微创治疗胫骨平台骨折患者围术期人性化护理效果研究

秦广珍, 郭 玲, 刘 华, 魏爱淳

(江苏省海安县中医院 骨伤科, 江苏 海安, 226600)



微创治疗胫骨平台骨折患者围术期人性化护理效果研究

秦广珍, 郭 玲, 刘 华, 魏爱淳

(江苏省海安县中医院 骨伤科, 江苏 海安, 226600)

目的 探讨关节镜辅助下微创治疗胫骨平台骨折患者围术期实施人性化护理干预的效果。方法 采用微创关节镜辅助下治疗45例胫骨平台骨折患者，并对此45例患者实施围术期人性化护理。结果 45例患者全部得到了随访，随访时间为12～20个月，平均16个月。所有患者手术切口均Ⅰ期愈合，未出现骨筋膜室综合症、血管神经损伤、感染及下肢静脉血栓等并发症。骨折均愈合，愈合时间为11～20周，平均愈合时间为15周。按Rasmussen膝关节功能评分标准评定疗效为优34例，良9例，可2例，优良率为95.6%。结论 关节镜辅助下微创治疗胫骨平台骨折，创伤小，可同时处理关节内合并伤，围术期实施人性化护理干预，骨折愈合良好，并发症少，功能恢复快，是一种良好的方法。

胫骨平台骨折; 关节镜; 人性化护理; 围术期

胫骨平台骨折约占全身骨折的1%, 其涉及人体的重要负重关节，常伴有前后交叉韧带、内外侧半月板等重要结构的损伤[1]。本院对采用关节镜辅助下微创手术治疗胫骨平台骨折患者围术期实施人性化护理，取得满意的临床疗效，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院于2010年3月—2013年5月采用微创关节镜辅助下手术治疗45例胫骨平台骨折的患者，并对此45例患者围术期实施了人性化护理。

其中男26例，女19例，年龄26～75岁，平均49.6岁，骨折按照Schatzker分型: Ⅰ型5例, Ⅱ型21例, Ⅲ型11例, Ⅳ型8例，本组病例均为单侧闭合性骨折，骨折周围软组织损伤按照AO/OTA软组织损伤分型: IC1型9例, IC2型27例, IC3型9 例。对于合并股骨骨折或者胫骨干骨折的患者不采用此方法。所有患者术前摄膝关节正侧位片，必要时行CT平扫或者MRI, 以了解胫骨平台骨折塌陷的程度以及半月板、前与后交叉韧带等结构有无损伤。所有患者入院后予本院制剂骨伤合剂口服活血消肿通络止痛，对于软组织肿胀较严重的患者如骨折周围软组织损伤部分IC2型及所有IC3型患者行跟骨牵引，并加用甘露醇静滴消肿，待患肢基本消肿后才手术治疗。

1.2 方法

1.2.1 术前准备：患者入院后热情接待患者，介绍病区环境及同室病友，消除其陌生感，了解患者既往史，各种检查报告单，如患者术前血小板计数偏少，即使凝血功能正常，也及时通知麻醉科手术时准备行全身麻醉，而不行连续硬膜外麻醉，从而避免发生硬膜外血肿。积极与患者及家属交谈，认真倾听患者的痛楚，及时解释患者的疑虑，住院期间提供贴心优质的护理服务，满足患者正当需求。讲解成功病例，观看健康教育视频，讲解手术的优点，同时介绍手术组医师的大致情况以及本医院在本地区关节镜治疗技术的优势，从而消除患者恐惧、焦虑的心理，使患者牢牢树立起战胜疾病的勇气与信心，让患者以最佳的状态接受手术治疗。同时也让患者理解关节镜下手术虽然创伤较小，相对于传统开放手术，患肢功能恢复较快，但也要做好长期功能锻炼的心理准备。向患者大致介绍手术过程及麻醉师的技术水平，对于术中各种仪器发出的声响提前告知患者，让患者有充分的思想准备，避免术中出现恐惧心理。对于术中上止血带期间，大部分患者会感到肢体胀痛难忍，容易烦躁，向患者认真做好解释工作。另外对于抽烟的患者，嘱其戒烟，因为烟中的尼古丁会引起血管收缩，不利于静脉回流，有害于术后肢体肿胀的消退，同时吸烟还能影响骨折的愈合。关节镜手术时难免有灌注液溢出，而且有时量较多，因此为防止术中灌注液溢出增加感染机会，术前备皮的面积要足够大。

