院前转运在机械通气患者急救护理中的应用

龚秀芹, 徐 捷

(1. 江苏省扬州市第二人民医院, 江苏 扬州, 225007; 2. 江苏省扬州市急救中心, 江苏 扬州, 225007)



院前转运在机械通气患者急救护理中的应用

龚秀芹1, 徐 捷2

(1. 江苏省扬州市第二人民医院, 江苏 扬州, 225007; 2. 江苏省扬州市急救中心, 江苏 扬州, 225007)

机械通气患者; 院前转运; 急救

机械通气是在患者自然通气和(或)氧合功能出现障碍时，运用器械(主要是呼吸机)使患者恢复有效通气同时对氧合作用进行改善的一种方法，是支持呼吸的一种关键措施，当前已经作为维持和抢救呼吸衰竭患者的一种常规疗法[1]。机械通气患者的院前转运具有病情危急、风险大、死亡率高、车载时间长等特点[2], 由此容易引发纠纷投诉[3-4]。所以，机械通气患者在运送的过程中并不是容易的，其是一个监护、治疗、护理的过程[5]。如何将机械通气患者安全、高效地进行院前转运，对降低患者的病死率及伤残率有着积极意义，是急危重症医学的院前延伸。现将扬州市急救中心成功转运的177例机械通气患者的情况报告如下。

1 临床资料

选取2011年1月—2015年12月成功转运机械通气患者177例，其中男127例，女50例，年龄2～85岁；运输距离1.5～301 km; 其中复合伤26例，脑外伤20例，脑出血28例，心跳呼吸骤停19例，重症肺炎50例，有机磷农药中毒7例，重症胰腺炎6例，脑梗死5例，癌症晚期3例，消化道出血2例，糖尿病2例，一氧化碳中毒1例，烧伤1例，诊断不明7例。全部安全转运成功，有效率达100%, 转运途中没有发生任何意外情况。

2 转运方法

2.1 转运设备准备

承载转运患者的救护车内全部装载有车载呼吸机、负压吸引器、多功能监护仪、备足转运途中需要的氧气、急救箱(急救箱内各种急救设备齐全)、电源装置和照明设备等。为了避免汽车颠簸导致设备不稳，救护车上的所有设备都被固定在车内。救护车出车前，要检查、补充各种急救器械、药品，保证处于良好的备用状态；机械通气患者转运救护车的配备力争达到“移动式ICU”的标准[6]。

2.2 转运人员准备

负责转运的医护人员必须具有良好的职业道德，丰富的院前急救专业知识，熟练的急救技能，高度负责的精神，能及时识别和处理各种病情变化，确保为患者提供优质、高效、快速、安全的服务。医生、护士、驾驶员之间团结协作，互相支持，同心协力。

2.3 转运风险评估

转运前对患者综合情况的评估是转运安全的基础[7]。转运前，医护人员要详细了解患者的病情、院内治疗情况，明确路途中可能发生的情况及应对措施。向患者及其家属告知在转运中可能出现的各种问题，和需要采取的防范措施，让家属充分理解转运风险并配合，同时，请患者或者其家属在转运患者风险告知同意书上签字后，才能对患者进行转运[8]。

2.4 转运前的救护

严格按照程序进行抢救和护理。首先要保持呼吸道通畅，吸尽呼吸道分泌物，防止转运途中窒息；同时注意导管的型号和插入深度，并牢固固定，调整好呼吸机上各种参数；在实施转运前，对患者全部采用静脉留置针，使静脉输液通道得到有效建立，转运途中发生意外时可以随时进行输液抢救，节约抢救时间；患者生命体征相对稳定时，做好床边呼吸机更换工作，使用便携式简易呼吸器，平稳10 min方可开始搬运患者，防止出现人机对抗现象。上车后立即给予心电监护，观察生命体征相对稳定后，方可启动车辆开始转运。

2.5 转运途中密切监护

选择舒适的体位，一般采取平卧或仰卧位，若无禁忌建议床头抬高30～45°。把各种管道、微量输液泵和心电监护仪等固定好，使各种管道通畅得到保证，防止在转运途中管道出现移位或者是脱落，使所有设备都保持一个良好的工作状态。在转运患者的整个过程中，医护人员靠近患者的头部位置，对患者的生命体征进行严密监护到位，对患者运送途中的主诉要高度重视，严密观察各种问题，根据患者的病情变化，准确及时地做出判断，同时有效处理到位。注意在转运途中不能完全对监护仪进行依赖，防止因为监护仪出现偏差而导致意外情况出现。对患者的血氧饱和度、吸入氧气的浓度、通气的频率等要严密进行观察，要防止通气过度或者是通气不足的现象出现，患者通气过度，容易导致呼吸碱中毒，通气不足，容易导致患者氧气不足而出现呼吸性酸中毒，甚至出现心律失常现象。转运的途中，救护车司机要做到安全驾驶，倘若途中患者的病情出现变化，要立即把车停在路边随时进行抢救，同时要及时记录，对各项监测数据和患者的意识、抢救和用药情况等都要及时记录。本组患者在运送途中全部使用了心电监护仪和呼吸机等，转运途中因病情发生变化抢救患者56次。

