改良Stoppa入路手术治疗双侧耻骨支骨折临床分析

廖习如　刘忠国　张春辉

厦门市第三医院骨科，福建厦门361000

改良Stoppa入路手术治疗双侧耻骨支骨折临床分析

廖习如刘忠国张春辉

厦门市第三医院骨科，福建厦门361000

目的探讨改良Stoppa入路手术治疗双侧耻骨支骨折患者的临床效果及应用价值。方法选取2010年1月～2013年10月期间我院采用改良Stoppa入路手术治疗双侧耻骨支骨折16例患者为研究对象，单独改良Stoppa入路10例、联合髂窝入路4例、联合后入路2例，记录患者手术切口长度、术中出血量及术后功能评价。结果手术切口平均长度（9.2±0.4）cm，手术平均时间为（92.4±12.5）min，术中平均出血量（600.3±10.4）mL；术后随访（12.5±2.3）个月，伤口无化脓性感染，无螺钉松动及钢板断裂等。按Majeed骨折复位标准，优良15例。结论在双侧耻骨支骨折的临床治疗上，改良Stoppa入路手术治疗效果理想，手术视野清晰，术后恢复快，并发症少，是治疗双侧耻骨支骨折的理想手术方法。

双侧耻骨支骨折；改良Stoppa入路；Majeed功能评分

近年来，随着车辆大幅增加，交通事业和建筑业的发展，交通撞伤事故以及高空作业引发的跌坠伤事故等发生率呈现逐年上升的趋势，高能量性骨盆损伤的发生也日渐增多。采用髂腹股沟入路手术治疗骨盆前环骨折是临床常见的传统治疗方式，但手术入路复杂，操作难度比较大，而且手术视野暴露广、风险高，限制其临床应用[1]。近年来在盆骨骨折的治疗上，Stoppa入路得到了广泛而良好的应用，且取得了理想效果。本研究选取我院收治的16例双侧耻骨支骨折患者为研究对象，分析探讨改良Stoppa入路手术治疗的效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2010年1月～2013年10月我院采用改良Stoppa入路手术治疗双侧耻骨支骨折患者16例为研究对象，男12例，女4例，年龄最小18岁，最大58岁，平均（42.5±10.4）岁；其中交通事故致意外伤害8例、高处坠落致伤6例、挤压致伤2例。另存在血气胸4例（25.0%），多部位骨折6例（37.5%），腰骶神经损伤4例（25.0%）。根据Tile骨盆骨折分型标准，16例患者中，A型、B型、C型分别为8例（50.0%）、6例（37.5%）和2例（12.5%）。根据解剖特点分析，患者均为高位以及中位双侧耻骨支骨折，其中合并其他范围骨盆损伤4例（25.0%），合并耻骨联合伤2例（12.5%），多发性骨折损伤4例（25.0%）。受伤至手术时间3～8.3 d，平均（5.2±2.1）d。

1.2方法

取仰卧位，行全身麻醉；妥善固定处理健侧耻骨支，手术入路切口位于耻骨联合上方2 cm处，在腹部正中位置横向切口，分离皮下组织。沿腹白线位置行纵向切口，分离牵引腹直肌。将腹膜外盆腔脏器向后内侧拉伸，将下腹壁肌、股神经、髂外血管及髂腰肌等向前外侧拉伸。为了便于手术操作，需在辅助下，充分暴露耻骨联合至骶髂关节真骨盆缘，结扎处理耻骨至根部死亡冠[2]。待骨折复位后于长骨盆上重建钢板，在简易弯曲塑性后，沿真骨盆缘在骨盆内放置弯曲塑性，在耻骨支后方行远端固定，隔断近端与髋臼间的连接。

切口缝合后，妥善固定患者坐骨支撑部，并在C型线机透视下操作，防止螺钉进入关节腔内[3]。并妥善处理以下不良状况：①合并耻骨联合损伤者，及时将对侧耻骨支后方行钢板跨耻骨联合固定；②对侧耻骨支重建钢板者也需行妥善的固定；③合并髋骨、髋臼骨折者，妥善固定后入路螺钉[4]。

切口缝合时，注意修复腹直肌止点，逐层闭合，同时注意放置引流管引流处理。

术后处理：由于术后需留置引流管1～2 d，因此需要给予积极有效的抗感染预防。术后口服静脉抗生素1～2 d；术后第2天，病床坐起，适当活动；术后1周，可下床活动；术后6～8周后，鼓励负重行走；术后10～16周，基本可完全负重行走、活动。