1.2.2 术中配合: ① 当患者进入手术间后，在搬运患者时要注意保持患肢牵引有效，动作要轻柔，尽量减少疼痛。患者平卧于手术台上，刮除患肢的毛发(从踝关节至大腿中上段), Aexander等[2]认为备皮时常常会造成微小伤口流血，因此术前1天备皮就有导致细菌存留于伤口内繁殖的可能，从而增加手术后感染的风险，而术前30 min备皮所造成的伤口为新鲜伤口，从而可降低感染的概率。② 配合麻醉师取适合的体位，麻醉完毕后，帮助患者采取平卧位，将电动止血仪的袖带平整、松紧适宜地置于患侧大腿的根部。患肢屈膝90°并置于特制的支架上，健肢完全伸直，双上肢均外展。为保证在止血带使用前用药完毕，在静滴抗生素期间，注意调节滴速，整个过程中，注意患者的心电监护情况与主观感受变化，防止发生抗生素过敏反应。③ 由于关节镜自身的特点，术中必须用大量的生理盐水冲洗关节腔，以便使手术视野清晰。为防止手术视野潮湿而增加感染机会，在患肢消毒完毕后，先垫1块消毒塑料布，再铺放无菌手术巾，最后在扎止血带处用含碘的手术薄膜连同洞巾环行贴紧，并在患膝处铺1块两侧接有塑料引流袋的脑外科手术薄膜，并将引流的塑料袋放在手术台下装有过滤装置的水桶内。④ 连接仪器：将电视监视系统放在患肢的对侧，电视屏幕面对手术医生，将刨削机脚踏放在主刀手术医生的脚旁，而盛放引流液的水桶则置于主刀手术医生的对面。用一次性塑料套将冷光源线、摄像镜头线装入，准确无误地按特定的路线安装在冷光源机、刨削机、灌注机、射频气化仪及摄像机的端口。打开冷光源，调节电视屏幕直至清晰为止。⑤ 上止血带，开始手术：将患肢抬高45～60°, 驱血带从患肢的远端向近端逐步缠绕到大腿中段。缓慢充气，压力以患肢胫后动脉、足背动脉搏动消失为准，同时记录止血带启用时间，当手术时间超过1h时，及时松开止血带10 min再上。在进行关节镜探查与手术内固定时，器械护士主动、认真配合。术中巡回护士应密切观察灌注液量的变化，根据手术要求，调节灌注泵的流量。为防止空气进入，要及时更换灌注液，以保证手术视野始终清晰，以确保手术顺利进行。

1.2.3 术后处理: ① 患者回病室后，责任护士协助取舒适体位，注意保暖，以免其着凉感冒，严密观察患者的生命体征，去枕平卧6 h, 72 h内患膝及小腿下垫软枕并保持高于心脏水平。② 冷疗：手术后用冰袋冷敷于患膝并固定，冰袋不可直接接触皮肤，应用布袋包裹。冰敷治疗可减少水肿发生并抑制牵张反射和肌痉挛[3-4]。冰敷治疗可使毛细血管收缩，减慢血流，降低组织温度及细胞代谢，从而抑制炎症扩散，还可减慢神经传导速度，麻痹局部末梢神经，从而减轻疼痛[5-6]。待冰袋快溶解时及时更换，以达到冰敷的目的，术后冰敷48～72 h。③ 患肢观察及护理：为减少切口渗血渗液，缓解膝关节腔内压力过大所导致的疼痛，术后常规以弹力绷带适度加压包扎患膝的敷料，观察弹力绷带松紧度，倾听患者主诉，以不影响血运为宜。胫骨平台骨折大多为高能损伤，骨筋膜室综合征在围手术期仍有可能发生[7]。所以手术后，应严密观察切口敷料有无渗出、患肢皮肤的感觉与温度、足背动脉搏动及毛细血管充盈时间，被动活动足趾与踝关节的反应，并与健肢作比较，一旦发现异常情况随即通知医师，配合医生及时处理。④ 康复锻炼：以“早锻炼、晚负重”为原则，根据骨折类型及患者有无半月板及交叉韧带损伤等情况制定康复计划[8]。通过床头面对面讲解与演示，通俗易懂地将信息传递给患者。患者回病室后，即帮助患者行足趾及踝关节被动活动。麻醉清醒后，指导其主动进行足趾及踝关节背伸、股四头肌收缩等活动，每日4次，每次10组，分别在早、中、晚、睡前进行，这样可以有效减少下肢静脉血栓发生的概率[9]。对于进行了半月板缝合的患者，术后膝关节得制动1个月，其他患者术后48 h即可开始膝关节主动运动。陈丽文[10]认为规范的手术处理后早期应用CPM一般不会引起骨折与内固定的移位。CPM功能锻炼的原则是角度从小到大逐步增加，移动速度由慢到快，活动的角度以出现疼痛为界。角度从30°开始，每天根据患者的忍耐增加度数直至120°。每天指导患者与CPM机交替进行主动功能锻炼。⑤ 出院指导：出院后1月内电话随访2次，了解患者功能锻炼掌握情况，指导患者继续进行科学、系统的功能锻炼，避免中断，定期门诊随访，根据骨折愈合情况决定患肢是否负重或者部分负重。

