动脉压变异度在妇科腹腔镜手术术中补液的应用价值

周　娜, 李晓燕, 宋　爽, 马文敏, 赵志英, 成林树

(1.石家庄市第六医院 手术麻醉科, 河北 石家庄, 050000;2.河北省承德市隆化县医院 骨科, 河北 承德, 068150;3.河北省承德市隆化县中医院 妇产科, 河北 承德, 068150)



动脉压变异度在妇科腹腔镜手术术中补液的应用价值

周娜1, 李晓燕2, 宋爽2, 马文敏3, 赵志英1, 成林树1

(1.石家庄市第六医院 手术麻醉科, 河北 石家庄, 050000;2.河北省承德市隆化县医院 骨科, 河北 承德, 068150;3.河北省承德市隆化县中医院 妇产科, 河北 承德, 068150)

关键词:血流动力学; 子宫切除术; 补液疗法; 腹腔镜

长期手术的头低位、高二氧化碳腹压和偏酸的血液酸碱平衡等，都会影响患者血流动力学、机体内环境、脏器功能等[1-2]。动脉压变异度(PPV)可以动态实时地反映患者术中循环功能，指导术中补液[3]。本研究选择妇科腹腔镜手术患者，术中应用PPV指导液体治疗，观察其血流动力学、氧代谢、肝肾功能等指标变化，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择择期全麻下行腹腔镜全子宫切除术患者40例，年龄45～55岁，ASAⅡ级。将患者随机分为C组(常规补液)与P组(PPV)各20例。

1.2试验方法

患者入室后建立静脉液路，给予吸氧，监测心电图、脉搏氧饱和度，局麻下行左桡动脉置管，连接多功能监测仪(Ultraview1050，美国太空实验室医疗集团)监测有创动脉压与PPV，连接脑电双频指数监护仪监测BIS值，连接肌松监测仪监测肌松。静脉注射舒芬太尼0.3 μg/kg、异丙酚1.5 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg行麻醉诱导，气管插管后行机械通气。右颈内静脉行中心静脉穿刺。术中麻醉维持采用靶控输注异丙酚、瑞芬太尼，间断静脉追加顺式阿曲库铵维持肌肉松弛，根据BIS值调节异丙酚及瑞芬太尼的血浆靶浓度，使BIS值维持在40～60。C组术中采用常规补液方案，以醋酸钠林格氏液(批号: 15112202D，湖南康源制药有限公司)和6%羟乙基淀粉电解质注射液(HES 130/0.4，批号：81ID201，FreseniusKabi公司，德国)补液。输入液体总量=生理需要量+累计缺失量+继续损失量+第3间隙转移量+不感蒸发量。

P组背景输注乳酸钠林格氏液5 mL/(kg·h),同时根据PPV指导补液，PPV值升高>11%提示容量不足，于10 min内经静脉输注6% HES 130/0.4 200 mL后暂停输液，观察PPV变化幅度，若仍高于11%则重复上述冲击补液直至PPV<11%停止，之后以晶体液背景输注。

1.3评价指标

记录手术时间和术中晶体量、胶体量及尿量，记录各时段的血流动力学情况(MAP、HR、PPV)，包括麻醉诱导前 (Tl，无PPV)，术始(T2)，气腹建立时(T3)，头低体位后(T4)，分离膀胱颈间隙毕(T5)，主韧带断离毕(T6)，阴道残端缝合毕(T7)，术毕(T8)。于麻醉诱导后和术毕时经桡动脉和中心静脉抽血行动、静脉血气分析，计算氧代谢指标[氧供(DO2I)，氧耗(VO2I)]。分别于术前、术毕采集动脉血标本5 mL，检测前白蛋白(PA)、血清半胱氨酸蛋白酶抑制物C(cystatin C)浓度。

1.4统计学分析

采用SPSS 19.0 统计软件，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，计量资料不同组多个时间点之间或组内不同时间点之间的比较采用重复测量方差分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2组患者年龄、体质量指数、尿量和手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与C组比较，P组晶体量减少，胶体量增加，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。2组MAP在麻醉诱导后显著降低(P<0.05)，C组至T5时点、P组至T4时点恢复至术前水平；与C组比较，P组MAP在T5、T6时点显著升高(P<0.05)。2组HR在麻醉诱导后显著升高(P<0.05)，C组术中各时点均显著高于诱导前(P<0.05)，P组至T4时点恢复至术前水平；与C组比较，P组HR在T4后各时点均显著低于C组(P<0.05)。与C组比较，P组PPV在T5时点基本降至正常范围，且T5到T7各时点显著低于C组(P<0.05)。见表2。2组患者PA、Cyst C及氧代谢指标比较见表3。

