Bakri球囊在产后出血中的应用

钱年凤，李凤秋

（北京市海淀区妇幼保健院，北京 100080）

医学虽然在不断发展，但产后出血仍然是产科常见的一种严重并发症，是导致全世界孕产妇死亡的主要原因［1］。尽管产后出血的原因基本明确，但并不能完全预防，如果抢救不及时则危及到产妇生命。临床中绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理［2］。全世界的产科工作者针对产后出血的处理均积累了一定的经验，在不断的探索与实践中，取得了不少新的进展，但尚不能找到一种止血迅速安全有效的方法。我院针对有多种产后出血高危因素及难治性产后出血倾向的产妇进行了宫腔内放置Bakri球囊压迫止血取得了一定的疗效，现将临床资料统计分析如下。

一、资料与方法

1.病例来源及资料收集：收集我院2014年1～8月诊断产后出血病例。并选取经积极按摩子宫、使用促宫缩药物治疗无效或出血速度较快、有多种高危因素可能导致难治性产后出血倾向且进行了宫腔内放置Bakri球囊（库克公司，美国）压迫止血产妇共65例。收集65例产妇的一般情况、分娩孕周、分娩方式、产后出血原因、宫腔放置球囊时机、产后24h总的出血量、宫腔引流量、宫腔注水容积、放置水囊时间、有无感染征象、自然分娩后住院时间、剖宫产术后住院时间资料。

2.宫腔放置Bakri球囊的方法：（1）剖宫产术中放置：取Bakri填塞球囊导管，取下导管末端一侧注液口的阀门，将其球囊部分经子宫切口处放置入宫腔，无齿卵圆钳夹持导管将球囊的末端经过子宫下段通过宫颈口及阴道，交与台下助手接住予以留置体外，末端的两个开口处，无阀门的一侧接上引流袋，有阀门的一侧注水用。先缝合子宫下段切口，缝合时注意避免损伤球囊。子宫缝合完毕后，缓慢从导管末端注水口处向球囊内注入灭菌注射用水，根据宫腔容积的大小及子宫张力的情况，选择注入液体量，一般为300～350 ml，最多可用到500 ml。注水完毕后，观察宫腔引流袋内有无活动性出血，如无活动性出血，或引流袋内积血增加缓慢，说明压迫有效，关腹。术毕，根据宫颈扩张的程度选择阴道内填塞纱条防止球囊脱出。（2）经阴道放置：用于阴道自然分娩的产妇产后出血放置；或剖宫产术后发生大量阴道流血，则经阴道将球囊置入宫腔内。方法：产妇屈曲双腿，常规消毒外阴阴道后，窥器暴露宫颈，消毒宫颈，钳夹并固定宫颈后，将导管经宫颈置入宫腔内，再缓慢注入灭菌注射用水，同时观察引流袋内的阴道流血量，直至出血减少或停止。球囊填塞完毕后，宫底均划标记线，以利观察宫底高度有无上升。如不确定水囊是否放置到位、宫底有上升，或患者临床表现与估计出血量不相符，可行超声检查了解宫腔内有无积血或球囊是否压迫到位，如有宫腔积血或球囊放置不到位，位置下移，可放出球囊内的注射用水，取出球囊后，清理出宫腔积血，在超声引导下将球囊放置于宫腔内。术后均予抗感染及促宫缩治疗，每小时记录引流量及宫底高度。如每小时宫腔引流量大于100 ml，可增加球囊内的注水量。球囊放置完毕后，继续严密监测产妇生命体征。积极容量复苏，补液、输血及纠正凝血功能障碍等。

3.取出球囊的方法：如果置入球囊后能有效减少出血，一般在置入球囊后次日取出球囊，尽量在日间取出，最短时间不少于12h，最长不超过48h。取球囊前先开放静脉通路静滴缩宫素（上海和丰制药）。打开注水阀门让球囊内的水先流出一半，观察有无活动性出血，如无活动性出血，则30 min后放出全部液体，经阴道内完全撤除球囊，同时取出阴道内填塞纱条。

4.统计学处理：采用SPSS 13.0统计软件处理所有数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

二、结果

在65例产妇中，年龄介于25～42岁，平均年龄（31±4.1）岁，初产妇56例，占86.2%，经产妇9例，占13.9%，3例有剖宫产史；孕周31～41 周，平均（38±2）周。单胎妊娠57 例，占87.7%，双胎妊娠8例，占12.31%。新生儿存活62例，死胎3例。剖宫产38例，占58.5%，阴道分娩27例，占41.5%，其中有5例产钳助娩。

65例病例中，各种原因导致的产后出血构成见表1，止血成功率100%，无失败病例，无1例子宫切除。38例剖宫产产妇中，30例单纯应用Bakri球囊填塞止血，6例术中结扎子宫动脉下行支后，出血仍较多，同时放置Bakri球囊止血成功；2 例术中行B-Lynch缝合，术后按压宫底阴道出血多立即经阴道放置Bakri球囊后止血成功。不同原因所致产后出血量的比较无显著性差异（表2）。

