球扩式支架与自膨式支架治疗症状性颅内动脉狭窄的临床效果对比

柳文科　范雪娟　杨霄鹏

(1.中国人民解放军一五四中心医院 神经内科　河南 信阳　464000；2.郑州大学第二附属医院 神经内科　河南 郑州　450014)



·经验交流·

球扩式支架与自膨式支架治疗症状性颅内动脉狭窄的临床效果对比

柳文科1范雪娟1杨霄鹏2

(1.中国人民解放军一五四中心医院 神经内科河南 信阳464000；2.郑州大学第二附属医院 神经内科河南 郑州450014)

【摘要】目的探讨球扩式支架与自膨式支架治疗颅内动脉狭窄的临床特点。方法回顾性分析因颅内动脉狭窄接受支架成形治疗的135例患者的临床资料，根据使用支架不同分为球扩式支架组(76例)及自膨式支架组(59例)，观察并比较两组临床资料及围手术期并发症情况。结果135例患者围手术期30 d内10例(7.4%)出现卒中，其中严重卒中3例(2.2%)；球扩式支架组(7.9%)与自膨式支架组(6.8%)并发症发生率差异无统计学意义(P=1.000)；与自膨式支架比较，球扩式支架更多的应用于短病变(P=0.024)、椎动脉(P=0.018)及简单的Ⅰ型路径上(P=0.003)，残余狭窄更低(P=0.000)。结论颅内支架的并发症在可接受的范围内，球扩式支架更适合于简单病变而自膨式支架更适合于复杂病变，球扩式支架残余狭窄较自膨式支架更低。

【关键词】动脉粥样硬化；支架；并发症；卒中

颅内动脉粥样硬化狭窄(intracranial atherosclerosis，ICAS)是国人中引起缺血性卒中的重要原因[1]，支架成形术作为ICAS重要的辅助治疗方法，其安全性和有效性得到许多研究的证实[2-4]，但近期的支架成形与单纯强化药物治疗颅内动脉狭窄的随机对照研究(SAMMPRIS研究)[5]中，支架组却因较高的围手术期并发症(14.7%)而受到广泛质疑。本研究回顾性分析135例颅内支架成形术的病例资料，探讨颅内支架成形术的安全性及支架选择的策略。

1资料与方法

1.1一般资料入组患者符合以下特点：①术前DSA显示病变血管狭窄率为70%～99%；②术前3个月发生过与狭窄病变有关的小卒中(mRS≤3)或短暂性脑缺血发作(TIA)；③影像学或临床检查资料提示病变为动脉粥样硬化性质。入组的135例患者平均年龄 (55.8±10.2)岁，其中男95例(69.3%)，女40例(29.2 %)；根据使用支架的不同分为球扩式支架组76例、自膨式支架组59例，入组患者的临床资料见表1。

1.2手术过程所有手术均在全麻下进行，全身肝素化，股动脉入路，将6F导管头置于颈内动脉颈段以远(后循环至于椎动脉颈段以远)，选择最佳工作角度，将微导丝头端置于M3段较平直的血管(后循环至于大脑后动脉P2段较平直的血管)。①球扩式支架：支架沿微导丝送至狭窄段，对位准确后扩张，回抽造影剂后造影观察血管即刻改善情况。支架直径选择为略小于狭窄两端正常血管直径，长度要求完全覆盖狭窄段且略长于狭窄段。②自膨式支架：首先沿微导丝送入球囊进行预扩张，再送入支架释放，球囊的直径选择为狭窄两端正常血管直径的80%，长度要求完全覆盖狭窄段或略长于狭窄段，支架的直径略大于正常血管直径，长度要求完全覆盖狭窄并至少狭窄两端各3 mm，支架释放后即刻造影残余狭窄≤30%、远端血管未见减少可撤出微导丝及指引导管。

1.3围手术期管理及观察术前常规口服抗血小板药物氯比格雷(75 mg/d)和阿司匹林(100 mg/d)，至少服用3～5 d，术后即刻CT扫描排除出血者，给予低分子肝素4 000～6 000 U/12 h，皮下注射3 d，将血压控制在基础血压下限，同时规范控制其他动脉粥样硬化危险因素。观察围手术期30 d内所有卒中、死亡及TIA发作情况。所有患者术后30 d时均进行电话随访，对于有新发神经功能障碍的患者均建议行头颅CT或MR检查，严重卒中定义为mRS评分>3分。

2结果

2.1总体情况1例手术未成功，技术成功率达到99.3%。30 d内10例(7.4%)出现神经系统并发症，其中缺血性卒中6例(4.4%)，出血4例(3.0%)，严重并发症3例(2.2%)。

2.2临床基线资料及围手术期情况球扩式支架组6例(7.9%)出现并发症，自膨式支架组4例(6.8%)出现并发症，两组并发症发生率差异无统计学意义(P=1.000)。病变长短方面，球扩式支架更多的应用于短病变(P=0.024)，而自膨式支架更多的用于长阶段病变(P=0.036)；部位上，球扩式支架更多应用于椎动脉(P=0.018)而较少应用于大脑中动脉(P=0.05)；路径上，球扩式支架更多应用于简单的Ⅰ型路径上(P=0.003)，自膨式支架更多用于迂曲的Ⅱ型病变(P=0.020)；术前两组平均狭窄度差异无统计学意义，但扩式支架组术后残余狭窄度(9.0%)明显低于自膨式支架组(14.5%)(P=0.000)。见表1。

