妇产科住院医师规范化培训存在的问题和对策分析

许艳丽　易为　康晓迪　刘华放

首都医科大学附属北京地坛医院妇产科，北京100015

妇产科住院医师规范化培训存在的问题和对策分析

许艳丽易为康晓迪刘华放

首都医科大学附属北京地坛医院妇产科，北京100015

妇产科住院医师规范化培训是培养妇产科专业医师的重要途径。目前妇产科住院医师规范化培训过程中存在临床技能和临床思维培训不充分、带教意识有待加强、培训模式缺乏个体化、受训医师待遇较差等问题，可以尝试模拟训练、PBL教学联合思维导图培养临床思维、导师制、建立师资准入制度、奖惩制度等优化对策，使住院医师在有限时间内高质量完成妇产科规范化培训。

妇产科学；住院医师；规范化培训；思维导图；导师制；PBL教学法

住院医师规范化培训是国际公认的培养合格临床医师的必经之路，是继续医学教育的重要阶段[1]。住院医师规范化培训重点在于培训临床思维及处理疾病能力，也是将理论与临床实践相结合的重要时期。随着国家全面二孩政策的实施，生育高峰已经来临，保证高质量的妇产科住院医师培训亦是保证医疗服务质量的必需措施。妇产科作为实践技能要求极高的科室，应该进行有特色、高质量的住院医师规范化培训[2]。一个合格的妇产科医师，不仅要有渊博的专业理论知识，还要有良好的临床思维能力、娴熟的临床动手能力和一定的临床经验积累。而北京地区现行的妇产科住院医师培训尚存在一些问题，我们对这些问题进行探讨，期望通过一些优化方案解决这些问题，以进一步提高妇产科住院医师规范化培训的质量，培养高层次的妇产科医生。

1　妇产科住院医师规范化培训中的问题

1.1临床技能和临床思维培训不充分

目前医患关系紧张，不良的医疗环境使带教老师不敢充分放手让受训医师进行全部的技能操作，稍微复杂一些的临床操作受训医师只能观看，而不能亲自动手，这样不充分、不全面的临床技能培训使得住院医师不能得到有效的训练和提高，导致临床技术不全面，不能达到住院医师规范化培训的目的。

1.2带教意识较弱

目前的住院医师培训基地大多是医疗水平极高的医院。科室的病患多，医疗任务重，临床科室的主要精力大多放在提高医院经济效益和医疗质量等方面，轻视对受训医师的带教和规范化培训，有的只让受训医师长时间重复做一些低技术含量的操作，有的只让受训医师长时间轮转工作繁忙的部门，这样会导致受训医师的学习兴趣下降，工作态度懈怠，培训质量欠佳。而医德医风教育、医疗法规培训及医患沟通技巧等对妇产科住院医师至关重要的方面很多科室都甚少培训或不培训。

1.3轮转部门安排欠合理

妇产科包括产科、妇科、计划生育、辅助生殖等多个部门。一个全面、合格的妇产科住院医师应当在妇产科的各个部门接受训练。而在实际实行过程中，科室常常按照部门的忙碌程度安排受训医师在需要人手的部门长时间工作，而有的部门根本没有受训机会。

1.4培训模式单一，缺乏个体化方案

受训医师进入基地后，大多按照统一模式进行培训。而受训医师学历不同、工作背景不同、临床技能水平不同，按照统一模式进行培训，不能使受训医师在欠缺的方面得到有效培训提高，而在已经掌握的熟练的临床技能方面又会浪费宝贵的受训时间。

1.5住院医师待遇有待提高

目前大多数住院医师的收入水平较低，而又处于结婚生子的时期，经济紧张会使受训医师难以专心投入培训。而受训医师进入培训基地后与本院医师在收入、福利、休假等方面均有差距，导致受训医师缺乏归属感、认同感，进而影响工作的积极性。有研究显示，规培生对政府的配套政策不满意率达51.1%[3]。

2　优化对策

2.1多方面多渠道加强临床技能和临床思维培训

妇产科是一门实践性很强的学科，包含许多实践技能，如双合诊、三合诊、产科四步触诊、骨盆测量等。而保证受训医师全都在病人身上进行训练不切实际，在自身身上示教或互相练习亦不可行，可以采用妇产科模型进行模拟训练，在模拟训练时亦可同时培养受训医师的人文关怀和爱伤观念。当受训医师通过充分的模拟训练，掌握和熟练妇产科基本临床技能后再逐步进行真人训练。在真人训练阶段，带教老师应充分放手，给受训医师尽可能多的锻炼机会。受训医师只有在数次或数十次的反复实践中才可达到熟练临床操作，提高临床操作技能的目的。当然，为了避免医疗事故或医疗意外的发生，带教老师应“放手不放眼”，保障医疗安全，避免医疗纠纷。

