1例成功应用体外膜式氧合联合肾脏替代疗法患者的护理

赵袁园, 周达梅, 杨 敏, 杭太香

(南京军区南京总医院 麻醉科, 江苏 南京, 210002)



1例成功应用体外膜式氧合联合肾脏替代疗法患者的护理

赵袁园, 周达梅, 杨 敏, 杭太香

(南京军区南京总医院 麻醉科, 江苏 南京, 210002)

体外膜式氧合; CRRT; 空气栓塞; 护理

体外膜式氧合(ECMO)是将人体静脉血引流至体外经膜式氧合器清除CO2并实现氧合，再由驱动泵将氧合血液回输至体内的过程，其能辅助人体呼吸和血液循环，为重症患者心肺功能的恢复和疾病治疗赢得宝贵时间[1]。连续性肾脏替代疗法(CRRT)通过弥散、对流和吸附等方式清除机体代谢产物、毒素、药物，对内环境稳态具有重要作用[2]。在临床上，CRRT不仅能够替代受损的肾脏，还可广泛应用于肝肾衰竭等危重患者的救治[2]。本研究将1例成功应用体外膜式氧合联合肾脏替代疗法患者的护理过程介绍如下，旨在为临床上类似病例的护理和临床治疗提供一定参考。

1 病例介绍

患者女，30岁，因“不孕症”在本院门诊行“宫腔镜检查”，检查中突发面色青紫、呼吸暂停、脉搏消失等症状，立即行心肺复苏术。5 min后患者自主心跳恢复，转入麻醉术后监护病房(PACU)，行呼吸机辅助呼吸。查体: 体温35.2 ℃, 脉搏145次/min，血压104/45 mmHg, 瞳孔直径约4 mm, 对光反射迟钝，气管导管示淡黄色泡沫状痰，双下肺闻及湿啰音，肺动脉区闻及心脏杂音，胸片示双肺纹理增多、紊乱，布满大量斑片状高密度阴影，以右侧显著。动脉血气: pH为7.22、p(CO2)为44 mmHg、p(O2)为41 mmHg、BE为-9.7 mmol/L、乳酸为5.2 mmol/L。患者诊断为肺空气栓塞和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，入院后立即行呼吸机辅助治疗，静脉注射血管活性药物维持循环稳定。22 h后于床边采用右颈内静脉和右股静脉置管模式(V-V模式)行ECMO辅助呼吸，血流速2 L/min, 氧流量2 L/min。26 h后，于床边行CRRT。在ECMO联合CRRT治疗期间，给予咪达唑仑+芬太尼持续镇静及肝素抗凝。ECMO辅助72 h后成功停机，停机后测动脉血气p(CO2)为37 mmHg、p(O2)为335 mmHg(呼吸机辅助呼吸模式为SIMV+15 cmH2O PEEP, FiO250%)。CRRT治疗 75 h后撤机，撤机后患者平均尿量约80 mL/h。入院后6 d，患者病情进一步稳定，自主呼吸恢复良好，复查胸片示双肺纹理清晰，动脉血气示p(CO2)为46 mmHg、p(O2)为77 mmHg, 此时撤去气管导管改为鼻导管吸氧，静脉停注抗生素及其他营养药物，改肠内营养为经口进食。患者入院后12 d康复出院。

2 护 理

2.1 心理护理

心肺复苏术后患者病情危重，家属对疾病预后具有恐惧感，情绪波动较大[3]。治疗前后本院护士对家属进行关心、安慰和情绪疏导，使家属更好地支持医护工作，积极配合治疗。随着患者意识逐渐恢复，告知家属可配合护士进行一些简单护理工作，让患者体会到家人和医护人员的温暖。入院后6 d, 患者每日精神状况均有较大改善，这不仅增强了其战胜疾病的信心，也促进了患者的康复。

2.2 呼吸系统监测

ARDS患者ECMO治疗期间需行低压低频的呼吸机辅助通气，以减少肺损伤。每隔4～6 h分析 1次动脉血气，根据血气结果调整呼吸机参数，使p(CO2)维持在35～45 mmHg, p(O2)>100 mmHg, 脉搏氧饱和度(SpO2)>96%。将患者床头抬高约30°, 保持气管导管通畅，微量泵注适量灭菌用水以湿化气道。吸痰动作应快速有效，以避免脱开呼吸机吸痰引起的缺氧，同时在吸痰过程中应密切监测生命体征变化，当SpO2<92%时应立即停止吸痰，并行呼吸机辅助呼吸。

2.3循环系统监测

ECMO治疗前，经右颈内静脉穿刺置管，监测中心静脉压(MAP)，使MAP维持在6～10 cmH2O。行有创动脉穿刺置管监测动脉压，维持动脉压在70～100 mmHg。测压过程中若出现压力波形变化显著，需再次校正使压力传感器零点与左心室位于同一水平[4]。检查管道内是否有空气或微血栓，并定时用肝素生理盐水冲洗传感器管道，以保证所测血压数值的准确性[3]。