1.3疗效标准

患者临床治疗效果从手术切口平均长度、手术平均时间、术中平均出血量以及术后随访伤口化脓性感染情况、螺钉松动及钢板断裂等情况来进行评价。根据Majeed功能评分系统评价患者术后功能恢复状况，综合评价患者疼痛、站坐、性生活质量、工作能力、步态、行走距离等，总分为100分[5]。其中，优：85～100分；良：70～84分；一般：55～69分；差：＜55分。

2　结果

术后随访7～18个月，平均随访时间为（12.5±2.3）个月。患者的骨折愈合状况均良好，愈合时间2.8～5个月，平均愈合时间（3.2±0.5）个月，未出现畸形、延迟愈合，未出现伤口化脓性感染、螺钉松动。

手术切口长度8.0～10.4 cm，平均（9.2±0.4）cm；手术时间72～136 min，平均时间（92.4±12.5）min；术中出血量400～900 mL，平均出血量（600.3±10.4）mL。

根据Majeed功能评分，优9例、良6例，差1例，优良率为93.75%（15/16）。

3　讨论

3.1盆骨前环特征与传统手术入路分析

在临床上，盆骨前环骨折属于常见的骨折类型之一，对骨盆稳定性不产生影响的是单纯骨盆前环骨折，如单侧耻骨上支骨折，该类骨折可常规进行保守治疗。对于耻骨支的双侧骨折以及中高位骨折，单纯保守治疗效果欠佳，需根据患者情况考虑手术治疗。而复杂前环骨折，对骨盆的稳定性会产生不良影响，也需要考虑手术治疗，如严重移位骨折、多发性骨折或粉碎性骨折[6]。而给予患者手术治疗的目的在于最大限度恢复骨盆环的稳定性和对称性，使患者尽早恢复功能练习，从而促进骨盆环周围组织与脏器功能的恢复，并降低并发症发生率，不对整个治疗进程产生不良影响。对于骨盆前环骨折传统以髂腹股沟入路以及Pfrannsentiel入路为主，对于前臂、耻骨高位骨折患者适用前者，耻骨中部骨折、耻骨联合分离等则适用后者。一般髂腹股沟入路手术需3～4窗充分暴露股血管鞘、骨神经以及子宫圆韧带等，手术解剖复杂难度大，显露视野困难重重，且手术耗时较长，对重要组织造成较大损伤，因此其临床受到一定的限制[7]。

3.2骨盆前环骨折治疗中改良Stoppa入路的应用

1990年代，Stoppa入路开始应用于临床治疗，20多年来，其在骨盆骨折治疗中得到了广泛应用。多数研究者的研究成果认为，在骨盆前环骨折的治疗中Stoppa入路具有明显的优势，骨盆前环骨折“外科平面”于真骨与盆内壁肌肉潜在间隙，Stoppa入路手术的应用安全可靠。经过我院Stoppa入路手术的临床应用研究，发现手术过程中，其可清晰且充分地暴露骨盆前环，手术医师可于直视状态下进行骨折复位处理，与髂腹股沟入路相比，在显露骨盆骨折病灶上具有一定的优势。待骨折复位、妥善固定钢板后，确保其呈圆弧形，便于放置，这对于减少手术时间有显著作用。所以，在盆骨、髋臼骨折等治疗中，应用价值较高[8]。尤其是在骨盆前环双侧骨折治疗中，改良Stoppa入路仅仅一个手术入路，便可治疗骨盆前双侧骨折，相比而言具有较大的优越性。而如果以髂腹股沟入路，则至少需4个操作窗口操作，不仅增加了手术的难度，而且也会导致较多并发症。

本研究16例患者均采用改良Stoppa入路治疗双侧耻骨支骨折，得到理想的效果：手术切口平均长度（9.2±0.4）cm；平均手术时间为（92.4±12.5）min，平均术中出血量（600.3±10.4）mL；术后随访（12.5±2.3）个月，伤口无化脓性感染，无螺钉松动及钢板断裂等。按Majeed骨折复位标准，优良15例，优良率为93.75%（15/16）。传统髂腹股沟入路治疗，手术范围大，时间长，出血量大，且治疗效果和满意度均较低，改良Stoppa入路的治疗效果更佳。

