大面积脑梗死临床治疗策略

洪有波 张良龙 武峰

大面积脑梗死临床治疗策略

洪有波 张良龙 武峰

大面积脑梗死是临床上常见的急危重症疾病，治疗方式多样，通过查阅国内外文献，结合实践，总结近年来关于大面积脑梗死临床治疗的方式方法，包括：内科保守治疗、介入治疗、外科手术治疗等，外科手术治疗又包括：标准大骨瓣减压术、标准大骨瓣减压加颞肌贴附术、大骨瓣减压加颅内外血管吻合术、大骨瓣减压加颞极切除术等多种不同的术式，探讨每种治疗方法的适应证及优缺点，为临床更好地治疗此病提供参考。

大面积脑梗死；标准大骨瓣减压；适应证

大面积脑梗死是临床上缺血性脑血管病中非常严重的一种疾病，发病率占缺血性脑血管病的3%～15%，其起病急、发病快、致残率和死亡率高，积极有效地治疗能够降低死亡率，减少并发症的发生率，提高生存质量[1]。目前临床上公认的大面积脑梗死是指颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支的完全性卒中，病灶常波及两个以上脑叶或占据同侧大脑半球的1/2～2/3范围的脑梗死[2]，患者表现为完全性偏瘫，偏身感觉障碍，优势半球梗死有失语，严重的可有意识障碍并进行性加重[3]。

1 大面积脑梗死的临床治疗方法

临床上对大面积脑梗死的治疗方法很多，回顾性分析国内外文献记载的治疗方法归纳如下：内科治疗，主要是溶栓、抗凝，扩张血管，血液稀释及应用细胞活化剂及脱水降颅压，同时治疗中要控制血压、血糖，心房纤颤。内科治疗主要适应于疾病早期患者一般情况较好，生命体征平稳，意识清楚，影像学检查包括头颅CT或MR显示梗死范围不明确，中线结构无移位的患者；另外患者高龄、一般状况差或存在严重的心、肝、肾等重要脏器功能不全不能耐受手术者。患者经内科保守治疗后，一般情况逐渐变差，意识由清醒转为昏迷，严重的出现一侧或双侧瞳孔散大而转为外科手术治疗。有文献报道，大面积脑梗死保守治疗的死亡率高达80%～90%[4]，因此外科手术成为治疗大面积脑梗死患者的有效手段。外科手术的方式主要为减压手术，包括内减压、外减压及内减压加外减压等，如标准大骨瓣减压术[5]、大骨瓣减压加部分坏死脑组织清除术、大骨瓣减压加颞极切除术[6]等。有些学者在减压手术的基础上进行一些改良，如标准大骨瓣减压加颞肌贴附术[7]、大骨瓣减压加颅内外血管吻合术等，其总体治疗效果有待进一步观察。近年来采用保留骨瓣单纯内减压治疗大面积脑梗死取得不错的效果，临床对比研究其治疗效果与大骨瓣减压加部分坏死脑组织清除术无明显差异，且能明显减少术后并发症的发生。

2 外科治疗大面积脑梗死不同术式的优缺点

外科治疗能明显提高患者的生存率，大面积脑梗死患者即使抢救存活，其致残率仍高居不下[8]。目前临床所采用的手术外减压方式均为标准大骨瓣减压或改良大骨瓣减压，其手术要点：切口为额部据眶上2 cm，顶部旁开中线2～3 cm，颞部低于颧弓至中颅窝底，后部至顶结节，骨瓣大小为12 cm×14 cm。标准大骨瓣减压是采用江基尧教授1998年介绍的常用颅脑外伤开路术式，这种术式的缺点是创伤大，单纯行外减压治疗对单个脑叶范围较小的梗塞会起到一定的减压效果，如果对多脑叶梗死患者减压效果并不理想，虽然大骨瓣减压能够使颅腔容积有一定程度的增加，但远远不能满足多脑叶梗死后脑组织水肿高峰期所膨出的体积，临床中会发现这类患者的骨窗张力非常高，头颅CT发现脑室受压，中线结构明显移位，不得不再次开颅行内减治疗，同时单纯去骨瓣减压由于颞肌的损伤，术后颞肌水肿，也会严重影响减压效果，另外皮瓣受颅高压的影响，手术切口愈合差，往往会发生切口裂开，形成脑脊液漏，处理不当会导致颅内感染，影响患者预后。采用标准大骨瓣减压加部分坏死脑组织清除手术是人们最常采用的术式，缺点是术后遗留颅骨缺损，需二次手术修复，同时术后脑脊液头皮切口漏、皮瓣下积液、脑积水等并发症发生率高。目前采用的保留骨瓣单纯内减压治疗大面积脑梗死，其手术中骨窗要求不必过大过低，按术前头颅CT显示的梗死范围将液化坏死的

