刮痧治疗腰椎间盘突出症的研究进展

姚 芳, 俞 红

(南京中医药大学 护理学院, 江苏 南京, 210023)



综 述

刮痧治疗腰椎间盘突出症的研究进展

姚 芳, 俞 红

(南京中医药大学 护理学院, 江苏 南京, 210023)

刮痧; 腰椎间盘突出症; 作用机制; 评价标准

腰椎间盘突出症(LDH)是因椎间盘变性，纤维环部分或全部破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经根所引起的一种综合征，是导致腰腿痛最常见的原因之一[1], 属中医学“腰腿痛”“痹病”范畴。西方国家腰椎间盘突出症的发病率为3.7%～5.1%[2]，而中国的一项调查[3]显示其患病率约7.62%, 且主要以青壮年为主。该病病程迁延，易复发，严重影响患者的生活质量。西医治疗LDH以手术为主，虽然取得了一定的治疗效果，但也会伴随一系列的术后并发症[4]。近年来中医护理技术以其安全绿色、简便易行、效果突出等特点在临床得到广泛应用，刮痧作为中医护理技术的一种，在治疗腰椎间盘突出症方面亦取得了一些成果，现将刮痧在腰椎间盘突出症中的应用综述如下，以便在临床更好地应用和推广。

1 刮痧治疗腰椎间盘突出症的作用机制

1.1 中医认识

腰椎间盘突出症属中医“腰腿痛”“痹病”范畴，中医认为肾精不足、筋骨失养是发病的内因，在此基础上外感风寒湿邪，或跌仆损伤致使经络痹阻，气血运行不畅，“不通则痛”，由此引发以疼痛为主的一系列临床症状[5]，主要归纳为气滞血瘀、寒湿阻络、湿热痹阻及肝肾亏虚4种证型[6]。刮痧是在中医经络腧穴理论指导下，用器具在体表采用相应手法刮拭至出现皮肤潮红或出痧变化，达到活血通络、防治疾病的一种外治方法[7]，近年来被广泛应用于腰椎间盘突出症的治疗中，其主要作用机制是刺激体表相应穴位产生经络传导达到疏通筋脉、调畅气血的作用[8]，气血调达便可产生通则不痛的治疗效果。腰椎间盘突出症所致的腰腿痛具有本虚标实的临床特点，先天禀赋不足，肾亏腰府失养为本虚，瘀血阻络为标实，而刮痧可以解表祛邪、调畅气血、活血化瘀、排除毒素、疏通经络，具有标本兼治、补虚祛瘀的作用[9]。

1.2 西医认识

现代医学认为，椎间盘退变是腰椎间盘突出症的内因，外加腰部突然负重或其他刺激共同导致本病的发生，其发病机制主要有机械压迫学说、化学神经根炎学说和自身免疫学说这3种[10]。刮痧治疗腰椎间盘突出症的作用机理尚未完全阐明，目前认为主要与抗炎、抗氧化、神经调节、提高免疫力等有关[9], 现代研究发现刮痧对体表经络的刺激和刮拭能够使局部皮肤充血，毛细血管扩张，局部皮肤温度升高，血液循环加快，局部组织疼痛阈提高，从而达到缓解疼痛的作用[11]。崔向清等[12]的临床及动物实验研究表明，刮痧能通过增加超氧化物歧化酶(SOD)和胆红素含量增强机体抗氧化防御系统功能，减轻自由基对人体的损害，并且可刺激免疫细胞增殖和活化，提高机体免疫力。王珂等[13]对35只大鼠的实验研究表明刮痧能作为一种诱导因素降低白细胞的炎性反应。姜荣荣[14]对造模腰椎间盘突出大鼠的刮痧干预结果表明，刮痧通过降低造模大鼠血清白细胞介素1(IL-1)、免疫球蛋白G(LgG)、肿瘤坏死因子(TNF-α)及P物质(SP)含量来发挥抗炎、调节神经和免疫的功效，对腰椎间盘突出症的治疗起到了积极作用，与陈华等[15]研究结果一致。