最少在出血350ml时即放置球囊，最多在出血达到2 400ml时放置球囊，剖宫产术中放置优于经阴道放置。产后总出血量介于500～6 000ml，平均1 575ml。57例在产时或术中放置球囊，有8例是在产后放置球囊，最长时间在产后5h放置。62例1次放置成功，3例因低置胎盘自然分娩后阴道活动性出血较凶猛，1次放置完毕后引流袋内积血增加迅速，考虑放置不到位，清除出宫腔积血后，在超声引导下重新放置球囊，并予阴道内填塞纱条，一手在腹部向下按压宫底，另一手放置在会阴部用力向上紧压宫腔，压迫15min后止血成功。有3例因宫腔引流袋内积血增加较快或1h内大于100ml，增加球囊内注射用水50～100ml后引流血量减少。球囊注水量180～450 ml，平均（330±68.5）ml，球囊放置时间13～36h，平均（23±5.1）h，引流量20～720ml，平均（140±82.8）ml。阴道自然分娩后产后住院天数2～4d，平均（1.6±0.5）d，剖宫产术后住院天数3～6d，平均（4±0.8）d。阴道自然分娩后抗生素使用24h，剖宫产术后抗生素使用72h，有2例因产后发热，最高体温38.5 ℃，考虑产褥感染，抗生素持续使用5d。65 例产妇随访至产后42d，无1 例晚期产后出血及出院后再发产褥感染。产后42d复查超声示子宫均复旧良好。剖宫产术与阴道自然分娩产妇放置Bakri球囊出血量的比较，剖宫产术出血量明显低于阴道自然分娩产妇（P＜0.05）（表3）。

表1 65例不同原因产后出血的构成表［n（%）］

表2 不同原因所致产后出血量的比较（±s）

表2 不同原因所致产后出血量的比较（±s）

注：组间比较，P 均＞0.05

产后出血原因 例数 放置Bakri球囊前出血量（ml）总的出血量（ml）31 800±272 1 41l±1 484胎盘因素 25 797±349 1 681±1 587凝血功能障碍宫缩乏力型9 950±844 1 710±1 054

表3 剖宫产术与阴道自然分娩产妇放置Bakri球囊出血量的比较（±s）

表3 剖宫产术与阴道自然分娩产妇放置Bakri球囊出血量的比较（±s）

注：与剖宫产术组比较，＊P＜0.05

分娩方式 例数 放置Bakri球囊前出血量（ml）总的出血量（ml）38 672±265.55 1 126±1 127.35阴道自娩 27 1 079±421.15＊ 2 172±1 811.73剖宫产术＊

三、讨论

产后出血根据发病原因和分娩方式的不同，处理方法亦不尽相同。最初的处理一般包括宫缩剂的使用、按摩子宫，清除宫腔内的残留组织，缝合软产道裂伤，积极补液容量复苏治疗。如果保守治疗失败，继续有出血的倾向，常需要采取一些外科干预的措施［3］。

常见的传统的治疗产后出血的方法有：宫腔纱条填塞、B-Lynch缝合、盆腔血管结扎术、动脉栓塞、各种保守性治疗失败时行子宫切除术［4］。宫腔填纱适用于宫缩乏力及胎盘因素导致的产后出血，优点是取材经济，缺点是操作技术要求高，尤其是阴道分娩产妇，纱条不易填塞紧密易造成隐匿性出血，且纱条止血易造成感染，取出时患者疼痛不适；B-Lynch缝合，适用于剖宫产术中子宫收缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，但术后有再发出血的风险，且无法在阴道自然分娩的产妇中使用；盆腔血管结扎适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中子宫收缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者，缺点是操作技术要求较高，如果技术不成熟，可能会造成输尿管或盆腔血管的损伤，且仅用于剖宫产的产妇；动脉导管栓塞适用于有技术设备条件的医院，不适于在基层医院推广使用；子宫切除是最后的措施，虽有可能保全生命，但造成患者生育能力的永久丧失。