脑组织尽量切除干净。一般梗死坏死的脑组织呈灰白色无光泽，无脑搏动，切除时极软，无血供，切至接近正常脑组织时质地变韧，即停止切除，创面止血后还纳骨瓣，颅骨连接片3～4枚固定，缝合颞肌及头皮切口，皮下置引流管。此术式保留了颅腔的完整性，避免了二次颅骨成形手术，也给术后护理带来便利。本研究通过对比研究发现：患者的治疗效果较采用标准大骨瓣减压加部分坏死脑组织清除手术无明显差异，同时患者术后头皮伤口漏、皮下积液、颅内感染、脑积水等并发症的发生率明显减少。此种术式的关键点是需术中对无活力的脑组织做充分切除，保障术后给残存的脑组织肿胀留出充足的空间。

3 超选择性动脉溶栓术存在的问题

除减压术外还有超选择性动脉溶栓术，此种手术要求在发病6 h内进行，而且效果不肯定，原因是引起此种疾病的栓子多为心脏及大血管脱落的斑块，很难用溶栓剂溶解，因此成功的机会不多，同时溶栓术后易发生脑内出血，或梗死区域出血等严重的并发症[9]。另外动脉介入拉栓术、颅内外动脉吻合术等虽然有一定效果，但结果仍不太理想，而且这些方法有严格的手术适应症和时间限制，术后并发症严重，如缺血再灌注损伤引起的恶性脑水肿很难用药物控制从而导致患者脑疝甚至死亡，不得不行开颅减压治疗，也有引起颅内大出血的风险，故临床上应用不多。

[1] 何世东，潘晓峰，田勇. 标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗塞7例分析[J]. 浙江创伤外科，2012，17（5）：652-653.

[2] 孙国成. 去骨瓣减压治疗大面积脑梗塞死亡原因分析[J]. 甘肃医药，2014，33（6）：446-448.

[3] 孙亚招. 大面积脑梗塞的临床特征及诊治分析[J]. 心血管病防治知识，2016（3）：19-21.

[4] 肖锋，吴俊波，杨杰.大骨瓣减压术治疗大面积脑梗塞的临床价值分析[J]. 现代诊断与治疗，2015，26（24）：5603-5605.

[5] 宋晓东，李增惠. 去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的临床效果分析[J]. 中华神经外科杂志，2012，28（1）：3.

[6] 王灿明. 外减压加颞叶前部切除术对大面积脑梗死的疗效及预后观察[J]. 中国继续医学教育，2015，7（28）：93-94.

[7] 汤德刚，张相双，王维东，等. 标准大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗大面积脑梗塞[J]. 安徽卫生职业技术学院学报，2014，13（3）：14-15.

[8] 沈和平，王耿焕. 大面积脑梗塞51例诊治分析[J]. 浙江创伤外科，2013，18（6）：832-833.

[9] 张猛，马晓东，初晨，等.岛叶相关胶质瘤术后远期脑梗塞特征及因素分析并文献回顾 [J]. 国际神经病学神经外科杂志，2015，42（2）：129-134.

Clinical Treatment Strategy of Large Area Cerebral Infarction

HONG Youbo ZHANG Lianglong WU Feng Department of Neurosurgery, The People's Hospital of Medical College Campus of Cangzhou City, Cangzhou Hebei 061001, China

Large area cerebral infarction is a common acute and severe disease in clinic, various treatment methods, by consulting the domestic and foreign literature, combined with their own practice, to sum up the way of clinical treatment of large area cerebral infarction in recent years included: conservative treatment of internal medicine, interventional therapy, surgical treatment, etc. Surgical treatment includes: standard large bone flap decompression, standard large bone flap decompression with temporal muscle sticking, large bone flap decompression combined with internal and external vessel anastomosis, large bone flap decompression with a variety of different surgical procedure, to explore the indications, advantages and disadvantages of each treatment, to provide reference for better clinical treatment of the disease.

Large area cerebral infarction, Standard large bone flap decompression, Indication of adaptation

R743.33

A

1674-9308（2016）32-0103-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.32.057

河北省沧州市人民医院医专院区神经外科，河北 沧州061001