刘氏经口内镜下环形肌切开术治疗贲门失弛缓症的护理

潘 超, 刘 丹, 宋艳燕

(哈尔滨医科大学附属第二医院 消化内科, 黑龙江 哈尔滨, 150081)



刘氏经口内镜下环形肌切开术治疗贲门失弛缓症的护理

潘 超, 刘 丹, 宋艳燕

(哈尔滨医科大学附属第二医院 消化内科, 黑龙江 哈尔滨, 150081)

贲门失弛缓症; 刘氏经口内镜下环形肌切开术; 护理

贲门失弛缓症(AC)是由于食管体部平滑肌和食管下段括约肌(LES)功能障碍引起, 主要特征是食管缺乏蠕动，食管下段括约肌高压和对吞咽动作的松弛反应减弱，临床表现为咽下困难、食物反流和下段胸骨后不适或疼痛[1]。以往本病的主要治疗手段有药物治疗、肉毒杆菌毒素注射治疗、气囊或水囊、探条扩张及支架置入治疗、外科手术等[1], 但这些方法都存在一些弊端，导致远期疗效不确切，大大加重了患者的精神和心理负担。近年来，经口内镜下环形肌切开术(POEM)作为一种新兴的治疗贲门失弛缓症的内镜手术技术，由于其创伤小的特点，已在世界范围内得到了广泛应用[2-4]。2014年本院消化内镜中心刘冰熔主任对现有POEM技术进行改进，改进后方法创伤更小且大大缩短了手术时间，称为刘氏经口内镜下环形肌切开术(Liu-POEM)[5]。本研究回顾性分析了30例经Liu-POEM治疗的贲门失弛缓患者的资料，临床康复效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性收集2014年11月—2015年4月在本科进行Liu-POEM手术治疗的30例贲门失弛缓症患者，其中男19例，女11例，年龄10～84岁，平均45岁。贲门失弛缓症的诊断标准[6-7]: 临床表现为咽下困难、反流、胸痛等; 食管X线检查有以下表现之一，食管扩张、食管胃结合处(EGJ)狭窄呈“鸟嘴征”、食管蠕动减弱或消失、食管钡餐排空功能差; 内镜检查，观察食管扩张程度，有无憩室样膨出，有无食物残渣及液体，观察狭窄段的位置，黏膜是否正常，观察内镜是否能够通过贲门或通过贲门的难易程度。

1.2 方法

手术前对患者进行血常规、生化检查、心肺功能检查等，评估患者是否可以全身麻醉、配合手术，明确有无手术禁忌证，并签署手术知情同意书。手术过程: 在POEM基础上[8], 免除建立全隧道的步骤，在食管黏膜切开后，建立1 cm左右的隧道后，直接进行环形肌切开; 同时将黏膜下水垫注射方式由手术过程中分阶段注射改进为手术开始时一次性注射至食管切开处。随后与传统POEM手术一样，用止血夹夹闭切开的食管黏膜。

1.3 结果

本组30例患者全部顺利完成内镜下手术，手术时间为22～33 min, 平均27 min。治疗后当日患者可进流食，术后吞咽困难症状完全消失，有效率100%。术后无皮下气肿、气胸、消化道出血等并发症发生，结果满意。随访6个月，无患者出现吞咽困难。

2 护 理

2.1 术前准备

2.1.1 术前评估: 评估患者既往患病史、麻醉史、药物及食物过敏史等。术前完善相关检查，包括心电图检查、胸部X线透视、血象检查(血常规检查、凝血象检查、肝肾功能等)、上消化道透视、胃镜等。术前还需查看患者血型、备血，预防出血等紧急情况的发生。

2.1.2 心理护理: 多数患者术前会出现心理变化，多表现为焦虑、紧张、害怕等负面情绪，这主要由于患者对手术不了解、对疾病认识不深刻或担心手术费用过高、预后不好等。护理时要注意做好疾病相关知识的宣传，首先可列举出POEM手术相对于传统治疗方法的好处，再讲解Liu-POEM手术具有手术时间相对更短、创伤更小、预后更好等优势，开导患者培养乐观面对的心态，避免心理压力过重。

2.1.3 术前准备: 行胃镜下微创治疗手术前，患者常规禁食水8 h，并建立静脉通道。

2.2 术中配合与护理

2.2.1 术中配合: 手术过程中，护士需配合手术医生完成各项处置，包括协助患者取手术左侧卧位，生理盐水及抗生素的冲洗，吸出食管、胃腔内的残留液体、泡沫、食物残渣等，注射生理盐水+肾上腺素混合液，遵医嘱及时更换手术器械(如分离黏膜层的Hook刀、IT刀，手术结束前协助使用止血夹夹闭食管黏膜切开处等)。

