髂内动脉球囊置入联合倒刺线在凶险性前置胎盘术中的应用

左馨　孙澜栩　罗静　陈智聪

昆明市第一人民医院产科，云南昆明650011

髂内动脉球囊置入联合倒刺线在凶险性前置胎盘术中的应用

左馨孙澜栩罗静陈智聪

昆明市第一人民医院产科，云南昆明650011

目的分析髂内动脉临时球囊置入联合双向倒刺线在凶险性前置胎盘术中的治疗效果。方法对31例凶险性前置胎盘患者术前在介入室行双侧髂内动脉临时球囊置入术，然后进行剖宫产，在胎儿娩出脐带结扎后将球囊充盈，栓塞成功后，尽量剥除胎盘，对部分胎盘剥离面活动性出血采用常规止血方法，促宫缩、按摩子宫无效，用双向倒刺线缝合出血处止血。术后取出球囊，记录患者的出血量、发热天数、术后并发症及出院时血红蛋白量、新生儿Apgar评分。结果失血量＜500 mL 10例，500～1000 mL 8例，＞1000 mL 13例，其中保留子宫30例，1例因发生胎盘植入、DIC行子宫次全切除术。患者中出院时血红蛋白在100 g/L及以上者18例，血红蛋白在90～99 g/L之间5例，80～89 g/L之间6例，75～79 g/L 2例，1例发生下肢静脉血栓。新生儿Apgar评分1 min、5 min、10 min评分均＞8分。结论剖宫产术前双侧髂内动脉临时球囊置入术联合双向倒刺线在凶险型前置胎盘剖宫产术中使用安全可靠，操作时间短，术中止血效果明确，手术操作简便，有效地保留了患者子宫，术后阴道流血少，预后良好，无新生儿窒息情况发生。

凶险性前置胎盘；髂内动脉；球囊；可吸收双向倒刺线

产后出血作为产科危重症之一，若未得到及时合理的处理，易威胁到产妇生命安全，故必须要引起高度重视[1]。凶险型前置胎盘的定义是剖宫产术后再次妊娠发生的前置胎盘。剖宫产后子宫内膜受损，切口处瘢痕愈合不良，子宫内膜缺陷，绒毛及胎盘容易侵入肌层及浆膜层，甚至达膀胱和盆壁组织，形成前置胎盘及胎盘植入[2]。根据相关报道表明，前置胎盘国内发生率约1.6%，国外发生率约0.9%[3]。以往剖宫产率的升高，现在随着二胎政策的开放，瘢痕子宫再次妊娠的问题摆在了产科医生面前。凶险性前置胎盘在临床中越来越多见。凶险性前置胎盘导致难治性产后出血、DIC、休克，是造成孕产妇死亡主要原因，由此可见有效地减少出血量是治疗过程中的关键因素。首先早期明确凶险性前置胎盘，术前准备预防为减少术中出血是一个好方法，介入治疗手段目前在产科应用也比较成熟，在治疗由于胎盘因素引起的出血也有肯定疗效。此外，术中减少操作步骤、缩短手术时间、快速有效的缝扎止血也对预后起到关键的作用。双向倒刺可吸收线，表面有均匀分布的三维微小倒钩，在缝线正中约1 cm没有倒钩，具有无需打结、缝合时间缩短等优点[4]。对于胎盘剥离面的出血，以往是在使用宫缩剂的同时宫腔纱条填塞、球囊压迫、可吸收线缝扎止血等方法。操作所需时间长。填塞要求不能留有空腔，纱条及球囊术后取出有再次出血、感染风险。普通可吸收线缝扎止血疗效明确，可以肉眼直观看到疗效，但是每针缝合均需要打结，对于位置较深部位打结技术要求严格，较倒刺线缝扎所需时间长。所以一个有效、易操作、耗时少、并发症小、预后好的治疗方法是值得采用的方法。现将研究情况报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