2 结 果

本组45例胫骨平台骨折的患者手术切口均Ⅰ期愈合，未出现骨筋膜室综合症、血管神经损伤、感染及下肢静脉血栓等并发症。本组随访12～20个月，平均16个月。骨折均愈合，愈合时间为11～20周，平均愈合时间为15周。采用Rasmussen膝关节功能评分标准评定：优34例，良9例，可2例，优良率为95.6%。

3 讨 论

胫骨平台骨折治疗的目标是保留协调的关节功能和正常的力学轴线、建立稳定的关节，以期获得无痛而且功能良好的膝关节，最大程度地减少骨关节炎发生的概率[11]。传统手术方法的手术手术切口较长、显露胫骨平台有限而造成复位欠理想、局部剥离较大影响血供与骨折愈合时间，这样手术创伤较大，手术后的膝关节黏连极易发生，因而早期有效功能锻炼非常困难。随着微创外科的发展，近年来采用关节镜治疗胫骨平台骨折(SchatzkerⅠ～Ⅳ型)越来越多[12]。Yu等[13]研究表明与传统的切开复位内固定治疗胫骨平台骨折疗效相比，关节镜辅助下复位解剖标准的比例明显优于切开复位内固定，而且手术创伤更小，术后恢复更快。本组45例患者，行关节镜辅助的方法，结合局部附加的小切口，在不打开膝关节腔的情况下进行骨折的复位与固定，同时直观地处理关节内的合并伤，对关节干扰小。由于手术创伤小，并在患者围手术期实施人性化护理，有效防止了膝关节的黏连，采用Rasmussen膝关节功能评分标准评定其优良率达到了95.6%。

患者突然遭受创伤致胫骨平台骨折，会产生较大的心理反应，过度焦虑情绪极易造成患者的心理障碍，不能积极配合治疗护理和进行科学系统的功能锻炼，因此人性化护理显得尤其重要。人性化护理的本质是“以人为本”，体现了医院软件完善程度，改善了医护关系和护患关系[14]。围术期配合人性化护理，术前充分与患者及家属沟通，完善各种术前准备，加强健康教育，与手术医生密切配合，医护患共同努力，使患者愉悦地配合治疗，积极主动地做好功能锻炼与配合辅助功能锻炼，减少了各种并发症发生的概率，加速骨折的临床愈合，尽早恢复肢体的功能，早日回归社会。

总之，关节镜辅助下微创治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折，创伤小，可同时处理关节内合并伤，围术期结合实施人性化护理干预，骨折愈合良好，并发症少，功能恢复快，值得临床推广。

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Clinical effect of perioperative humanistic nursing for tibia plateau fracture patients with minimally invasive treatment

QIN Guangzhen, GUO Ling, LIU Hua, WEI Aichun

(OrthopedicsDepartment,HaianCountyHospitalofTraditionalChineseMedicineinJiangsuProvince,Haian,Jiangsu, 226600)

Objective To investigate the clinical effect of perioperative humanistic nursing for tibia plateau fracture patients with minimally invasive treatment.Methods A total of 45 cases with tibia plateau fractures underwent minimally invasive arthroscopy were given humanistic nursing in perioperative period.Results All the 45 cases were followed-up with duration of 12～20 months and mean time of 16 months.The wound was healed in Ⅰ stage, there was no complications such as osteofascial compartment syndrome, vascular and neural injuries, infection, deep venous thrombosis.All the fractures was healed well after 11 to 20 weeks(average, 15 weeks).According to Rasmussen score system, 34 cases had excellent results, 9 good results and 2 fair results with an excellent-good rate of 95.6%.Conclusion Minimal invasion has the features of fine bone healing, fewer complications, and fast functional recovery.And humanistic nursing has better healing for fracture, less complication and rapid recovery.

tibia plateau fracture; arthroscopy; humanistic nursing; perioperative period

2016-06-15

R 473.6

A

1672-2353(2016)22-093-04

10.7619/jcmp.201622029