针灸临床辨证思维七步渐进培养模式的研究与实践

胡蓉，田莉

（湖南中医药高等专科学校，湖南 株洲 412012）

针灸临床辨证思维七步渐进培养模式的研究与实践

胡蓉，田莉

（湖南中医药高等专科学校，湖南 株洲 412012）

目的 改变以往针灸推拿专业人才培养中占主导地位的“技能至上”教学理念，围绕“理、法、方、穴、术”，探索形成针灸医籍选“识思维”、经络腧穴“立思维”、刺法灸法“搭思维”、阶段见习“理思维”、针灸治疗“用思维”、医疗服务实践“亮思维”、临床实习“强思维”七步渐进培养模式，达到系统化培养针灸临床辨证思维目的，并观察其在教学中的应用效果。方法选取湖南中医药高等专科学校2012级针灸推拿专业199人参与研究，对照组学生按传统教学体系授课，观察组则采用针灸临床辨证思维七步渐进培养模式。对七步渐进培养模式教学效果进行形成性评价，即对经络腧穴、刺法灸法、针灸治疗病例分析成绩，以及临床多站式客观化考核中第一站病历书写和第三站腧穴主治及病症针灸处理的考核成绩进行评价，并从临床带教教师角度对两组学生多学科知识运用能力、医患沟通能力、批判性分析能力、个性化治疗方案制订能力、执行和修正能力5个维度予以评估。结果 观察组学生病例分析成绩，多站式客观化考核中病历书写、腧穴主治、病症针灸处理成绩均高于对照组，差异具有显著性（P＜0.05）。说明观察组在循经取穴、根据不同病症选择特异性刺激方法、确定针灸治则和腧穴配伍能力均优于对照组。临床带教教师认为观察组学生多学科知识运用能力、医患沟通能力、批判性分析能力、个性化治疗方案制订能力、执行和修正能力均优于对照组。结论 七步渐进培养模式能有效提高学生针灸临床辨证思维能力。

针灸临床辨证思维；七步渐进培养模式；针灸推拿专业

对2009年至2011年连续3年高职高专针灸推拿专业毕业生职业发展调研发现，毕业生集中在地市级医院、社区门诊、保健养生机构等从事针灸治疗和推拿治疗工作。部分学生反映在未来职业发展中后劲不足，缺乏系统化的针灸临床辨证思维。此外，“技能至上”教学理念占主导地位，对针灸临床辨证思维培养重视不足。具体表现为：其一，针灸临床辨证思维培养只停留在针灸治疗学中，中医内科先入为主，导致学生临证只会套用八纲辨证，具有针灸特色的循经取穴辨证思维培养滞后；其二，拘泥于学科特性，导致各课程之间呈现模块分割，理论教学和实践教学被割裂为相互独立的两个阶段，临证演化为实习，仅作为课堂教学的延伸、补充和对前期教学效果的检测[1]。依据个体全面发展理论，遵循学生成长规律，从职业教育现状出发，有必要在针灸推拿专业系列课程教学中渗透针灸临床辨证思维，实现课程与职业能力相吻合。

1针灸临床辨证思维七步渐进培养模式构建（见图1）

现代针灸专业人才所应具备的合理知识结构体系包括良好的中医思维[2]，从专业特性来说，主要是指针灸的辨证论治思维模式，此模式不同于中医内科的辨证思维模式，是“理、法、方、穴、术”的综合运用，具有独立和完整性。建立符合针灸临床实际的辨证论治体系，突出针灸辨证论治特色，不仅对针灸学发展具有重大的理论意义，还是提供针灸临床最佳治疗方案和提高针灸临床疗效的基石[3]。因此，教学团队开展研讨，进行顶层设计，围绕“理、法、方、穴、术”，以病案教学为载体，实现临床辨证思维与职业技能，课上与课下，校内与校外两线融通，理论教师、实践教师与临床带教教师三方合作，最终探索形成针灸医籍选“识思维”、经络腧穴“立思维”、刺法灸法“搭思维”、阶段见习“理思维”、针灸治疗“用思维”、医疗服务实践“亮思维”、临床实习“强思维”七步渐进培养模式，达到系统化培养针灸临床辨证思维的目的。