2.6 患者呼吸道保持通畅

在患者转运途中，保持患者通气通畅的先决条件是使患者的呼吸道保持通畅。对机械通气的患者，气管插管位置要注意保持恒定，要避免出现人工气道和患者的气管成角现象出现，防止人工气道出现扭曲、折叠，同时注意吸痰，应该先吸气管导管、后吸口咽部、最后吸净鼻腔。由于车辆的颠簸对患者能够起到拍背的作用，再加上有创呼吸一般都有肺部感染，相对来说患者的痰液较多，要及时将痰液吸出，防止窒息，必要时给予一定的化痰剂，以提高患者的血氧饱和度。转运途中实施气道护理78次，处理呼吸暂停27次，气囊给氧36次。

2.7 加强与患者及家属的沟通

转运患者家属对病情缓解抱极大的希望，往往对转运要求极高，希望车况良好、行车快速、费用便宜，转运途中的病情恶化或其他细微的变化很容易造成医患纠纷。因此，医护人员必须要有良好的医患沟通能力和控制意识[9]。医方要站在患方的角度，采取换位思考，注意其心情因素和状态，了解其心理需求，采用真诚的态度，鼓励、肯定、安慰，转运前多解释一句，操作前多说明一句，护理时多问候一句，转运中多关照一句。对插管患者神志清晰的，采用两个沟通板，即患者需要和患者的不适等，患者根据自身情况对需要和不适等进行选择，医护人员对患者的需求及时满足和解决，有效避免患者不能有效表达所产生的不良情绪，使患者的插管期得到顺利度过。在进行救助和转运过程中，做好与患者和家属的沟通，为患者提供优质而又专业的医疗和护理服务，使患者和家属的信任感和安全感得到有效提升；医护人员要强化合作，使患者在医疗机构之间转运的安全性得到有效保障。到医院后，患者通过绿色通道及时进行抢救，之后由家属办理其他入院手续，对患者家属做好指导工作，告知患者家属和医院的重症监护室的联系方式，使患者能够安心进行治疗。转运途中由于沟通充分，患者及家属表示满意，未发生任何纠纷。

3 讨 论

急救中心拥有先进的医疗设备，为患者安全转运提供了有效保障。参与转运的医护人员，都长期工作在一线急救岗位上，具有较强的应急能力，有专业急救经验，操作技术熟练，对途中出现的各种问题能及时处理到位；能进行娴熟地抢救，避免了因不合理的院前急救和转运造成的不良后果。参加转运人员的能力和资质和患者的安全息息相关，Kue等[10]研究提出，在转运患者中医护人员专业水平高，不良事件的发生率就会有效降低。177例院前转运患者，全部安全转运成功，有效率达100%，转运途中没有发生任何意外情况。

本组177例患者能够安全转运，不仅是因为配备了专门的急救专业队伍，同时，在转运中其转运流程标准，转运制度执行严格。提升病危重症患者转运安全性的首要步骤是制定完善的转运指南或者是转运规范，其应该涵盖有转运前的沟通和合作，转运途中的陪伴人员，转运设备等，对转运流程有序而又快速的启动，是转运安全的有效保证[11]。同时，加强制度和流程的培训，使急救专业人员对其熟练掌握，以便其对转运工作提供有效支持。当对转运患者确定后，要选择业务精湛的医护人员伴随转运过程，转运途中要对各项规章制度严格遵守到位，依照转运流程严格进行规范操作，严防各种不利事件发生。

本中心在转运危重患者前，对细节管理尤其重视。相关研究[12]表明，在转运危重患者中所出现的不良事件，和患者病情有关的所占比例为30%。所以，在对危重患者进行转运的时候，医护人员要对患者病情进行正确而又全面的评估，要做好各种防范预案，确保患者转运安全。在接到转运任务后，要及时做好各项准备工作。转运前要对转运线路进行优化，使转运时间有效缩短，使转运风险得到有效降低。检查各类设备，确保各类设备性能良好。Papson等[13]调查发现，在院前转运患者发生的不良事件中，和设备有关的不良事件所占比例达45.3%。在对危重患者进行转运时，医护人员一定要对患者可能出现的风险进行准确评估和预测，提供必需的支持和监测。要根据患者病情，对便携式仪器设备进行携带[14-15]。对患者应用呼吸机的，在转运前30 min给予高浓度吸氧。及早转运以确保病情稳定是提高治愈率降低病死率和致残率的根本[16-17]。由于基层医院专业的重症监护医护人员比较缺乏，一些必要的急救设备也比较缺乏，倘若出现并发症后再对患者转运，后续治疗效果就差，出现的后遗症会增多，患者病死率增高[18-19]。对交接班制度和相关记录制度等进行健全完善，将患者送到目的地后，要在交接登记本上对交接内容详细进行记录，为院前急救工作提供有效的法律依据[20-21]。

为了使院前的急救水平得到进一步提升，本中心从2011年起每年举办一次全市院前转运急救技术培训班，所有急救分站及各医院急诊科的医护人员都要参加各种急救技术培训，同时进行考试，培训合格后方可上岗[22-23]。对转运途中可能出现的意外情况进行模拟演练，从而使医护人员对转运途中的各种急救措施进行有效掌握，使患者转运途中的安全性得到有效保证。经过业务和技能培训的医务人员是院前患者安全转运的重要保障，早期及时准确的抢救治疗对降低患者病死率，提高治愈率非常重要[24-25]。

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2016-07-15

徐捷, E-mail: xujie720304@126.com

R 472.2

A

1672-2353(2016)22-213-03

10.7619/jcmp.201622079