儿童陈旧性Monteggia's骨折15例回顾性研究

侯婷婷

（沈阳市骨科医院，辽宁 沈阳 110044）



儿童陈旧性Monteggia's骨折15例回顾性研究

侯婷婷

（沈阳市骨科医院，辽宁 沈阳 110044）

【关键词】儿童；陈旧性Monteggia`s骨折；研究

Monteggia's骨折即孟氏骨折。该损伤可见于任何年龄段的人群，但以儿童和少年多见［1］。约占全身骨折的0.8%。虽然在临床上并不常见，但漏诊率可高达20.8%［2］。加之治疗不当，陈旧性Monteggia's骨折在临床上比较常见。一般损伤超过4周即可认定为陈旧性Monteggia's骨折［3］。我科室自2007年4月至2013年6月，共收治此类患者15例，取得了满意的疗效。报道如下。

1 材料与方法

1.1研究设计：采用回顾性方法，在沈阳市骨科医院小儿骨科病房选择住院患者15例；方案获得沈阳市骨科医院伦理委员会批准并全过程跟踪。

1.2一般资料：本组15例，男性11例，女性4例；年龄4～13岁，平均6.2岁；左侧5例，右侧10例；病程1个月～1.5年，平均5.4个月。初诊为肘部挫伤1例，尺骨骨折的14例。根据Bado分型，Ⅰ型：4例；Ⅱ型：11例；Ⅲ型：0例；Ⅳ型：0例。术后随访时间9～36个月，平均13个月。

1.3治疗方法：全部15例患者均采用手术方法。术前根据X线片测量的尺骨最大畸形位置、成角情况、桡骨小头脱位方向及过度生长的长度，制定出个性化的手术方案。

1.3.1手术方法：本组均采用Boyd入路。切口从肘关节近端2.5 cm，肱三头肌腱外侧开始，向原测经过持股鹰嘴尖的外侧缘，止于尺骨近、中1/3交界处。从位于内侧缘的尺骨和位于外侧缘的肘肌和尺侧伸腕肌之间的间隙分离。在切口近端的骨膜下剥离肘肌，并向桡侧牵拉，显露桡骨小头。在桡骨小头远端骨膜下翻转起于尺骨的旋后肌，并向深部分离至骨间膜。从桡骨近端1/4剥离旋后肌，将整个肌肉向桡侧翻转，暴露尺骨的外侧面和桡骨的近1/4。以尺骨骨折对位不良部位顶点为中心，剥离骨痂，将成角对侧的骨皮质凿断，用手法将其恢复至正常角度，用加压钢板固定。成角畸形纠正满意后，将脱位的桡骨小头复位。屈伸肘关节，旋转前臂，如活动接近正常，桡骨小头无脱位趋势，证实手术矫形已经满意。用一枚克氏针经肱骨小头固定肱桡关节于屈肘90°。所有患儿均未行环状韧带修补术。

1.3.2术后康复：术后以石膏托维持屈肘角度。10～12 d拆线。克氏针于4周后拔除。石膏托固定5周后改三角巾悬吊2周。石膏固定期间，行手指的主动屈伸练习及肩关节协调练习。拆除石膏托后，即刻开始肘关节屈伸及前臂旋转功能练习。

1.4疗效分析：应用Morrey-Broberg的肘关节功能评分标准［4］进行评分：满分100分，其中肘关节活动度40分（屈伸27分、旋前6分、旋后7分），力量20分，稳定性5分，疼痛35分。优为95～100分，良为80～94分，可为60～79分，差为0～59分。

2 结 果

本组所有患者均获得随访，未有失访患者。随访时间6个月～1.5年，平均0.8年。据Morrey-Broberg肘关节功能评分［4］，本组15例患者评分平均为89.23分。其中优3例，良10例，可2例，差0例。优良率86.7%。肘关节屈伸平均为135.7°、3.1°，前臂旋前、旋后平均为81.3°、85.6°。没有患者出现肘关节周围疼痛。所有患者未出现骨化性肌炎及反射性交感神经紊乱。

3 讨 论

Monteggia's骨折即孟氏骨折，约占全身骨折的0.8%。1814年，Monteggia最先描述了一种尺骨上1/3骨折合并桡骨头前脱位的联合损伤［5］。1967年，由Bado将其进一步完善。［6］随着研究的深入，该损伤的范围逐渐扩大，现已将桡骨头各个方向脱位合并不同水平的尺骨骨折或尺桡骨双骨折均列入Monteggia's骨折的范畴。此类损伤见于年龄段，以儿童和少年多见。

