102例全胸腔镜解剖性肺段切除术的围术期护理

刘 萍, 袁 慧

(南京医科大学第一附属医院 心胸外科, 江苏 南京, 210029)



102例全胸腔镜解剖性肺段切除术的围术期护理

刘 萍, 袁 慧

(南京医科大学第一附属医院 心胸外科, 江苏 南京, 210029)

目的 探讨全胸腔镜解剖性肺段切除术的围术期护理。方法 对102例采用全胸腔镜解剖性肺段切除术治疗早期肺癌和肺良性病变的患者，术前做好心理护理、呼吸道功能训练、定位，术后做好并发症的观察与护理、疼痛管理、早期康复锻炼、呼吸道管理。结果 本组102例患者平均胸管引流(3.0±1.0) d, 术后并发症发生率为15.7%(16/102), 术后(6.0±1.0) h首次饮水，术后(2.0±1.0) h早期床上活动、(24.0±5.0) h下床活动，术后(6.0±1.0) h开始呼吸功能锻炼，术后住院时间(5.0±2.0) d。结论 全胸腔镜解剖性肺段切除术治疗早期肺癌和肺良性病变患者安全有效，做好围术期护理对促进患者快速康复和提高患者生活质量具有重要意义。

全胸腔镜; 肺段切除术; 并发症; 护理

随着高分辨率CT技术的发展及应用，更多的不明性质的肺部孤立性小结节被发现[1], 使得肺癌在早期获得诊断的机会增多。多中心研究报道解剖性肺段切除治疗选择性早期非小细胞肺癌，与肺叶切除相比，有利于保护术后肺功能[2-4]。尽管胸腔镜肺段切除术的安全性、可行性得到证实，但国内的大样本报道尚不多，本研究通过回顾性分析来总结全胸腔镜解剖性肺段切除术早期护理经验并评价其临床价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年9月—2013年4月本科连续施行全胸腔镜解剖性肺段切除术110例，男48例，女62例，平均年龄(64.0±17.0)岁，其中年龄≥75岁5例(4.5%)，冠心病15例(13.6%)、脑血管病8例(7.3%)、高血压36例(32.7%)、糖尿病25例(22.7%)。本组患者中，术中改胸腔镜肺叶及楔形切除8例(7.3%)。

1.2 方法

所有患者均全身麻醉，予双腔气管内插管，单肺通气。取第7或8肋间腋中线1.0 cm切口置入30°胸腔镜摄像头，以第4或5肋间腋前线和锁中线之间 2～4 cm切口为主操作孔，第7或8肋间肩胛下线和后正中线之间2 cm切口为副操作孔。靶段血管及支气管均单独离断，切除一般顺序为血管-支气管-段间肺实质。术毕腋中线和腋后线间第6或7肋间切口置1根胸腔引流管，接胸腔闭式引流瓶。

1.3 结果

本组手术均在全胸腔镜下进行，6例改胸腔镜肺叶切除、2例改胸腔镜楔形切除，102例全胸腔镜解剖性肺段切除患者无中转开放，经住院期间的精心护理，102例患者术后开始下床活动时间平均为(24.0±5.0) h, 术后开始呼吸功能锻炼时间为(6.0±1.0) h, 术后开始饮水的时间为(6.0±1.0) h, 胸管引流的时间为(3.0±1.0) d, 住院平均时间(5.0±2.0) d, 并发症发生率为15.7%(16/102)。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理: 全胸腔镜解剖性肺段切除术是一项新技术，多数患者不了解其手术方法和治疗效果，容易产生紧张情绪[5]。术前责任护士需向患者讲解全胸腔镜解剖性肺段切除术的方法及优点，介绍该手术后患者的康复情况，使其消除焦虑、恐惧心理，并指导患者放松技巧，必要时遵医嘱使用镇静催眠药物，以保证患者睡眠充足。

2.1.2 呼吸道管理: 由于胸腔镜手术的麻醉特点，术中术后肺长时间不通气，术后分泌物较多，易出现肺不张、肺部感染等并发症，故术前做好呼吸道管理对预防术后肺不张、肺部感染十分重要[6]。① 术前禁烟不少于2周，以利支气管纤毛运动的恢复; ② 遵医嘱雾化吸入，2次/d; ③ 评估患者具体情况，制定呼吸功能综合训练计划，并指导训练，包括腹式呼吸、有效咳嗽、呼吸训练器的使用、呼吸操及爬楼梯等[7-8]。

2.1.3 合并症控制: 本组患者年龄偏大，合并症较多，术前需做好饮食及药物指导，控制患者的血糖、血压在合理范围内，从而减少术后并发症的发生。

2.1.4 常规准备: 健康教育、备皮、备血、青霉素皮试。

2.1.5 术前定位: 手术当日晨，准备好患者术前术中用药、定位用药，遵医嘱皮下注射止痛药物后，安排护理员协助医生送患者至放射科定位。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理: 患者返回病房后，护理人员立即接待患者，予吸氧和心电监护，吸氧浓度根据患者血氧饱和度调节，一般3～5 L/min, 同时与手术室护士、麻醉师做好床边交接，了解术中情况，如生命体征、出血等情况，予抬高床头30°, 妥善固定胸管和尿管，密切观察患者病情变化并记录。