图1 针灸临床辨证思维七步渐进培养模式构建图

1.1针灸医籍选“识思维”

针灸医籍选节选《黄帝内经》《难经》中针灸理论精华，对于塑造学生针灸临床辨证思维具有关键性意义[4]。因此在讲解《灵枢·九针十二原》《灵枢·终始》《灵枢·刺要论》《素问·刺要论》等篇章时，选择与理论密切相关的古代、现代医案，以故事形式还原医家辨证论治过程，培养学生针灸临床辨证思维。

1.2经络腧穴“立思维”

针灸的辨证论治主体是经络学说，即根据经脉的循行路线所联系脏腑、组织、器官，通过辨证归经、辨位归经与经络诊察归经等确定疾病的经络归属，从而选择相应的经络治疗方法。经穴效应特异性是针灸疗法取得疗效的作用基础[5]。因此在教学中，应着手于针灸辨证论治思维模式中的“理”和“穴”，重点讲解经脉病候[6]和经穴特定性，以脏腑病候、经脉病候为纲，经穴特定性为目，培养针灸推拿专业学生临证循经取穴思维。如在教学中引入一例风热感冒病例，首先引导学生联系经脉病候，分析该病应取哪条经脉治疗？其次提示患者前额头痛辨位当属何经？患者发热以及咽喉肿痛症候依照腧穴特异性又当取何腧穴予以治疗？最后对问题进行归结：能够通过以上经络辨证、部位辨证、腧穴特异性形成该病针灸治疗方案吗？在问题的逐层展开中，使学生相互讨论，寻找到最佳解决方法，潜移默化培养针灸循经取穴辨证思维。

1.3刺法灸法“搭思维”

古今刺灸法种类繁多，而不同的刺灸方法有不同的最佳适应证或病症阶段[7]。因此，临证时除根据不同病症选择特异性穴位外，还需施以特异性的刺激方法，才能共同发挥治疗的协同作用。在刺法灸法教学中应将“穴”和“术”搭建在一起。如在教学中引入风寒感冒和痤疮病例，让学生分析两例病案中患者畏寒和面部炎性丘疹依照腧穴特异性当取何腧穴予以治疗？刺激方法有何差异性？使学生了解在同一经穴大椎上施以拔罐法和刺络放血大方法不同刺激方法可治疗不同病症。

1.4阶段见习“理思维”

早接触医疗实践是培养学生临床思维的有效途径之一[8]。因此，可利用暑假组织学生前往附属医院进行阶段化见习，培养学生临床思维。通过前面经络腧穴与刺法灸法学习，学生对“理”已初步理解，对“穴”及“术”有一定掌握，但还停留在感性认识阶段，要实现知识内化，必须在临床实践中亲身体验。本阶段通过观察针灸临床医师临证时的诊疗经过，揣摩思维流程，模仿医患沟通方式，最终通过临床疗效的验证固化思维模式。此外，还可开展有关疾病专题讲座，对“理”“穴”“术”进行系统化梳理。

1.5针灸治疗“用思维”

针灸治疗的前置课程有中医内科、西医诊断，同步课程有康复医学，在教学中，应注重“法”“方”培养，以及多学科知识运用。如在教学中引入寒湿痹阻型腰痛案例，从体格检查、针灸治疗原则及处方、中药方剂选用、康复训练设计任务等方面，采用任务驱动教学法考查学生多学科知识运用能力，采用角色扮演法演练医患沟通技巧，采用组间纠错法培养批判性思维。

1.6医疗服务实践“亮思维”