2 刮痧治疗腰椎间盘突出症方法

2.1 刮痧治疗腰椎间盘突出症的部位

中医经络学说表明，腰椎间盘突出症主要与督脉、足太阳膀胱经和足少阳胆经气血运行失调有关[16]，故刮痧治疗腰椎间盘突出症时主要刮拭部位是这3条经脉的循行之处。督脉起于小腹内胞宫，下出于会阴部，总督一身之“阳”，为“阳脉之海”，其穴位内连脏腑，外通枝节，控制人体全身脏腑功能活动，故疏通督脉有利于阳气运行，阳气通则百脉皆通，通则不痛[17]。足太阳膀胱经循行于人体阳位腰背部，主一身之表，夹督而行，是十二经脉中分布范围最广、循行路线最长的经脉。《灵枢?经脉》云: “膀胱足太阳之脉……主筋所生病者……项背腰腘脚皆痛，小指不用”，说明足太阳膀胱经的病候分布与腰椎间盘突出症的主要症状(腰背痛、下肢痛)一致，因此刮痧以疏通膀胱经也是改善患者症状的方法之一。足少阳胆经循颈下腋，循胸过季胁，合骼厌中，下膝外廉，下外辅骨之前，抵绝骨少外躁之前，上跄入小指次指间，支者贯爪甲，遍络身之骨节机关[18]。《素问·厥论篇》云: “少阳厥逆，机关不利，机关不利者，腰不可以行，项不可以顾，发肠痈，不可治，惊者死”，故少阳之气失常，就会造成机关不利，由此刮拭胆经有利于疏通各处关节，缓解患者的疼痛。

2.2 刮痧治疗腰椎间盘突出症的手法

刮痧治疗腰椎间盘突出症时，患者一般取俯卧位，充分暴露背部皮肤，刮痧板循刮拭方向与皮肤呈45°角，选用合适的刮痧介质后，遵循由上向下、由内向外的原则先刮拭腰背部督脉，再刮拭足太阳膀胱经及经络下肢腧穴，并辨证采用适宜的刮法，一般虚证用补法(力度小，速度慢)，实证用泻法(力度大、速度快)，虚实夹杂用平补平泻法(力度适中，速度适中)。宋强[19]先用补法从哑门穴刮至大椎穴，再用平补平泻法从风池刮至肩井，继而从大椎穴刮至长强穴，其次刮足太阳膀胱经两侧，刮拭完颈背部后再从上肢曲池刮至合谷，最后刮拭下肢承扶、殷门、委中、承山、环跳、风市、阳陵泉穴。每个部位刮拭3～5 min, 采用补法时间延长至5～10 min。王志刚等[20]根据凡治先开督脉的独到见解先从位于背部后正中线的督脉大椎穴开始刮拭，而后选择足太阳膀胱经和足少阳胆经，从腰部肾俞刮至下肢承山，大腿外侧环跳至小腿外侧阳陵泉，每个穴位刮拭2～3 min，以出痧为度，对于急性期患者采用泻法重刮，慢性期患者采用补法轻刮。曹春磊[21]在刮拭督脉和足太阳膀胱经的基础上，对穴位的压痛点行多刮、重刮，力度以患者耐受为标准。李洁[22]在用刮痧治疗腰椎间盘突出症的研究中，增加了刮拭华佗夹脊穴和阿是穴以缓急止痛，均以出痧为度。陈潮等[23]以蜂毒制剂作为介质刮拭肩颈部、背腰部、下肢部，对出现疼痛酸胀麻木的部位、刮动时板下阻碍感明显的部位以及患部相关的经筋经穴重点刮拭，取得了较好的疗效。综上所述，刮痧治疗腰椎间盘突出症的部位多取督脉、腰背部及下肢外侧，对于特殊穴位及痛点(阿是穴)重点刮拭，而对刮痧板和刮痧介质没有特别要求，但若选取有药理作用的介质进行刮拭可能会产生更好的疗效。此外，一般实证采用泻法，虚证采用补法。

2.3 治疗时间与注意事项

目前，临床对刮痧治疗腰椎间盘突出症的间隔时间和疗程没有明确规定，以退痧为标准，一般间歇3～6 d，1周治疗1～2次，3～5次设为1个疗程，连续治疗2～3个疗程[19-24]。刮痧前应根据患者的年龄和病情选用适宜手法，刮痧时选择舒适环境，注意保护患者隐私，加强沟通，观察患者对刮拭的耐受度。刮痧后饮热水1杯，补充体液，促进新陈代谢，加速代谢产物的排出。嘱患者注意保暖，刮痧后30 min内不宜洗凉水澡，忌食生冷油腻之品，且在退痧之前不宜再次进行刮拭[19-21]。