目前随着临床医学的不断发展，学科分科逐渐细化，但分科过细的弊病可能会导致受训医师知识不全面、不深厚，遇到复杂性神火疑难性疾病，过于关注单个器官，缺乏对疾病的整体认识，临床思维培养亟待加强。临床思维训练可以采用问题启发式的教学模式（problem-based learning，PBL）[4]和思维导图[5]相结合。PBL是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向，综合小组讨论、多媒体教学、电子仿真模型等多种手段的教学方法，比如可以选择受训医师正在负责的某个病种如子宫肌瘤、宫外孕、产后出血等方面开展PBL教学。思维导图是用主题词、图形、连线、子分类形式等表达一些复杂的内容，具有极强的逻辑性、关联性、精炼性，尤其适合医学知识的教授和强化。何洪波等[6]认为思维导图可以有效地促进形象思维、逻辑思维的相互结合，利于学习者从整体上全面、有机地把握所学知识；同时也是协同学习、促进灵感思维的有力工具，思维导图可以合理应用、贯穿教学全程，具有独特的优势，应积极推广。

教学查房亦是促使学生理论联系实际，逐步培养临床思维的重要过程[7]。临床教学查房是住院医师在临床带教教师指导下，以临床真实典型病例为基础互动讨论、共同归纳总结的临床教学活动，它把真实的临床工作场景变成课堂，把一个个真实存在的病患变成学习及研究的对象，学员置身于真实的临床工作中，真正参与疾病诊断及治疗全过程，而不是被动接受并执行上级医师的诊断及治疗方案。它解决了以往书本知识抽象枯燥、与实际病情脱节，学习者课堂记忆不深刻、不会临床应用等弊端，是提高住院医师临床思维能力、实践操作能力、交流沟通能力、语言表达能力的重要教学活动，也是提升各级医师临床带教能力及诊治水平的重要环节。临床带教教师通过提问讲解、讨论分析、归纳总结等，充分调动学员主动学习、发现并解决问题的积极性，培养了团队协作精神，为培训结束后开展工作打下了基础，真正做到了教学相长[8]。

“沙龙”式教学亦应在住院医师培训中积极推广。崔含鼎[9]指出：沙龙式教学融会了“学术研讨”的基本原则和“学术沙龙”的民主，使教师、学生及教学媒介3方面科学合理的结合，从而最大程度发挥教学成效。沙龙式教学方法改变传统教学中教师与学生的角色，教师不再作为信息源，一味地向学生灌输知识，而是作为一个信息平台，使学生能够利用这个信息平台积极主动学习和探索。在沙龙式教学中，教师不是一个指导者，而是一个促进者，学生才是学习的主体。在沙龙讨论时，参加讨论的住院医师均可自由发言，相互交流，受邀的指导老师对大家的发言作点评。沙龙过程以住院医师交流为主，指导老师点评为辅。在这个过程中，住院医师常常是带着问题来交流讨论，有自己的主张和想解决问题的欲望，因此在讨论时充满激情，主动性高，临床思维、创新思维和批判性思维在讨论过程中得到锻炼。定期举办临床住院医师沙龙，每个参与人员可以分享自己在临床实践过程中的操作经验和临床心得，其中有价值的经验或教训被沙龙成员借鉴或吸取，有利于其临床动手能力提高和经验的积累。

2.2建设高品质的师资队伍，积极实行导师带教制[10]

建立严格的师资准入机制，选择带教意识强、临床水平高、责任感强的高年资主治医师或高级职称妇产科医生作为带教老师，保证带教老师的高质量。培训基地对带教的内容、过程、结果均进行考核，严格把关，保证受训医师切实得到全面的规范化培训。导师制（tutorial system）是导师针对固定的学生进行个别指导的教学方式。其最大的特点是以师生双方合作互动为基础，以培养学生探索知识和独立思考的能力为目的。作为“导师”的带教老师，在妇产科哪个部门工作，就把带教的受训医师带到相应部门进行培训，或者在每个部门都给每个受训医师安排一位“导师”，这样受训医师临床操作机会增加，和“导师”交流的时间和机会增加，临床技能和临床思维可以得到更好的培养和训练，受训医师有归属感，工作学习积极性提高，进而可以更高效优质的完成住院医师培训[11-14]。

2.3进行个体化、针对性的住院医师规范化培训

施国文等[15]指出对住院医师要进行个体化、有针对性的规范化培训，从而保证较高的培养质量。规范化培训时间一般2～3年，在有限的时间内，应针对受训医师的临床欠缺方面进行重点强化培训，适当减少已熟练掌握的临床技能的培训，而对没有特长的受训医师安排其在妇产科的所有部门均进行轮转培训，这样不但可以保证培训的效率亦有利于提高受训医师的积极性，避免懈怠情绪出现，还可以培训出合格、全面的妇产科住院医师。

2.4实行严格的奖惩和考核制度，改善受训医师的薪资待遇

奖励优秀的带教老师和受训医师，适当处罚不负责任、带教水平差的带教老师和不认真接受培训、消极怠工、考核未通过的受训医师，将带教经历和受训是否优秀与职称晋升、奖金分配等挂钩。这样可以调动带教老师和受训医师的积极性，提高培训的质量。培训基地还应多加关注受训医师的身心健康，及时帮助受训医师解决遇到的问题，使之无后顾之忧，增强归属感，提高工作积极性。培训单位、选送单位及卫生管理部门三方应共同保障受训医师的收入，亦可通过一些筹资机构，拓宽资金来源渠道[16]，更好的改善受训医师的待遇。