表1　2组患者一般情况的比较

与C组比较, *P<0.05。

表2　2组患者血流动力学指标比较比较

与C组比较*P<0.05; 与T1比较, #P<0.05。

表3　2组患者PA、Cyst C及氧代谢指标比较

与C组比较, *P<0.05; 与术前比较, #P<0.05; 与诱导后比较, △P<0.05。

3讨论

PPV作为最新的一项基于机械呼吸时心肺交互作用机制而产生的血流动力学指标，与SVV等其他血流动力学监测指标比较具有实施简便的优点，可以指导非开胸手术患者术中液体管理。

本研究在PPV指导下行目标导向性补液管理，可以更早地纠正术前禁食水、麻醉药物与手术刺激下的体液转移所导致的有效循环血量不足。与常规补液方案比较，P组在分离膀胱颈间隙步骤就可以使血容量达到稳态，心率血压平稳，此时心脏做功处于最佳状态。两种补液方案的晶胶体液量差异较大，常规补液方案晶体液量几乎是PPV目标导向性补液方案的2倍，而胶体液量约为其1/2，液体总量也明显多于PPV方案。一方面说明常规补液晶体液不易维持有效循环血量的平稳；另一方面说明PPV指导补液可以更为合理的补充胶体液量并控制总补液量于适宜水平，即用比较少的液量和晶胶体液比例就可以提供有效循环血量与肾灌注，使机体内环境处于适宜的状态。

前白蛋白(PA)是又称转甲状腺素蛋白，分子量5.4万，由肝细胞合成，正常成年人参考值为280～360 mg/L。研究[4-5]显示，其灵敏性优于ALB、AST等传统肝功能检测指标。血清半胱氨酸蛋白酶抑制物C(Cyst C)是目前检测肾功能的全新指标[6-7]。Cyst C属于半胱氨酸蛋白酶抑制剂，有核细胞均可分泌，主要底物是氨基酸，肾脏是其唯一清除代谢器官。正常人Cyst C在血清中的生理浓度为0.56～1.16 mg/L。Cyst C的生成速度、血液浓度比较稳定，排泄和分泌几乎不受任何外来因素的影响，故Cyst C是反映GFR较为理想的内源性指标[8-9]。本研究结果显示，P组PA和Cyst C均优于C组。

DO2I与VO2I是反映组织灌注及氧代谢的重要血液生化指标，DO2I可以反映循环系统对外周组织的氧运输能力，VO2I则可以反映机体脏器系统氧代谢的总需求。本研究结果表明，2组各项血气指标在术毕时点均高于诱导后时点，但是P组2项指标要好于C组。该结果表明常规输液可能会造成术中组织微循环内灌注存在一定程度

上的不足，而PPV指导下的目标导向性补液因胶体液输注多于常规补液方案，有助于改善组织灌注与氧代谢。除增加有效循环血量外，6% HES 130/0.4能够降低血液黏滞度，加快血流速度，从而提高单位时间内的组织氧供，促进组织代谢。

参考文献

[1]陈琦, 陶静茹, 尤新民, 等.妇科腹腔镜手术气腹、体位及高碳酸血症对循环功能的影响[J].中国内镜杂志, 2001, 12: 347-349.

[2]李敏.妇科腹腔镜手术相关并发症及影响因素分析[J].临床和实验医学杂志, 2015, 14: 937-939.

[3]冯鲲鹏, 冯雪辛, 王天龙.脉压变异度和每搏量变异度用于神经外科手术容量监测相关性的研究[J].北京医学, 2013, 35: 939-941.

[4]朱哲, 刘菲, 尤天庚, 等.血清前白蛋白检测评价肝功能损害的临床应用[J].中华实验外科杂志, 2010, 27: 1735-1737.

[5]陈焕伟, 梁力建, 甄作均.血清快速转化蛋白测定在肝功能 评估中的临床意义[J].中华肝胆外科杂志, 2007, 7: 403-405.

[6]王伟铭, 陈海锦, 董晓培.血清半胱氨酸蛋白酶抑制韧C: 肾功能的敏感指标[J].上海医学, 2001, 24: 88-89.

[7]莫甲光.血清胱抑素C测定在肾功能损伤中的临床应用[J].标记免疫分析与临床, 2015, 22: 159-160.

[8]杨春华, 杜荣花.血清胱抑素C临床应用的研究进展[J].河北医药, 2015, 37: 2355-2356.

[9]罗敏琪, 尹小菁, 宋志兴, 等.联合检测血清胱抑素C与尿微量白蛋白/肌酐比值对早期肾损害的诊断价值[J].广东医学, 2010, 31: 358-360.

收稿日期:2016-04-02

通信作者:成林树, E-mail: chenglinshu2699@163.com

中图分类号:R 713

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)13-128-02

DOI:10.7619/jcmp.201613043