3 刮痧治疗腰椎间盘突出症效果评价

3.1 临床疗效评价

3.1.1 单纯刮痧临床疗效: 刮痧具有祛瘀活血、舒筋活络、平衡阴阳、扶正祛邪、激发机体自愈能力的功效。宋强[19]采用刮痧疗法对186例腰椎间盘突出症患者进行治疗，结果发现1个疗程后痊愈132例、有效51例、无效3例，2个疗程后痊愈145例、有效38例、无效3例，说明刮痧对腰椎间盘突出症具有一定疗效，且治疗效果与治疗时间成正比。王志刚等[20]将传统针灸疗法与刮痧疗法进行比较，发现2种手段均是治疗腰椎间盘突出症的有效方法，但刮痧疗法在缓解患者腰腿痛方面更胜一筹。李洁等[22]将60例患者随机分为2组，治疗组采用刮痧疗法，对照组采用常规推拿治疗，结果发现刮痧与推拿疗法均能有效改善患者腰腿痛症状，但是刮痧疗法的即时镇痛效果优于传统推拿。以上研究表明，刮痧对缓解腰椎间盘突出症疼痛症状确有一定疗效，且与其他传统中医外治法相比优势突出，值得在临床推广应用。此外，为了提高临床疗效，可适当延长干预时间。

3.1.2 刮痧联合疗法临床疗效: 有学者[17]认为刮痧只是对经络不通所做的治疗，腰椎间盘突出症本质的阳气不足并没有得到根本改善，因此临床常将刮痧疗法与其他治疗手段相结合。高鹰[24]将刮痧联合腹针疗法应用于40例患者，结果发现有效率达到100%, 这可能是由于腹针能调节经络气血，气行血畅而止痛，同时还能调整相关脏腑、经脉，使之达到相对稳定的状态，与李佶庆[25]研究结果一致。吴月[26]将单纯刮痧疗法与太阳神灸联合刮痧疗法对比，结果发现刮痧联合灸法有效率明显高于单纯刮痧疗法，可能与太阳灸在刮痧活血通络的基础上进一步温补了阳气，祛除了寒邪有关。邹飞云等[27]对32例患者实施推拿、牵引和刮痧综合治疗，结果发现总有效率为96.87%。以上研究结果一方面说明刮痧联合其他手段效果明确，可能发挥比单纯刮痧更好的治疗效果，为临床治疗腰椎间盘突出症提供了新思路; 另一方面也可发现在指标的选择上通常以症状改善的有效率作为评价标准，但缺少对生活质量、睡眠情况的改善等指标的观察，在今后的研究中应尽量完善。

3.2 结局指标评价

3.2.1 日本骨伤协会下腰痛评分量表(JOA): JOA评分量表是评价脊柱疾患的特异性量表，由日本骨科学会在1975年制定[28]，主要包括主观症状、临床体征及日常活动受限度3项，总分为29分，分数越低表明功能障碍越明显。1981年改良的JOA量表被广泛使用[29]，改良JOA在原有基础上增加了对膀胱功能的评价，因此更适合应用在手术治疗中，而在保守治疗的研究中大多仍采用未经改良的量表。此量表Cronbach α系数为0.845[30]，具有较高的信度和效度，该评分标准不仅关注患者的主观感觉，还通过对包括直腿抬高、感知觉的测量等一系列临床体征来客观评价腰椎间盘突出的严重程度，针对性较强且结果可信，是评价脊柱功能最常用的量表。

3.2.2 视觉模拟评分(VAS): VAS量表是临床评估患者主观疼痛的最常采用的测量工具[31]，其基本方法是在1条长10 cm的线段上，两端分别为0分和10分，0分表示完全没有疼痛，10分表示难以忍受的剧痛。测量时将无刻度的一面正对患者，让患者指出代表自身疼痛的位置，测量者根据背面的刻度读数给出相应评分[32]。0分为无任何疼痛感觉; 1～3分为轻度疼痛，仍可从事正常活动; 4～6分为中度疼痛，影响工作，不影响生活; 7～10分为重度疼痛，疼痛剧烈，影响工作及生活。腰椎间盘突出症由于神经根受压常易出现腰腿痛、下肢放射痛等，而该方法是测量疼痛最为简单的评价工具，又容易被患者理解，因此受到很多研究者的青睐。

