再次妊娠瘢痕子宫下段肌壁厚度与分娩时机的关系研究

高凤春王翠丽王雁林

（1 滨州医学院，山东 滨州 256600； 2 山东省济南市妇幼保健院，山东 济南 250000； 3 滨州医学院附属医院，山东 滨州256600）



再次妊娠瘢痕子宫下段肌壁厚度与分娩时机的关系研究

高凤春1王翠丽2王雁林3

（1 滨州医学院，山东 滨州 256600； 2 山东省济南市妇幼保健院，山东 济南 250000； 3 滨州医学院附属医院，山东 滨州256600）

【关键词】剖宫产；瘢痕子宫；下段肌壁厚度；分娩；时机；关系

剖宫产是提高孕产妇安全分娩的主要方法之一。近年来，由于孕产妇对于产程过程的不理性担心，以及社会对于剖宫产安全不合理偏好，导致我国剖宫产率迅速上升。随着国家计划生育政策调整，二胎政策放开，剖宫产后再次怀孕生产孕产妇急剧增多。剖宫产后，子宫切口局部愈合形成子宫瘢痕，可能影响孕产妇再次妊娠分娩安全性。研究表明［1-3］剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠较首次阴道顺产者带来围生期相关妊娠并发症风险增加。研究资料表明［2］围生期孕产妇前置胎盘、瘢痕妊娠、胎盘粘连植入、产前、产后出血、子宫破裂等风险增加，术后粘连也增加了再次手术时周围脏器损伤风险［4-7］。如何降低瘢痕子宫再妊娠孕产妇孕期风险，获得安全的再次妊娠，需要医护与患者的共同努力。本文拟从以下几个方面讨论再次妊娠瘢痕子宫下段肌壁厚度与分娩时机相关问题。

1 孕末期子宫肌层厚度生理变化

下段是子宫的动态组成部分并且在产科扮演了重要的角色。妊娠晚期的子宫下段是由非妊娠期及妊娠早期的子宫狭部和宫颈上段形成；由于子宫下段在妊娠晚期肌层相对较薄的特性，产科医师通常利用此处进行剖宫产术。目前在美国，剖宫产分娩约占分娩总数的四分之一，因此子宫下段越来越受到关注。

正常妊娠子宫下段在妊娠期，子宫发生了显著的变化，其容积增加了500～1000倍，到足月时平均为5 L［8-9］。子宫增大主要由平滑肌细胞肥大和拉伸所至。在妊娠早期，子宫肥大是由于雌激素与孕激素共同作用结果，而在最初12周后，随着胎儿成长和羊水增加，子宫增大主要是由于宫腔压力增加所致，在中孕早期子宫重量达到峰值，因此在妊娠后半期，子宫持续以一种不一致的方式增长，平滑肌细胞明显集中于宫底部。子宫肌层是子宫的主要组成部分，它由平滑肌束及连接它们的结缔组织组成。肌纤维的数目由上而下逐渐减少，在宫颈组织中肌纤维仅占10%。随着子宫的增长，宫底形成穹顶状而子宫下段变薄。一些学者［10-13］在超声下研究了妊娠期子宫壁厚度的变化。指出子宫壁包括三层：浆膜层、子宫肌层和内膜层。在妊娠期超声还可以额外观察到蜕膜层和胎盘。足月时，宫体厚度一般为15 mm或稍薄。超声测量子宫肌层是指测量浆膜与蜕膜之间的等回声层。在一个对25例低风险单胎孕妇的研究中［14］，Degani和同事们随访了从妊娠中期至足月子宫肌层的厚度，他们发现除子宫前壁下段以外，其他部位子宫壁厚度在整个妊娠期都相对恒定。随着孕周增加，子宫前壁下段厚度从8 mm明显变薄至6 mm以下。有研究［15-16］旨在探讨剖宫产术后再次妊娠（PAPC）时限与子宫下段厚度的关系，以及行阴道试产的选择，指出剖宫产术后3年内子宫下段厚度并非预测先兆子宫破裂的适宜指标；剖宫产前后有阴道分娩史、胎儿体质量较轻的孕妇阴道试产成功率高。