宫腔填塞技术用于产后出血的最早报道于1856年［5］。最早的方法是宫腔填塞纱条，但因其并发症相对较多，且失败率较高，对后续出血的监测不可靠等缺点［6］，近年来已较少使用。宫腔内放置球囊压迫止血，由于其并发症少，成功率较高，越来越被广泛应用于临床。目前，在临床上使用的球囊主要有Foley导管、三腔二囊管、Rusch球囊、避孕套导管及自制水囊导管及Bakri球囊等［7-8］。尽管这些方法的成功率均较高，但只有Bakri球囊是最初的设计就用于治疗产后出血。Foley导管球囊容积小，不能达到填满宫腔的程度，止血不彻底，容易脱落。三腔二囊管的设计是主要用于治疗胃食管静脉曲张破裂引起的出血；Rusch球囊、避孕套导管及自制水囊导管虽均是双腔导管，但却没有专用的引流通道。而Bakri球囊是一种设计专用于宫腔填塞治疗产后出血的球囊，其球囊容积可根据宫腔的大小选择合适的注水量；球囊顶端有引流孔，能够有效观察止血效果；1991年首次被应用于前置胎盘的压迫止血治疗，在国外逐渐广泛应用，并被列入产后出血的治疗指南［9］。其止血机制在于：（1）通过填塞宫腔使宫腔扩张，刺激子宫肌层，反射性的引起子宫收缩，起到止血的作用；（2）在没有裂伤的情况下，宫腔填塞后整个宫腔被充分扩张至宫颈，使宫腔内压力高于动脉压，由于宫腔内压力大于动脉压时而动脉出血停止或减少；（3）填塞物压迫子宫内膜表面静脉，减少了渗血，同样起到静脉出血减少或止血的作用；（5）胎盘剥离后，大量的动静脉开放，胎盘剥离面大量出血，通过宫腔填塞暂时止血，等待机体发挥自身的凝血功能而形成血栓［10］。

国外的文献报道Bakri球囊适应证较广泛，适用于宫缩乏力型产后出血；胎盘因素及宫颈裂伤和阴道壁血肿导致的产后出血［11］。国际上报道治疗产后出血的成功率达到73%～87%［11-12］。近年随着Bakri球囊在国内的引进，陆续见到有相关的文献发表。首次报道的是付晨薇等［13］，共8 例患者，主要用于前置胎盘剖宫产术中的止血治疗，有1 例行子宫切除术；最近一篇国内研究［14］报道是一项多中心合作的研究报道，共有109 例产妇放置Bakri球囊压迫止血，止血成功率为93.6%。

本研究结果显示，Bakri球囊止血的成功率是100%，如产后出血经积极处理无明显好转，出血达800ml或有难治性产后出血倾向的患者宫腔内及时放置Bakri球囊能有效控制出血。其不仅适用于宫缩乏力型产后出血，同样适用于胎盘因素及凝血功能障碍导致的产后出血，并发症较少。Bakri球囊不仅适用于剖宫产术中的患者，还适用于阴道自然分娩的患者，避免了开腹止血，且操作简便快捷，能快速有效控制产后出血，降低子宫切除的发生率。虽然经剖宫产分娩的产妇总的产后出血量大于阴道分娩的产妇［15］，但在发生产后出血时使用Bakri球囊压迫止血的效果剖宫产的止血效果优于阴道自然分娩者，因为剖宫产大多是择期手术或大多是产程中宫口未完全开全时的手术，球囊在直视下能直接送入宫腔，置入后不易脱落。而阴道自然分娩的患者分娩后宫颈口松弛，故球囊不能有效地置入宫腔内，操作相对困难，耗时相对较长，常需在超声的引导下置入宫腔，放置完毕后阴道内充分填塞纱条，必要的情况下需外力加压止血。对于重度胎盘早剥继发DIC患者在胎盘娩出后无需等待观察，可立即放置Bakri球囊，继续进行药物治疗改善凝血功能，均避免了子宫切除的可能性。另外，由于Bakri球囊操作简便，亦可作为其它干预措施失败的补救方法［16］，本例中有6 例行子宫动脉下行支结扎后效果欠佳，同时放置Bakri球囊止血成功；2 例术中行B-Lynch缝合，术后再发出血放置球囊止血成功，但需注意因子宫行B-Lynch缝合后宫腔容积相对较小，注水时避免过多，一般150～200ml为宜，以免压力过大，缝线切割时导致子宫损伤。Bakri球囊注水容积范围较大，最多可注入500ml注射用水，如果宫腔填塞Bakri球囊当时止血成功，但在后续的观察中仍有较多的活动性出血可适当追加注入用水量往往亦能奏效，本研究中有3 例在放置后发现出血较多，追加注入注射用水后达到满意效果。对于并发症方面，65 例中有2 例发生产褥感染，1例是胎膜早破引产2d失败行剖宫产的产妇，1例是妊娠期糖尿病因产程停滞行剖宫产的产妇，均有产褥感染的高危因素，但亦不能排除与宫腔放置球囊有关。

Bakri球囊宫腔填塞是目前为止治疗产后出血较好的保守治疗方法，如有难治性产后出血倾向的产妇尽早放置可有效防止进一步出血并减少输血量，减少子宫切除的风险。其操作简单、快速，且止血有效、并发症少。可单独使用，亦可配合其它止血方法增加治疗的成功率。另外其取出时患者不适感少。故可作为产后出血的基本处理步骤，适合在临床上推广应用。

需要指出的是，尽管本研究中Bakri球囊宫腔内放置压迫止血的成功率为100%，但由于我院属于二级妇幼保健院，研究中缺乏胎盘植入这样的可能导致严重的产后出血的病例，且缺乏同期的病例对照研究，样本量相对有限，研究尚存在一定的不足。故临床上仍需积累病例，并也可扩大应用范围，积极探索其在阴道壁血肿及宫颈裂伤中应有。

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