3.3改良Stoppa入路治疗双侧耻骨支骨折体会

改良Stoppa入路治疗双侧耻骨支骨折效果理想，不过为了充分体现其治疗优势，现根据我院临床实践，总结注意事项如下：①手术操作中，按照操作需要行横切口，充分显露骨盆前环，并尽量向两侧延长切口，术后瘢痕隐蔽性较强。②改良Stoppa入路的手术操作对腹股沟管暴露性要求低，对股神经、血管等重要组织也不会造成不良的影响，腹膜外直视状态下处理涉及血管，出血少，手术安全，对集体损伤较小。本次研究对象12例存在Corona mortis血管，经妥善处理，手术风险较低。③直视下对于真骨盆内缘骨折端的手术区域显露以及复位固定操作简便，对于在同一切口下行双侧耻骨骨折复位与固定可起到理想的保护作用[9]。④骨盆前环后缘平整，钢板塑形于同一平面进行即可，不仅能缩短手术时间，而且还能提高治疗效果。根据我院临床实践，真骨盆内侧缘耻骨支区4孔钢板长度进钉具有较高安全性，并且向内侧3～4孔钢板长度为髋臼区，无法打钉，术中还可用C型臂X线透视。⑤术中患者出现异位骨化风险，或存在泌尿系统损伤时，应严密注意患者情况，对于后期修补内固定意义显著。

3.4改良Stoppa入路治疗双侧耻骨支骨折

改良Stoppa入路在治疗双侧耻骨支骨折上也有一定的局限性，主要表现在以下方面：①该手术的操作切口较小，对于肥胖患者的手术修复操作难度提升。②术中因腹直肌等解剖结构的遮挡掩盖，给手术直视骨折部位的操作造成困难，也就是术中操作者与助手配合度较差，需两名及以上高年资操作者共同完成。③合并骨盆其他骨折，比如髋臼后壁、后柱骨折及髂骨翼骨折，则需要做辅助切口。本研究16例患者中有患者伴有髋臼骨折、联合髂窝入路，限制了手术操作。④对骨折3周以上或伴严重腹膜外粘连患者，改良Stoppa入路无法充分暴露手术视野时，需选择髂腹股沟入路，而这就要求手术操作者了解骨盆手术基础，熟练掌握其他骨盆入路手术操作，如髂腹股沟入路[10]。

综上所述，双侧耻骨支骨折是临床常见的骨折类型之一，对患者正常生活和工作产生影响。Stoppa入路是临床治疗骨盆骨折常见入路之一，具有一定的优势[11-15]。本研究认为，改良Stoppa入路在双侧耻骨支骨折治疗上，手术时间相对较短，术中出血量相对较少，且术后骨折愈合良好，无不良并发症，是治疗双侧耻骨支骨折的理想入路，值得推广应用。

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[10]魏帅帅，刘勇，李国庆，等.新改良Stoppa入路治疗骨盆、髋臼骨折[J].临床骨科杂志，2012，20（3）：264-267.

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[14]王晓，乔迪，张善伟，等.经改良Stoppa入路治疗骨盆髋臼骨折的临床体会[J].中国骨关节损伤杂志，2014，21（12）：111-113.

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Clinical analysis of modified Stoppa approach in the treatment of bilateral pubic branch fractures

LIAO Xiru LIU Zhongguo ZHANG Chunhui
Department of Orthopedics,Xiamen Third Hospital,Xiamen 361000,China

Objective To discuss the clinical effect and application value of modified Stoppa approach in the treatment of bilateral pubic branch fractures.Methods 16 patients with bilateral pubic branch fractures treated with modified Stoppa approach from January 2010 to October 2013 were selected as the study subjects.10 cases were given modified Stoppa approach alone,4 cases were given combined iliac fossa approach,and 2 cases were given combined posterior approach.The length of operation incision,the amount of blood loss during operation,the evaluation standard of fracture reduction and the postoperative functional evaluation were recorded.Results The average length of incision was (9.2±0.4)cm；the average operation time was(92.4±12.5)min and the average blood loss during operation was(600.3± 10.4)mL；the patients were followed up for(12.5±2.3)months.There was no purulent infection in the wound,no loosening of the screws or fractures of the plate.According to Majeed fracture reduction criteria,15 cases were excellent and good.Conclusion The modified Stoppa approach is ideal for the clinical treatment of bilateral pubic branch fractures. Surgical vision is clear,postoperative recovery is rapid,complications are less,and it is the ideal surgical method for the treatment of bilateral pubic bone fractures.

Bilateral pubic branch fractures；Modified Stoppa approach；Majeed function score

R687.3

B

1673-9701（2016）29-0088-03

（2016-08-07）