3讨论

支架成形术是症状性颅内动脉粥样硬化狭窄的重要辅助治疗手段，国内的单中心回顾性研究显示了令人满意的安全性和长期有效性[2-4]，但前瞻性随机对照研究(SAMMPRIS)结果显示：支架组30 d内卒中率(14.7%)远远高于药物组(5.7%)，而支架远期疗效方面没有明显优势药物，因此如何降低支架并发症成为目前颅内动脉狭窄血管内治疗的关注焦点[5-6]。

表1　两组临床基线资料及围手术期情况比较

注：ICA为颈内动脉颅内段，MCA为大脑中动脉，VA为椎动脉颅内段，BA为基底动脉。

支架的选择被认为是决定并发症的重要原因，wingspan支柔软、通过性良好的优势已经被多数神经介入医师所认可，但球囊和支架需同轴交换的复杂操作也为大家所诟病，这也被认为是SAMMPRIS中支架组高并发症的重要原因，因此部分学者认为快速交换的球扩式支架可能更具优势，但同时球扩式支架也具有系统偏硬、通过性差的劣势。

Jiang等[7]的多中心回顾性研究比较球扩式支架与自膨式支架治疗颅内动脉狭窄的围手术期并发症情况，两种支架并发症没有明显的差别，且两组人口学及病变特点也没有明显差别，但自膨式支架残余狭窄更高，因此该研究认为两种支架安全性相当。Miao等[8]进行的多中心注册研究显示球扩式支架组与自膨式支架组并发症发生率相当，但两组人口学特点、病变特点有所差异，球扩式支架组年龄更老，更多应用于椎动脉而更少应用于大脑中动脉，更多用于MoriA型病变而更少应用MoriC型病变，球扩式支架组残余狭窄相对较低，结果认为两种支架安全性均较高，各自适用于不同的病变。本研究结果与Miao等[8]的研究结果相符，总并发症发生率较低(7.4%)，两组无明显差别，但两组人口学有明显的差异，球扩式支架更多的应用于短病变、椎动脉及简单路径的病变，残余狭窄也更低。

长阶段病变是支架成型的高危因素，支架成形术中更容易出现穿支闭塞、支架内血栓形成的并发症，而较硬的球扩式支架可能增加缺血并发症的风险，因此长阶段病变往往选择较柔软的自膨式支架。大脑中动脉由于路径迂曲，较硬的球扩式支架不容易到位，穿支相对较多，球囊扩张过程中容易出现穿支闭塞，因此该部位更多的选择通过性强、顺应性好的自膨式支架。基底动脉由于穿支细小繁多，是颅内支架穿支闭塞的高发部位，因此该部位往往选择柔顺性较好的自膨式支架。椎动脉及颈内动脉穿支少，安全性较高，但支架成型过程中弹性回缩较明显，因此多选择径向支撑力较强的球扩式支架。路径的好坏也是决定手术安全性的重要原因，球扩式支架顺应性差，通过迂曲血管较困难，因此对于路径极度迂曲的血管最好选择自膨式支架。

综上，本组研究中颅内支架成形术安全性好，能够结合病变特点选择合适的支架是降低手术并发症的重要因素。本研究是一个回顾性的单中心研究，存在一定的局限性，支架的安全性和有效性尚需多中心、大队列的前瞻性研究加以证实。

参考文献

[1]Arenillas J F.Intracranial atherosclerosis：current concepts[J].Stroke，2011，42(1)：S20-23.

[2]Jiang W J，Yu W，Du B，et al.Outcome of patients with ≥70% symptomatic intracranial stenosis after Wingspan stenting[J].Stroke，2011，42(7)：1971-1975.

[3]蔡栋阳，王子亮，李天晓，等.Wingspan 支架治疗症状性大脑中动脉严重粥样硬化狭窄的安全性和有效性[J].中华放射学杂志，2014，48(5)：408-412.

[4]蔡栋阳，王子亮，李天晓，等.单中心Wingspan支架治疗大脑中动脉严重狭窄的长期随访结果[J].中华放射学杂志，2014，48(8)：674-677.

[5]Chimowitz M I，Lynn M J，Derdeyn C P，et al.Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis[J].N Engl J Med，2011，365：993-1003.

[6]Derdeyn C P，Chimowitz M I，Lynn M J，et al.Aggressive medical treatment with or without stenting in high-risk patients with intracranial artery stenosis(SAMMPRIS)：the final results of a randomised trial[J].Lancet，2014，383(9914)：333-341.

[7]Jiang W J，Cheng-Ching E，Abou-Chebl A，et al.Multicenter analysis of stenting in symptomatic intracranial atherosclerosis[J].Neurosurgery，2012，70(1)：25-30.

[8]Miao Z，Zhang Y，Shuai J，et al.Thirty-Day Outcome of a Multicenter Registry Study of Stenting for Symptomatic Intracranial Artery Stenosis in China[J].Stroke，2015，46 (10)：2822-2829.

【中图分类号】R 743

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.05.034

(收稿日期：2015-11-21)