2 子宫切口愈合的病理过程及其评价

有学者发现［17-18］剖宫产术后半年内妊娠者，重复剖宫产时取原瘢痕做病理检查，显示仅有少数病例子宫切口瘢痕肌肉化，大部分病例的瘢痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。剖宫产术后半年至1年妊娠者，其子宫切口处有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间有广泛的结缔组织，其间有众多的纤维母细胞、淋巴细胞。而在术后2～3年子宫瘢痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，瘢痕将随术后再孕时间的延长而退化，瘢痕组织也明显失去原器官结构。国外有研究［19］利用磁共振显像技术发现子宫切口的愈合分为纤维瘢痕修复、瘢痕成熟与瘢痕机化期三个不同阶段。瘢痕的成熟在术后3～6个月完成，愈合的第三期时间最长，子宫瘢痕肌肉化程度越差，瘢痕组织越失去弹性，发生子宫破裂的概率越大。

3 瘢痕子宫下段肌壁厚度变化及超声表现

Chaoman应用B超观察子宫前壁下段厚度及子宫瘢痕的回声状态，诊断子宫瘢痕愈合情况，是预测产前子宫破裂危险性的一种安全、可靠的方法。将超声检查结果分为子宫瘢痕愈合良好（Ⅰ级瘢痕）和子宫瘢痕愈合不良（Ⅱ级瘢痕及Ⅲ级瘢痕）。具体诊断标准：Ⅰ级瘢痕：子宫前壁下段厚度≥3 mm，子宫下段各层次回声连续、均匀。Ⅱ级瘢痕：子宫前壁下段厚度＜3 mm，其回声层次失去连续性，追踪扫查见局部肌层缺失，加压时羊膜囊无膨出。Ⅲ级：子宫前壁下段厚度＜3 mm，可见局部羊膜囊或胎儿隆起，或见到子宫前壁间羊水中的胎脂强光点或强光斑。在最大型的一个征对有剖宫产史孕妇进行的研究中，Rozenberg和同事［20］使用腹部超声扫查了642例36～38周的孕妇，他们发现子宫瘢痕缺损的总发生率为4.0%（15例子宫破裂，10例子宫瘢痕裂开），子宫下段越薄，子宫瘢痕缺损的发生率越高。利用子宫下段影像学检查评价子宫瘢痕裂开及发生子宫破裂的风险已经引起争议。在一个对加拿大妇产科医师进行的问卷调查中发现［21］16%的被调查者报告在足月或近足月时通过超声测量子宫下段厚度以决定有剖宫产史的孕妇是否适合试产。虽然由于阴性预测值高，子宫下段厚度测量对检出子宫破裂低风险患者可能有一定作用，较低的阳性预测值限制了它成为管理瘢痕子宫患者的筛查工具。当子宫瘢痕裂开被识别出时，发生子宫破裂的风险仍不清楚，对这些患者的临床管理处于两难的境地。试产不安全的底限是什么？在哪个截断值需要考虑早干预（如严格卧床休息或提前分娩）？在评价子宫瘢痕裂开风险时，超声扫查子宫下段的横切面和矢状切面以观察是否有变薄的区域或者不正常的子宫轮廓。子宫下段厚度测量在最薄的区域进行。对子宫下段有缺损区域的描述也很重要，包括对称性、活动性、膨出及缺损的存在。虽然腹部超声和阴道超声都被采用，一个小样本研究发现［22］使用阴道超声时，观察者间及观察者内变异最小。MRI也被应用于子宫下段的研究，但是当子宫下段较薄（＜1 mm）时，它的应用受到限制，平均3～8 mm扫描层厚产生的部分容积效应使子宫下段缺损被高估，评价早产时最常用的超声指标是宫颈长度、宫颈的扩张几宫颈内口的外观。虽然对宫颈超声检查技巧的阐述已超出本文的范围，但我们必须意识到子宫下段收缩和膀胱过度充盈可以是子宫下段貌似烟囱状的宫颈，同样的情形会使缩短的宫颈被掩盖。由过度充盈膀胱引起的伪像可以通过测量所谓的宫颈内口与外口之间的距离得到过长的宫颈长度而识别。阴道超声检查宫颈能大大消除这种伪像。有子宫下段收缩引起的伪像可以通过观察到宫颈上方子宫肌层增厚而识别。这种情况下可以延长观察时间直至宫缩消失，通常会在20 min以内。在一个对52例低风险单胎孕妇的研究中，Buhimschi和同事发现没有瘢痕的子宫下段肌层厚度在尚未临产及已经临产的两组孕妇中分别为4.68 mm及4.66 mm，基本相等。

