管理中的运用［J］.中国病案，2013，14（9）：12－13.

［4］罗惠明，刘杏仙，谢碧贤，等.个案追踪查房在危重患者护理管理的探讨［J］.医学信息，2013，17（3）：259－260.

［5］黄丽英.个案追踪法在急诊科护理安全管理中的应用［J］.中国美容医学，2012，21（16）：440.