在前面五个阶段渐进性培养中，学生只是临床诊疗过程的“旁观者”，借助医疗服务实践平台，让学生成为主体执行者，面对真实病例，亲自诊疗，展现出对“理、法、方、穴、术”的综合运用能力。在诊疗过程中小试牛刀的喜悦感以及遇到棘手、无效案例的深思都会令学生感悟并积累经验[9]。

1.7临床实习“强思维”

一方面选择具有鲜明针灸诊治特色的常见病，编写病历书写内容框架。应用框架，强化病历书写技巧[10]。另一方面开展临床思维辩论会，就“面瘫是否应早期运用电针治疗”“针灸临床中假针灸治疗效应”“肩周炎治疗用条口选穴依据”等问题展开辩论，培养学生收集整理信息从针灸循证医学角度思考临床问题能力。此外，还可通过临床误诊、漏治案例分析，培养学生执行和修正能力。

2针灸临床辨证思维七步渐进培养模式的应用

2.1研究对象

选取我校2012级针灸推拿专业4个班学生，随机分为观察组和对照组，其中观察组98人，对照组101人，两组学生年龄、性别、基础理论成绩，经SPSS 15.0统计学处理，差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。

2.2方法

对照组按传统教学体系授课。观察组采用针灸临床思维七步渐进培养模式。2.3评价

对七步渐进培养模式教学效果进行形成性评价，即对经络腧穴、刺法灸法、针灸治疗病例分析成绩，以及临床多站式客观化考核中第一站病历书写和第三站腧穴主治及病症针灸处理的考核成绩进行评价，并从临床带教教师角度对两组学生多学科知识运用能力、医患沟通能力、批判性分析能力、个性化治疗方案制订能力、执行和修正能力5个维度予以评估。

2.4统计学处理

经络腧穴、刺法灸法、针灸治疗病例分析成绩，临床多站式客观化考核成绩及两组临床思维评价采用SPSS 17.0软件进行描述统计和t检验分析。

2.5结果

（1）两组经络腧穴、刺法灸法、针灸治疗病例分析成绩比较见表1。表1显示，两组学生这3门课程病例分析成绩有显著性差异（P＜0.05）。说明观察组在循经取穴、根据不同病症选择特异性刺激方法、确定针灸治则和腧穴配伍能力方面均优于对照组。

表1 两组病例分析考核成绩比较（x±s，分）

（2）两组临床多站式客观化考核成绩比较见表2。表2显示，观察组在临床多站式客观化考核中病历书写、腧穴主治、病症针灸处理成绩均高于对照组，且差异具有显著性（P＜0.05）。说明七步渐进培养模式能有效提高学生对疾病诊断、分析、辨证

处理能力，以及对腧穴主治的掌握程度。

表2 两组临床多站式客观化考核成绩比较（x±s，分）

（3）两组临床思维评价比较见表3。表3显示，观察组多学科知识运用能力、医患沟通能力、批判性分析能力、个性化治疗方案制订能力、执行和修正能力均优于对照组，且差异具有显著性（P＜0.05）。说明七步渐进培养模式能有效提高学生临床辨证思维能力。

表3 两组临床思维评价比较（x±s，分）

3讨论

以“技能至上”为主导的教育理念忽视了针灸治疗疾病除掌握针灸操作技能外，还需在针灸临床辨证思维指导下选取相应的“理、法、方、穴、术”，并综合运用。对疾病的表象观察及对本质的判断[11]，不是一蹴而就的，因此有必要在针灸推拿专业系列课程教学中渗透针灸临床辨证思维，使感性认识上升为理性认识，并不断内化为个人体验。可运用信息化技术，剖析针灸临床辨证思维构成要素，以名家医案形式展现，并融入针灸大家讲解分析及操作演示，开发系列学习资源包，满足学生移动性、个性化及多样化学习需要。

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G420

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1671-1246（2016）23-0098-03

注：本文系2012年湖南中医药高等专科学校校级教研教改课题（2012-01）