2.2.2 对患者的护理: 手术中，患者一般处于全身麻醉状态，遵医嘱对患者进行生命体征监护，密切观察各项生命体征的变化。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理: 全身麻醉后未清醒患者进入复苏室，应处于平卧位且头偏向一侧，保持该体位6 h。遵医嘱给予患者持续低流量吸氧、心电监护等，密切观察患者的各项生命体征。患者清醒后，护送患者回到病房，与责任护士详细交代患者手术情况(有无特殊情况，如出血、穿孔等)，指导患者术后避免从事重体力劳动或剧烈运动，遵医嘱给予患者质子泵抑制剂(PPI)、抗炎药物、营养支持及对症治疗。

2.3.2 心理护理: 首先告知患者手术已经顺利结束，减轻患者的心理压力。向患者介绍Liu-POEM手术的优势以及成功病例、相关患者的术后恢复情况等，增强患者战胜疾病的信心。

2.3.3 饮食护理: 术后当天患者即可进流食，如米汤、菜汤等。流质饮食2～3 d后，逐渐过渡到半流质饮食，如粥类、蛋羹等，后逐渐过渡到正常饮食。在各种饮食过渡阶段，要注意避免刺激性食物，如粗糙、辛辣等食物。如患者出现发热、疼痛、皮下气肿或纵膈气肿等术后并发症，进食时间需延后至术后48～72 h。

2.4 并发症的预防及护理

2.4.1 疼痛: 对于轻度疼痛患者，可建议其用读书、听音乐、聊天等方式分散注意力，达到减轻疼痛的目的。若疼痛症状加重、难以耐受时，可遵医嘱给予患者止痛药物。

2.4.2 出血: 出血可发生在手术过程中或术后。手术中，为减少术中出血，对黏膜下层的粗大血管可采用热活检钳远离黏膜面进行预防性电凝处理[9]。术后出血较少见，如发生，可及时使用止血药物，或使用三腔两囊管留置压迫止血。

2.4.3 纵隔气肿和皮下气肿[9]: 是最常见的并发症，大多数患者无明显不适症状，少数纵隔气肿患者主诉胸痛。气肿一般在术后2～3 d自行吸收消退，无需特殊处理。

2.5 出院指导

指导患者保持积极向上和乐观的情绪，以利于疾病的恢复及预防。培养良好的饮食习惯，如定时定量进餐、细嚼慢咽等。患者出院后，嘱注意休息，切忌剧烈运动或重体力劳动等，根据患者身体情况，与患者共同制定适合的活动计划，逐渐增加运动量。提醒患者术后1个月复查胃镜。

[1] 陈灏珠, 林果为, 王吉耀. 实用内科学(下册)[M]. 第14版. 北京: 人民卫生出版社, 2013: 1901-1901.

[2] Eleftheriadis N, Inoue H, Ikeda H, et al. Training in peroral endoscopic myotomy(POEM)for esophageal achalasia[J]. Ther Clin Risk Manag, 2012, 8: 329-342.

[3] Inoue H, Kudo SE. Per-oral endoscopic myotomy (POEM)for 43 consecutive cases of esophageal achalasia[J]. Nihon Rinsho, 2010, 68(9): 1749-1752.

[4] Von Renteln D, Inoue H, Minami H, et al. Peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia: a prospective single center study[J]. Am J Gastroenterol, 2012, 107: 411-417.

[5] Bingrong Liu, Jitao Song. Modified peroral endoscopic myoromy (Liu-POEM)[J]. Am J Gastroenterol, 2015, 110(4): 499-499.

[6] Vaezi M F, Richter J E. Diagnosis and management of achalasia. American College of Gastroerology Practice Parameter Committee[J]. Am J Gastroenterol, 1999, 94: 3406-3412.

[7] Vaezi M F, Pandolfino J E, Vela M F, et al. ACG clinical guideline: diagnosis and management of achalasia[J]. Am J Gastroenterol, 2013, 108(8): 1238-1249.

[8] Ponsky J L, Marks J M, Pauli E M. How i do it: peroral endoscopic myotomy(POEM)[J]. J Gastrointest Surg, 2012, 16(6): 1251-1255.

[9] 姚礼庆, 徐美东. 实用消化内镜手术学[M]. 武汉: 华中科技大学出版社, 2013: 402-402.

2016-06-11

宋艳燕, E-mail: xuwei76@163.com

R 473.5

A

1672-2353(2016)22-158-02

10.7619/jcmp.201622053