3.1漏诊原因：由于其特殊的损伤机制，临床上Monteggia's骨折常常漏诊。据报道，其漏诊率可高达20.8%［2］。究其原因，我们认为可能有以下几点：①年幼患者往往不能准确描述损伤时具体损伤机制及疼痛部位，经治医师往往只关注于骨折部位而忽视了桡骨头脱位，抑或医师对Monteggia's骨折认识不够，从而导致漏诊；②由于患者疼痛，肘关节屈伸受限，初诊时X线管球未能对准肘关节中心，从而不能得到精确的肘关节正侧位片，导致骨骼影像相互重叠，加之医师对于小儿骨骼骨骺的特殊影像认识不足，使得漏诊发生；③就诊之前桡骨头脱位已经得到纠正，但在转运或固定过程之中，桡骨头脱位再次发生。基于上述原因，我们认为，对于所有尺桡骨骨折患者均应摄肘关节标准正侧位片。读片时应注意儿童骨骺特点，其中Smith征［7］具有诊断价值，即：正常情况下，桡骨纵轴延长线均应通过肱骨小头的骨化中心。反之，应视为异常，意即发生了桡骨头脱位。Ogden［8］强调，尺骨骨折有成角或重叠移位，而不合并桡骨骨折，都应怀疑有桡骨头脱位。

3.2陈旧性Monteggia's骨折手术与否：如无漏诊，儿童Monteggia's骨折绝大多数均能早期成功闭合复位，复位后辅以石膏或夹板外固定，均无并发症发生，预后良好。但对于陈旧性Monteggia's骨折的治疗，学者们意见并不统一。部分学者认为，对于陈旧性Monteggia's骨折，应顺其自然，无需治疗。待成人后，如发生桡骨头突出明显影响功能，则将桡骨头切除即可。但更多学者并不同意这样的观点。近年来，越来越多的学者主张早期行尺骨切开矫形及桡骨头切开复位。我们也倾向于早期尺骨切开矫形及桡骨头切开复位。我们体会：①早期切开复位发生骨化性肌炎的危险性虽然存在，但此种危险往往与术中操作粗暴相关，如术中能够轻柔操作，爱惜软组织，则此种风险的发生率将大大降低，本组15例患者未观察到骨化性肌炎的发生；②早期切开复位，关节囊未挛缩，亦未有肉芽组织填充，故手术难度降低，软组织剥离少，术后功能恢复较好；③早期复位，下尺桡关节未发生变化，复位相对容易，术中再次移位的概率亦随之降低。

3.3术中操作：陈旧性Monteggia's骨折的手术关键在于尺骨畸形的纠正。我们认为：①术前手术计划十分重要，术者应对于截骨角度了然于胸，才能不至于在术中发生截骨角度不足，导致再次发生复发性脱位；②内固定物应选择动力加压钢板（DCP）或有限接触的动力加压钢板（LP-DCP），固定应遵循“六皮质原则”，坚强固定可有效防止术后发生骨不连，并且为较大强度的功能锻炼提供可靠的保障；③桡骨头如术中能准确复位，且复位后相对稳定，则无需固定，反之如出现复位不稳，则需一枚克氏针固定，并应在功能锻炼之前拔除。

3.4环状韧带修补或重建与否：Bell等［9］认为，环状韧带损伤的修补与重建是对于维持桡骨头的复位起到至关重要的作用。因此他主张使用肱三头肌肌腱外侧窄条对环状韧带进行重建。但对此我们同意吉士俊等［10］学者的意见：陈旧骨折的环状韧带已经与瘢痕粘连，无法修复，即便重建环状韧带也不能使其与桡骨头颈同步生长，可能导致瘢痕挛缩，反致桡骨头旋转受限。我们认为，只要尺骨畸形得到纠正，尺骨长度得到恢复，肱桡关节内限制桡骨头复位因素得以解除，复位后的桡骨头稳定性是可以得到保障的。我们随访的结果未发现复发性脱位。

参考文献

［1］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学［M］.3版.北京:人民军医出版社，2005:440-443.

［2］ 张兴倜，唐绍奇，刘文湘，等.实用创伤外科［M］.济南:济南出版社，1999:972.

［3］ Cannell.坎贝尔骨科手术学［M］.10版.山东:山东科学技术出版社，2005:1334-1338.

［4］ Broberg MA，Morrey BF.Result of delayedexcision of the radial head after fracture［J］.J Bone Joint Surge（Am），1986，68:669.

［5］ 王亦璁.骨与关节损伤［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2001:648-650.

［6］ Bado JL.The Monteggia lesion［J］.Clin Orthop，1967，（50）:71-86.

［7］ 范锡海，袁超，周嘉顺.孟氏骨折漏诊19例分析［J］.中国误诊学杂志，2001，1（5）:745.

［8］ 柳用墨.儿童骨骺损伤［M］北京:人民卫生出版社，1987:232.

［9］ Bell Tawse AJ.The treatment of malunited anterior Monteggia fractures［J］. J Bone & Joint Surgery British Volume，1965，47（47）: 718-723.

［10］ 吉士俊，潘少川，王继孟.儿童骨科学［M］.济南:山东科学技术出版社，1999:534-540.

中图分类号：R683.41

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）05-0050-02