分析2014年12月～2016年6月期间，我院31例术前经B超检查确诊为凶险性前置胎盘行剖宫产的患者。对凶险型前置胎盘采取彩色超声多普勒进行诊断，具有准确性高、无创伤、临床操作简便以及对胎儿无任何影响等相关优势[5]。其中患者平均年龄（31.1± 1.7）岁，孕龄（260.2±4.3）d，均无内外科合并症及并发症，无术前大出血情况，产前B超均于术前确定为前置胎盘，10例胎盘大部分位于子宫前壁，17例胎盘大部分位于后壁，4例为中央性前置胎盘。

1.2方法

患者术前在介入室由介入导管室医师行双侧髂内动脉临时球囊置入术，放置并固定好导管，平卧位由手术室麻醉医师和产科医师共同送入手术室，术前麻醉师预防性深静脉置管，新生儿科医师手术室内陪娩，在全麻插管下，进行剖宫产术，子宫切口尽可能避开胎盘及怒张血管，选择胎盘相对较薄地方或古典式剖宫产术[6]。在胎儿娩出、脐带结扎后双侧球囊内各注入1.5～2 mL生理盐水充盈球囊，阻断双侧髂内动脉血流，注意双下肢皮温、肤色、足背动脉搏动情况。子宫肌注射缩宫素10 u，检查胎盘情况，如无出血情况下尽量等待胎盘自然剥离，不盲目剥离胎盘，剥离不全之后再人工剥取胎盘，对部分胎盘植入剥离面活动性出血在采用药物促宫缩，按摩子宫无效，用可吸收双向倒刺线缝合出血处止血。同时要做好子宫切除的预见性评估。术后评估患者生命征，生命征平稳平车送至介入室取出球囊，同时造影观察供血及子宫止血情况，部分取出球囊后同时行双侧髂内动脉栓塞术。术毕返回病房。术后双侧髂内动脉穿刺点加压包扎8 h，双下肢制动24 h。术后观察双下肢足背动脉波动情况、有无血栓形成。记录术中、术后阴道流血、观察宫缩、复查血常规及凝血功能。

2　结果

2.1产后出血及输血情况

估计失血量＜500 mL 10例，500～1000 mL 8例，＞1000 mL 13例，其中保留子宫30例，1例因发生胎盘植入、DIC行子宫次全切除术。输血共计9例，其中8例出血量在1600～2800 mL，1例失血量约5000 mL。患者术后返回病房，阴道流血少，24 h失血量约10～50 mL，术后1 d复查凝血四项结果正常。保留子宫者均宫缩好。

2.2双向倒刺线缝合情况分析

查看胎盘剥离面出血创面，使用双向倒刺线于创面中间部位进针，拉缝线至缝线中点，用连续缝合的方法，针距1 cm，边距0.5 cm，先缝合一侧，缝合时保持一定张力，感觉缝线固定即可，避免过度拉扯导致缝线过度切割组织，出现滑脱，当缝合完一侧后，再用另外一头的缝针从中点开始向创面另一侧连续缝合，缝合完毕，剪断两头的缝针。缝合过程中无需打结，缝线通过倒刺自动锚定，无需助手提线、压线协助打结。以往针对创面出血可以采用：（1）纱条填塞压迫：要保证完全填满宫腔、不留空腔，存在满24 h后抽取纱条，后再出血、感染甚至部分在缝合子宫切口过深时挂线，出现抽取纱条困难或无法完全抽出。对于一些出血压迫并不能起到有效止血。（2）普通可吸收缝线缝合，缝合方法有连续缝合，“8”字间断缝合，缝合的好处在于止血效果明确、直观，术中就能看到效果，但是缝合需要打结，增加了操作步骤，为保证线结不松，在完全使用持针器和血管钳操作的情况下需要助手协助完成打结，对比双向倒刺线增加了操作步骤和时间。