3.2.3 世界卫生组织生存质量量表简表(WHOQOL-BREF): WHOQOL-BREF是由世界卫生组织研制的用于测量个体与健康有关的生存质量的国际性量表[33]。该量表不仅具有较好的信效度，而且具有国际可比性，即不同文化背景下测定的生存质量得分具有可比性。中国大多采用由中山大学公共卫生学院课题组翻译并根据中国国情做出调适的中文版，包括生理、心理、社会和环境4个维度，另外还有2个用于测量总的生存质量和健康状况的条目，一共包含26个问题条目，每个条目问题分为5个等级，除问题3、4、26为反向计分，其他问题均为正向计分，各维度得分越高，表明生活质量越好。总的健康状况和生活质量这2个问题条目相加，总分作为评价生活质量的一个指标，得分越高说明对总体生活质量的评价越高。由于神经受压所致的症状常影响患者的正常工作和生活，降低其生活质量，因此对腰椎间盘突出症患者进行生活质量的评价也应是研究者关注的重点，但目前研究大多采用普适性生活质量量表，亟待研制针对腰椎间盘突出症患者的特异性生活质量量表。

3.2.4 其他评价指标: 目前，针对刮痧疗法的专业临床指标尚未有研究，现有的评价标准主要针对腰椎间盘突出症的症状和体征改善情况，使用最广、较为公认的是《中医病症诊断疗效标准》和JOA评分量表参考标准[34]。① JOA量表评分改善率。根据JOA总评分改善率确定疗效判断标准，主要分为4个等级。改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)/(29-治疗前评分)]×100%。若改善率为100%，为痊愈; 改善率>60%，为显效; 改善率25%～60%，为有效; 改善率<25%，为无效。② 中医病症诊断疗效标准。临床痊愈: 改善率≥95%，腰腿痛能够明显消失，直腿抬高试验70°以上，能恢复日常工作和生活。显效: 改善率60%～<95%，腰腿痛症状基本消失，直腿抬高试验50°以上，一般腰部功能尚可，不影响日常工作和生活。有效: 改善率25%～<60%，腰腿痛症状减轻，腰部活动功能得以改善，日常工作和生活有一定影响。无效: 改善率<25%，症状、体征无改善。由此看出，当前的各种评价标准适用范围较广，针对性却不足，故刮痧干预腰椎间盘突出症的特异性量表的研制也是今后研究的一个方向。

4 思考与展望

综上所述，刮痧疗法在治疗腰椎间盘突出症方面具有安全性高、治疗效果确切等优势，但也存在一些问题。① 刮痧治疗腰椎间盘突出症的研究缺乏一定的广度和深度，其数量和质量有待提升，大多实验设计不够严谨，样本量较小，外部可信度较差。在今后研究中，应多设计多中心、大样本的随机对照研究，提高研究质量。② 评价指标不够完善和全面。疼痛是腰椎间盘突出症的主要症状之一，很多研究者往往只关注到疼痛本身，而忽视了由疼痛引发的睡眠以及生活质量问题等，上述研究也证实一些免疫学指标是腰椎间盘突出症的特异性指标，更有研究[35]指出表面肌电图的变化有望成为评判腰椎间盘突出症的客观指标，但目前临床试验缺乏对客观指标的观察。③ 缺乏对刮痧疗法的量效研究和长期疗效观察。目前对于刮痧治疗腰椎间盘突出症的治疗时间、频次、部位和手法没有统一标准，多数研究观察周期较短，无法验证刮痧疗法的长期效果，因此需在循证基础上开展对刮痧疗法的远期效果观察。④ 子午流注思想是一种关于十二经脉的气血流注盛衰规律的学说，从时间角度认识人体生命现象，已有研究[36-37]将其运用在刮痧疗法及腰椎间盘突出症中，今后基于此理论探究刮痧疗法的确切疗效也是此类研究可能的思考方向。

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2016-07-02

R 472.9

A

1672-2353(2016)22-229-04

10.7619/jcmp.201622085