2.4 神经系统监测

气管插管、ECMO及CRRT运行阶段易产生疼痛和导管不耐受现象，应静脉泵注咪达唑仑和芬太尼[5]。每小时观察患者瞳孔大小、直接对光反射、间接对光反射情况，并进行格拉斯哥评分。当ECMO和CRRT停止后，逐渐减少咪达唑仑和芬太尼的静脉泵注剂量，直至停止。

2.5 体温护理

心肺复苏后，患者戴冰帽行脑部浅低温疗法以减少脑氧耗，促进脑功能恢复[6]。同时，密切监测患者体温变化，观察有无寒战、畏寒症状。在ECMO期间保持肛温在36.5～37.5 ℃, 防止体温过低引起的凝血障碍及体温过高引起的氧耗增加。

2.6 ECMO管路的护理

ECMO治疗期间需加肝素抑制管路血栓形成，但肝素易引起切口处出血，故护理人员应密切观察颈内静脉及股静脉插管处纱布是否出血[7]。此外应密切观察仪器运转情况及管路是否存在打折、扭曲现象，保持血泵水平位置并固定于专用推车。整个ECMO管路中，氧合器是最易形成血栓的位置，需定时观察氧合器膜是否存在血栓，若出现异常情况立即通知医生。禁止在ECMO管道上输液、输血、加药及留取血标本[8]。

2.7 CRRT的护理

按要求正确操作CRRT装置，设置正确的报警范围。CRRT机器报警主要原因为空气、压力、超滤液、液体平衡[9]。空气报警原因为管路连接不紧密、管路破损、更换液体时空气进入管道，应在连接冲洗液时关闭夹子、排尽输液器空气、完全夹闭管道连接处。压力报警原因为动、静脉压力过高或过低，应检查管通路是否存在扭曲或堵塞，使用时间过长的管路与滤过器是否需更换。超滤液报警原因为跨膜压过高、滤过器凝血、有效滤过面积减少，应正确计算及设置超滤率，严禁短时间内加大超滤率。液体平衡报警原因为透析液、废液悬挂位置不当、液体袋破损等。对于因机器故障或经处理后难以消除的报警，应立即人工回血，避免血泵停止运行造成的凝血，充分保证患者安全。

3 并发症护理

3.1 出血

出血原因主要有管道建立与拔出、ECMO与CRRT运行期间抗凝、管道意外脱落。护理人员应充分评估患者病情，插管操作时动作轻柔，留置期间有效固定管道以避免管道脱落造成大出血，并定时监测凝血时间，加用适量肝素减轻出血倾向。重症患者行ECMO与CRRT时易发生应激性溃疡[10]和消化道出血，可静注奥美拉唑行抑酸治疗。本例患者入院时已行抑酸治疗，未发生消化道出血症状。

3.2 栓塞

ECMO治疗时血细胞破坏、抗凝不充分和患者长期卧床均会导致血栓形成[11]。护理人员应密切观察患者的意识及生命体征变化，定期监测凝血时间，避免血栓形成。

3.3 感染

危重患者呼吸机辅助呼吸、ECMO及CRRT中的穿刺操作都会加大感染机会[12]，护理过程中要严格执行无菌操作，观察穿刺部位是否存在红、肿、热、痛等感染征象。及时更换穿刺部位无菌敷料，定时监测患者体温和血常规，根据药敏结果选择合适的抗生素。在病情允许的条件下，尽量缩短ECMO及CRRT的使用时间。

3.4 压疮

危重患者长期卧床、ECMO及CRRT置管侧制动易导致压疮[13]。护理人员应加强皮肤护理，定时帮助患者翻身，置减压贴于骶尾部，保持床单干燥，大便后及时清洗会阴部。此外，及早肠内营养可避免肠道菌群失调，增强患者免疫力。

4 小 结

ECMO具有暂时性替代心肺功能、保障充分氧供使心肺获得功能性恢复的巨大优点，但也会增高患者肾损伤的概率。ARDS合并液体潴留时，CRRT能减少血管外和肺的含水量[9], 最大限度模拟肾脏功能，持续清除机体代谢产物。ECMO联合CRRT在治疗过程中具有协同作用，可改善重症患者体内氧供，减少多器官功能障碍和衰竭的发生，在临床上具有巨大的应用和治疗潜能。在ECMO联合CRRT对重症患者实施治疗的过程中，护理这一环节显得尤为重要，包括术前对患者的护理、对家属心理上的护理，术中对患者的密切监测与护理，术后对患者主要并发症的护理等，这对于降低患者病死率、减少住院时间及更好地改善预后具有重大意义。

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2016-05-10

杭太香, E-mail: 85574317@qq.com

R 472.9

A

1672-2353(2016)22-226-03

10.7619/jcmp.201622084