2.3术后并发症

31例患者术后双下肢动脉波动存在，双下肢肤色、皮温度正常，制动满24 h后下肢活动正常。1例患者在术后28 h出现左下肢大隐静脉血栓，经过溶栓治疗痊愈。术后发热≤2 d 11例，3～4 d 13例，5～8 d 7例，未发生院内感染。出院时血红蛋白≥100 g/L 18例，血红蛋白在90～99 g/L之间5例，80～89 g/L之间6例，75～79 g/L 2例。保留子宫的30例术后4 d复查妇科B超，子宫双附件、术口均未见异常，产后42 d复查妇科B超子宫双附件未见异常，子宫、术口复旧好，恶露干净。

2.4新生儿情况

新生儿Apgar评分1 min评分8分10例，1 min评分9分21例；5 min评分9分5例，5 min评分10分26例；10 min评分均达到10分。无发生新生儿窒息病例。新生儿Apgar评分1 min、5 min、10 min评分均＞8分。

3　讨论

3.1凶险型前置胎盘终止妊娠的时机

本研究31例患者均是术前明确诊断，在评估了胎儿成熟度、孕妇病情的前提下，择期适时剖宫产终止妊娠，术前没有大出血情况，在多科室协助下完成手术。产妇均救治成功，无死亡病例，新生儿无窒息情况，预后良好。所以对凶险性前置胎盘加强孕期保健监督，早明确诊断，择期入院完善术前评估、术前准备，可以取得良好的预后。

3.2凶险性前置胎盘产后出血的防治

随着剖宫产次数的增加，子宫切口瘢痕形成和内膜损伤加重，凶险型前置胎盘发病率也增加。严重威胁孕产妇生命。过去该病在世界范围内处理上均极为棘手，即使在欧美发达国家，因为胎盘附着在子宫切口瘢痕处，为获得充分血供，胎盘内粗大的血管可达其周围组织甚至深达盆壁，手术时出血凶猛，加之正常解剖层次已不存在，子宫切除非常困难，有时需行广泛性子宫切除术[7]。目前，凶险型前置胎盘发生胎盘植入的病因尚不清楚，推测可能与胎盘绒毛组织侵蚀能力与蜕膜组织之间的平衡失调有关[8]。1次剖宫产后发生前置胎盘的几率是无剖宫产史的5.3倍。2次以上剖宫产后再妊娠发生前置胎盘的几率为39.0%，胎盘植入病例中70.2%合并前置胎盘。有剖宫产史的孕妇发生胎盘植入的几率是无剖宫产史的3.5倍[9]。切实做好预防保健工作，抓好产科医疗质量，严格掌握好剖宫产的指征，降低剖宫产率，从而减少凶险性前置胎盘的发生[10]。积极做好妇女保健的宣传教育工作，让其了解凶险性前置胎盘的危害性，增强第一胎阴道分娩的信心，如开展无痛分娩、导乐分娩等减轻孕妇分娩时的恐惧心理及疼痛感[11]。控制首次剖宫产率是预防的关键，孕期做好宣教工作，充分试产，避免因害怕疼痛导致的无指征剖宫产[12]，减少社会因素的剖宫产手术。孕期加强体重管理，避免巨大儿或者胎儿过大相对头盆不称的发生，做好孕期宣教工作树立阴道分娩的理念。掌握好剖宫产手术指征，提高手术操作水平，不留死腔，层次对合整齐，控制剖宫产率是预防的关键。

提前备血，多科室协助。随着介入学的发展，采用介入辅助下腹主动脉球囊阻断法控制盆腔骨折术中出血的疗效满意，应用较为广泛[13]。术前放置动脉球囊的方法在骨科、妇科、产科多领域使用，取得了良好的减少术中出血的效果。近年来，国外学者尝试将这一方法应用于剖宫产术中，大大减少了术中、术后出血量[14]。术前在介入室由介入导管室医师行双侧髂内动脉临时球囊置入术，放置并固定好导管。建立好良好的静脉通路。手术切口的选择尽量避开胎盘及怒张的血管。检查胎盘情况，不盲目剥离胎盘。对子宫切除有预见性评估。对胎盘剥离面的活动性出血，在使用宫缩剂的同时用可吸收双向倒刺线进行缝扎。双向倒刺可吸收自封缝合线中央部分的表面均匀分布三维微小倒刺，2个头各自在组织中单向通过，自动锚定，收紧后缝线不回缩，手术助手无需时刻提拉缝线。同时，张力均匀分布于多个倒刺上，使切缘缝合更牢固、对合更好。因具有无需打结、缩短缝合时间、张力分布均匀等优点[15]，已在胸外科、泌尿外科、妇科、普外科、机器人手术等有所应用。采用可吸收双向倒刺线，为手术节省了时间，减少出血量，提高了预后。缝合技巧的提高可以降低并发症发生率及缩短缝合时间[16]。可吸收双向倒刺线用于缝合子宫胎盘附着面毕竟无临床长期使用的经验，是否会影响子宫功能、子宫供血、对月经复潮、再次妊娠有无影响，都是之后所面临的问题。