2.2.2 并发症的观察和护理: ① 心率失常。密切观察患者生命体征的变化[9], 根据患者具体情况制定活动计划，对心肺功能差的患者要控制液体的量及速度，首次下床活动时一定要严格执行胸心外科术后患者首次下床活动流程，可达龙治疗时注意预防静脉炎的发生，本组病例发生房颤4例，3例自行转窦性心律，1例可达龙治疗后转窦性心律。② 皮下气肿。本组发生皮下气肿6例(5.9%), 未经特殊处理3～9 d吸收，护理时应评估皮下气肿的部位、严重程度，如在颈部，需密切观察患者的呼吸情况，同时向患者解释不严重时可自行吸收。③ 漏气。本组有2例(2.0%)发生漏气超过6 d，予延长胸管拔除、胸腔注射粘连剂使用、低负压吸引，分别于第10、14天停止漏气。护理时应严密观察胸管引流液的颜色、量、性状，保持通畅，并指导患者勿剧烈咳嗽，避免胸腔内压力增大而使漏气增加; 注射粘连剂前做好宣教、镇痛护理，注射后需夹闭胸管，注意观察患者有无胸膜反应，如有不适及时汇报医生，积极处理; 低负压吸引时，注意保持负压恒定, 2例患者分别于第10、14天停止漏气。④ 咯血。本组发生术后少量咯血3例(2.9%)，予口服安络血3～6 d后治愈，护理时要密切观察患者痰液的颜色及量，做好心理疏导，缓解患者紧张情绪，同时指导患者按时服药。⑤ 肺部感染。肺部感染是肺部术后最常见并发症[10], 主要原因为患者多有吸烟史、术中双腔插管单肺通气分泌物增加、患者年龄偏大、术前有合并症等，本组共发生肺部感染2例(2.0%), 予抗生素治疗后治愈。护理时要注意，术后6 h后鼓励患者咳嗽，术后第1天遵医嘱予雾化吸入，指导呼吸功能综合训练，每2 h协助拍背咳痰1次，指导患者每小时至少咳嗽10声，因疼痛影响咳嗽者必须在做好镇痛的情况下鼓励咳嗽[11]; 对于咳嗽咳痰困难者，可用指腹轻按揉压环状软骨下气管，刺激患者咳嗽咳痰，必要时可在纤维支气管镜下吸痰。⑥ 乳糜胸。乳糜胸表现为胸腔引流出乳糜液，最初乳糜为淡黄色透明液，进食后可呈乳白色状，乳糜试验阳性。护理时要注意密切观察胸管引流液的颜色及量，术后常规指导患者低脂饮食1周，预防乳糜胸的发生。本组患者无乳糜胸的发生。

2.2.3 疼痛护理: 胸腔镜手术患者虽然伤口小、疼痛轻，但由于咳嗽、胸管的刺激，疼痛仍是胸腔镜术后的常见问题，对于术后使用镇痛泵者，在评估患者疼痛程度的同时，要密切观察患者有无头晕、恶心等不适反应，如有反应需积极处理[12]。

2.2.4 早期康复护理: 术后早期行康复训练[13], 包括呼吸功能训练、早期营养护理、活动护理，有利于减少肺部感染，促进胃肠蠕动，减少术后并发症，促进患者更好地康复。① 营养护理: 麻醉完全清醒后，即可予试饮水，先饮20 mL, 如患者无呛咳、恶心, 1 h后增加饮水量或饮少量米汤，术后第2日晨即可进食稀饭等半流质，进食后注意观察患者的反应，若恶心、食欲不佳者，可遵医嘱予口服及静脉营养，同时术后需检测血清白蛋白，营养不佳者可予静脉白蛋白输注。② 活动护理: 手术回室后，即可摇高床头30°, 麻醉清醒后指导并鼓励患者早期活动。踝泵运动10组/h, 预防深静脉血栓; 抬臀运动2～3次/h，促进肠道蠕动及预防压疮; 指导患者双上肢也可适当活动，但需在测血压的间隙; 术后第1天上午指导患者坐起于床边作四肢、躯干主动运动，如患者生命体征平稳、无头晕心慌等不适主诉，即可在护士监护与协助下下床运动，在病房内走动，逐渐增加活动量，首次下床活动时应做好评估并密切观察病情变化。术后早期做康复训练，有利于减少肺部感染，促进胃肠蠕动，使患者尽早康复。