4 瘢痕子宫再孕的时机选择

对于有剖宫产史或子宫肌瘤剔除手术史的妇女计划再次妊娠前应该进行一次孕前检查。首先对于有剖宫产手术史的妇女应该了解其剖宫产的次数，前次剖宫产距离现在的间隔时间，手术指征，剖宫产时的相关情况如分娩孕周、是否临产、是否胎膜早破、古典式还是子宫下段剖宫产、是否有前置胎盘或胎盘粘连植入，术后有无发热，恶露持续的时间，切口愈合情况，术后月经是否正常等。同时，还应该了解有无不良孕产史，如异位妊娠宫角切除手术史、子宫破裂修补手术史等。一项对前置胎盘与胎盘植入危险因素的多中心队列研究显示: 随着剖宫产次数的增加，前置胎盘和胎盘植入的发生率均显著增加［23］。对于子宫肌瘤剔除术后的备孕妇女，需要了解子宫肌瘤剔除术到现在的间隔时间，手术中的情况包括手术方式（开腹手术、腹腔镜手术或腹腔镜中转开腹手术、经阴道剔除术）、肌瘤的大小和剔除的数量、肌瘤的病理类型（浆膜下、肌壁间或黏膜下）、肌瘤的部位（前壁或后壁、宫体或宫颈、阔韧带）、瘤腔闭合的情况（缝合或电凝止血、剔除部位解剖结构是否对合、瘤腔是否完全闭合），手术医师镜下缝合技巧以及术后是否发热等。有临床研究［24］比较子宫肌瘤剔除术、古典式剖宫产术及子宫下段横切口剖宫产再次妊娠其子宫破裂发生率分别为0%、0.88%及0.41%，胎盘植入发生率分别为0%、0.88%及0.19%，凶险性前置胎盘发生率分别为0%、11.1%及13.6%，这一研究显示子宫肌瘤剔除术并不增加子宫破裂和胎盘植入的风险。计划妊娠前，应通过成像技术常规评估瘢痕愈合的情况，了解瘢痕是否连续完整，是否有局部缺损（子宫憩室），缺损的大小，缺损处残余肌层的厚度，缺损处子宫浆膜层是否平整连续等。一项荟萃分析［25］对前次子宫下段横切口剖宫产的妇女通过子宫造影、子宫超声显像术（sonohysterography，SHG）或经阴道超声（transvaginal ultrasonography，TVU）对可疑瘢痕缺损的检出率分别为58%、59% 和33%，大的瘢痕缺损较之没有缺损或小缺损者子宫破裂或瘢痕裂开的风险高（OR，26.05）。另一方面，瘢痕子宫妊娠间隔的时间与再次妊娠子宫破裂相关，因此应掌握好再次妊娠的时机。剖宫产术后2～3年子宫切口瘢痕肌肉化程度达到最佳状态，因此应安全避孕至少2年。子宫肌瘤剔除术若术中进入子宫腔者也应避孕2年，浆膜下子宫肌瘤剔除术后6个月受孕是安全的，但是对于人工流产术中子宫穿孔者则应避孕至少半年。在不同时期再孕，重复剖宫产时取原瘢痕做病理，其形态也各有特点，已证实术后2～3年肌肉化程度达到最佳状态。但随着时间的延长，子宫瘢痕肌肉化的程度会越来越差，并且逐渐退化，瘢痕组织明显失去原器官结构，失去弹性。综上所述，剖宫产术后2～3年，是子宫切口愈合的最佳时期。故从产科观点，再孕时间并不是术后越长越好，而是以剖宫产术后2～3年为宜。

综上所述，瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的风险之所以引起关注，主要是担心原有子宫瘢痕破裂，造成母儿风险。子宫下段横切口剖宫产，无妊娠并发症及合并症者，可以妊娠至足月分娩。就目前临床而言，尚无规范性测量瘢痕的统一标准，测量肌壁厚度应包括子宫全层和肌层厚度，而且受到诸多因素影响，比如测量次数、测量位置、膀胱充盈程度、前置胎盘、胎先露等，以及超声检测的方法，如经腹部还是经阴道测量。瘢痕子宫再次妊娠选择阴道分娩还是剖宫产，需要具体分析每例孕产妇发生严重不良结局的可能性。有剖宫产史的再孕经产妇，经充分评估无阴道分娩禁忌证，应鼓励经阴道试产。阴道分娩过程中应该严密监测产程进展及胎儿变化。对瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择，要从多方面综合考虑，认真评估，对于估计可能阴道分娩者，要做好心理疏导，增加孕产妇信心，解除恐惧心理，提供阴道试产机会，降低剖宫产率。

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中图分类号：R719.8

文献标识码：A

文章编号：1671-8194（2016）05-0035-03