3.3术后并发症及预后

期待疗法在临床工作中有时很难把握[17]，所以临床医师应该对其做好分娩之前诊断，手术之前做好相关急救方案[18]。分娩时机的选择考虑了胎儿成熟度的情况，术中新生儿科医师手术室的陪娩，为新生儿的治疗提供了保障。没有发生新生儿窒息情况。新生儿预后良好。球囊置入减少了术中出血、双向倒刺线的采用缩短了手术时间并有明确的止血效果，良好静脉通路的建立和血液的补充为产妇的预后提供了保障。术后发生下肢静脉血栓1例，经溶栓治疗后治愈。1例子宫切除，其余患者无严重并发症，预后良好。

总之，凶险性前置胎盘是产科面临的挑战，手术过程中极容易出现大出血、休克、DIC、感染等并发症，危及产妇的生命。探讨凶险性前置胎盘的治疗有重要的临床意义，好的经验可以提高患者的预后，减少并发症的发生。

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Application of internal iliac artery balloon placement combined with barbed wire in dangerous placenta previa

ZUO Xin SUN Lanxu LUO Jing CHEN Zhicong
Department of Obstetrics,Kunming First People's Hospital,Kunming 650011,China

Objective To analyze the therapeutic effect of temporary intra-iliac arterial balloon placement combined with bidirectional barbed wire in dangerous placenta previa.Methods A total of 31 patients with dangerous placenta previa were given temporary bilateral iliac artery balloon placement in the interventional room before the surgery,and then they were given Cesarean section.After the fetus was delivered,and the umbilical cord was ligated,the balloon was filled.When embolization was successful,the placenta was tried to be stripped.The active bleeding in partial placental dissection was given conventional hemostasis method,and uterine contraction and uterus massage were made invalid.The bleeding wound was sutured by the two-way barbed wire for hemostasis.After the operation,the amount of hemorrhage,days of fever,postoperative complications,hemoglobin amount at discharge,and neonatal Apgar scores were recorded and analyzed retrospectively.Results The blood loss of less than 500 ml were in 10 patients,the blood loss of 500-1000 ml was in 8 patients,and the blood loss of more than 1000 ml was in 13 patients,among whom 30 patients retained the uterus,and 1 patient was given subtotal hysterectomy due to placenta accreta and DIC.Upon discharge,the hemoglobin at 100 g/L or more of 18 patients,the hemoglobin at 90-99 g/L of 5 patients,80-89 g/L of 6 patients,and 75-79 g/L of 2 patients.Venous thrombosis of the lower limbs was seen in 1 patient.Neonatal Apgar scores at 1 minute,5 minutes,and 10 minutes were all higher than 8.Conclusion The use of temporary bilateral intrailiac arterial balloon placement combined with bidirectional barbed wire in Cesarean section is safe and reliable.The time of operation is short,the operative effect of hemostasis is clear,and the surgical operation is convenient.Patient's uterus is retained effectively,with less postoperative vaginal bleeding,favorable prognosis and no neonatal asphyxia.

Dangerous placenta previa；Internal iliac artery；Balloon；Absorbable bidirectional barbed wire

R719.8

B

1673-9701（2016）29-0050-03

（2016-08-08）