2.2.5 出院指导: 指导患者定时复查，出院后继续做好各项功能锻炼，注意休息与营养。

3 小 结

全胸腔镜肺段切除指完全镜下彻底的叶下结构的解剖切除，肺段动静脉、支气管分别单独切断，不使用开胸切口和牵开器，其优点有减轻疼痛、减少并发症、缩短住院时间等[14-15]。和肺叶切除相比，肺段切除在保护患者肺功能上更有利，特别适用于高龄患者、心肺功能不佳患者。术前做好心理护理、呼吸道管理、合并症控制，术后做好并发症的观察与护理、呼吸道管理、早期康复护理，对于减少术后并发症、促进患者快速康复、提高患者生活质量具有重要意义。

[1] Schuchert M, Abbas G, Awais O. Anatomic Segmentectomy for the Solitary Pulmonary Nodule and Early-Stage Lung Cancer[J]. Annals of Thoracic Surgery, 2012, 93(6): 1780-1787.

[2] Okada M, Nishio W, Sakamoto T, et al. Effect of tumor size on prognosis in patients with non-small cell lung cancer: The role of segmentectomy as a type of lesser resection[J]. Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery, 2005, 129(1): 87-93.

[3] Harada H, Okada M, Sakamoto T, et al. Functional advantage after radical segmentectomy versus lobectomy for lung cancer[J]. Annals of Thoracic Surgery, 2005, 80(80): 2041-2045.

[4] 朱鑫玲, 孙香美. 电视胸腔镜肺癌根治术中转开胸的手术配合[J]. 中国肿瘤外科杂志, 2012, 4(2): 126-128.

[5] 陈春丽, 吴冬梅. 胸腔镜手术后并发症的观察和护理[J]. 河北医学, 2009, 15(2): 218-220.

[6] 辛洪玉. 胸腔镜下治疗气胸的护理[J]. 现代中西医结合杂志, 2006, 15(4): 528-528.

[7] 程小兰, 金廷会, 刘丽, 等. 胸腔镜术后并发症的围手术期预防与护理[J]. 护理实践与研究, 2013, 10(23): 49-50.

[8] 王霞云, 胡晓岚. 内科胸腔镜治疗急性脓胸患者的护理[J]. 护理学杂志, 2011, 26(13): 39-40.

[9] Langenfeld JE. A new thoracoscopic lung biopsy clamp simplifies excision of pulmonmy nodules[J]. Ann Thorac Surg, 2003, 76(1): 307-308.

[10] 何瑛, 朱晓红, 赵杰. 胸腔镜食管癌手术与开胸食管癌手术的护理对比[J]. 实用临床医药杂志, 2010, 14(16): 5-6.

[11] 刘琴, 冉凌云. 胸腔镜辅助下经小切口行肺癌根治手术患者的护理[J]. 国际护理学杂志, 2011, 30(3): 370-371.

[12] 杨晓芳. 胸腔镜下肺癌根治术32例围术期护理[J]. 齐鲁护理杂志, 2012, 18(24): 70-72.

[13] 邓海梅, 彭丽丽, 林育超, 等. 电视胸腔镜下肺癌根治术的围术期护理[J]. 中国当代医药, 2013, 20(34): 162-163.

[14] Atkins B, Harpole D, Mangum J, et al. Pulmonary segmentectomy by thoracotomy or thoracoscopy. Reduced hospital length of stay with a minimally invasive approach[J]. Annals of Thoracic Surgery, 2007, 84(4): 1112-1113.

[15] 刘瀚, 陈亮, 朱全, 等. 完全胸腔镜下解剖性肺段切除术与肺叶切除术治疗肺部小结节的近期疗效比较[J]. 中华临床医师杂志, 2012, 6(13): 103-105.

Perioperative nursing of segmentectomy of 102 patients after video-assisted thoracoscopic surgery

LIU Ping, YUAN Hui

(DepartmentofThoracicandCardiovascularSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210029)

Objective To explore the perioperative nursing of video-assisted thoracoscopic segmentectomy. Methods A total of 102 patients with lung cancer and lung benign lesions who were treated by video-assisted thoracoscopic segmentectomy were given preoperative psychological care, respiratory training, prevention and care of the complications and pain, early rehabilitation and respiratory management. Results The average chest tube drainage time of 120 patients was (3.0±1.0) d, complication rate was 15.7%(16/102). The time to first drinking after surgery, the mean time of early bed mobilization, off-bed time, the mean time for respiratory function training, hospitalization time were(6.0±1.0) h, (2.0±1.0) h, (24.0±5.0) h, (6.0±1.0) h and(5.0±2.0) d, respectively. Conclusion It is safe and effective for lung cancer and lung benign lesions patients who were treated by video-assisted thoracoscopic segmentectomy. And perioperative nursing can promote recovery and improve quality of life of patients.

video-assisted thoracoscopy; segmentectomy; complication; nursing

2016-06-12

袁慧, E-mail: 13611501287@163.com

R 473.6

A

1672-2353(2016)22-057-03

10.7619/jcmp.201622018