2.5重视交流技能、医德医风教育和医疗法规的培训

医患交流作为医学教育的重要内容，符合当今医学发展的趋势及医学教育改革的目标[17]。当今社会医患关系紧张，医疗纠纷较多。良好的医患交流可以避免不必要的医疗纠纷，及时、充分、有效的沟通，在关键时刻能够化解潜在的医患矛盾，同时也是提高患者满意度的重要举措[18-20]。良好的医德医风有利于避免受训医师误入歧途，熟知医疗法规有利于受训医师知道如何更好的保护自己的利益，规避医疗风险。因此培训单位应加强交流技能、医德医风教育和医疗法规培训这三方面的培训。

总之，目前我国妇产科住院医师规范化培训制度仍有较多尚需完善之处。我们应当积极优化妇产科住院医师规范化培训体制，对受训者实行严格高效高质的技能训练，以推动我国妇产专业继续教育事业的蓬勃发展。

[1]陈春，温建明，张向阳，等.新型住院医师培训模式初探[J].中国高等医学教育，2007，（1）：60-61.

[2]罗小东，熊正爱.提高妇产科住院医师的临床教学质量探讨[J].现代医药卫生，2009，25（7）：1111-1112.

[3]赵光斌，林敏，朱艳.全科医生规范化培训制度实践分析[J].华西医学，2015，29（5）：803-805.

[4]马雅丰，卢晓男，徐向荣，等.PBL教学模式在妇产科临床见习中的探讨[J].医学教育探索，2008，7（5）：488.

[5]吴朝勇，徐华林，陆平平.思维导图在产科住院医师规范化培训中的应用[J].浙江医学教育，2016，15（4）：18-20.

[6]何洪波，倪银星，闫振成，等.思维导图与临床见习教学[J].现代医药卫生，2011，27（9）：1432-1433.

[7]李红宾，梁红敏，罗志勇，等.医学生临床实习教学查房的制度和流程规范管理[J].昆明医科大学学报，2013，34（12）：136-138.

[8]邹志康，孙金杰，吴颖超，等.住院医师规范化培训临床教学查房的实践与体会[J].教学与科研管理，2014，34（11）：39-41.

[9]崔含鼎.学术沙龙式教学法实验[J].高等工程教育研究，2006，（6）：122-125.

[10]李金凤，王淑珍，张震宇.导师制在妇产科住院医师规范化培训中的应用[J].中国病案，2015，16（7）：75-77.

[11]陈晰辉，于雷，王美堂，等.实施住院医师规范化培训导师制的探讨[J].解放军医院管理杂志，2013，20（6）：576-577.

[12]朱文华，方力争，戴红蕾，等.导师制跟踪模式在全科住院医师规范化培训管理中的运用[J].中华全科医学，2014，12（3）：333-334.

[13]段华汛，邹如政，冯辉，等.青年住院医师导师制实施效果分析[J].中国高等医学教育，2012，（4）：15-16.

[14]翟妍，张震宇，王淑珍，等.角色模拟教学法对于妇产科临床见习的可行性研究[J].中国病案，2013，14（7）：62-63.

[15]施国文，冯智英，林岩，等.不同学历层次住院医师特点及培养建议[J].浙江医学教育，2013，12（1）：39-41

[16]刘振华，李瑞波，吴亚军.住院医师规范化培训筹资中存在的问题及对策[J].中国卫生经济，2011，30（9）：35-36.

[17]杨新伟，金美瑛，王志农.住院医师规范化培训中交流技能培训的应用[J].医学教育探索，2008，7（11）：1227-1228.

[18]侯胜田，王海星.国外医患沟通模式对我国和谐医患关系构建的启示[J].医学与社会，2014，27（2）：51-54.

[19]安春平，程伟，闫忠红.医患沟通技能的培养及意义[J].医学与哲学，2010，31（17）：24-25.

[20]刘富春，彭娅.加强医患沟通是化解医疗纠纷的有效途径[J].重庆医学，2011，40（19）：1964-1965.

Analysis of issues and counter-measures in the standardized training for obstetrical and gynecological residents

XU Yanli YIWei KANG Xiaodi LIU Huafang
Department of Gynecology and Obstetrics,Beijing Ditan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100015,China

The standardized training for obstetrical and gynecological residents is an important way to train the doctors in this specialty.At present,there are issues in the standardized training,such as insufficient training of clinical techniques and clinical thinking,sense of teaching to be strengthened,lack of individualized training mode,and trained physicians being underpaid.To make the residents complete the training with high quality,several optimizing measures can be attempted to carry out,such as simulated training,PBL teaching combined with mind mapping to develop clinical thinking,tutor system,establishment of teacher access system and reward and punishment system.

Gynecology；Resident；Standardized training；Mind mapping；Tutor system；PBL teaching

R197.3

C

1673-9701（2016）28-0147-03

（2016-07-14）