胎儿鼻骨、颈项透明层厚度与母体血清学检测联合筛查唐氏综合征

朱继红，文珂

（河南大学淮河医院超声科，河南 开封 475000）

论著

胎儿鼻骨、颈项透明层厚度与母体血清学检测联合筛查唐氏综合征

朱继红，文珂

（河南大学淮河医院超声科，河南 开封 475000）

目的探讨孕早期鼻骨（NB）、颈项透明层厚度（NT）及孕中期母体血清甲胎蛋白（AFP）和游离β绒毛膜促性腺激素（free-β-HCG）检测在筛查唐氏综合征（DS）中的意义和作用。方法对2010年3月-2014年6月来该院妇产保健门诊及住院的单胎孕妇共2 185例，于孕11～14周分别进行NB及NT测量，NB缺失为异常，NT≥3 mm为高危；所有孕妇均于孕15～21周进行母血清标志物AFP和free-β-HCG测定，利用DS产前筛查分析系统软件评估DS风险率，风险率≥1/270为高危。对筛查出的NB缺失、NT高危及DS高危孕妇进行遗传学咨询，在知情同意下进行羊膜腔穿刺羊水细胞染色体检查。对所有孕妇随访至妊娠结局，对A组（NB+NT）、B组（NB+血清学检查）、C组（NB+NT+血清学检查）筛查结果进行比较、分析。结果联合筛查组（C组）筛查高危的DS发生率明显高于其余两组，与A、B两组比较，差异有统计学意义（P=0.043）。结论在孕早期胎儿NB、NT、孕中期血清学3者联合筛查，可提高胎儿DS产前筛查的可靠性，使有创性诊断羊水穿刺更有针对性。

唐氏综合征；胎儿鼻骨；颈项透明层厚度；血清学检测；联合筛查

唐氏综合征（down syndrome，DS）为最常见的染色体疾病之一，占受孕人数的1∶100～1∶150[1]。该综合征的临床特征表现为智力低下和心血管畸形，目前对这种疾病尚无有效的治疗方法。研究表明[2]，胎儿鼻骨（nasal bone，NB）发育异常是DS常见的表现型，对预测DS有较高临床价值。但孤立性NB发育异常胎儿染色体异常的风险较小[3]，需同时结合其他系统异常来共同完成[4]，多种指标的联合筛查亦是目前DS筛查常用的方法。作为DS常见的表现型，NB异常需结合那些指标来筛查胎儿染色体异常才能达到最佳的效果，是目前所需要关注的问题。本研究通过联合颈项透明层（nuchal translucency，NT）厚度和母体血清检测这两种方法，分别对NB联合NT测量（A组）、NB联合血清学检查（B组）、NB和NT测量联合血清学检查（C组）3种联合筛查的结果进行比较、分析，旨在找出最有价值的产前筛查DS方法，提高DS产前筛查的可靠性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2010年3月-2014年6月来河南大学淮河医院妇产保健门诊及住院的单胎孕妇。在知情同意下，孕妇于孕11～14周进行超声测定NB及NT，孕15～21周进行母体血清甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）和游离β绒毛膜促性腺激素（free-β-HCG）测定，3项筛查均参加者共2 185例，年龄18～47岁，平均年龄29.3岁。对所有参加产前筛查的孕妇追踪至妊娠结局。

1.2 方法

1.2.1 超声检测NB由于鼻软骨不是单独的中间结构，笔者在探测时需从一侧向另一侧倾斜探头，以确保对鼻骨的有无做出最确切的评价。在正常情况下，取得胎儿面部正中矢状切面，该区可观察到3条回声线。皮肤下面的较厚且回声较皮肤高的回声线代表鼻骨，它和覆盖在其上的皮肤构成了“=”征，第3条线与皮肤几乎相连但略高一点则为鼻尖的回声。当笔者看到鼻骨的回声线厚，比皮肤的回声强时，笔者认为鼻骨是存在的。当看不到3线征，或鼻骨的回声很弱，比皮肤回声线还细，笔者认为鼻骨缺失。有研究表明[5]，应用胎儿NB进行定性分析（存在或缺失）来评价染色体异常比用NB发育不良更为准确。取得胎儿面部正中矢状面时，可观察到3条回声线。

1.2.2 超声检测NT取得胎儿正中矢状切面图（此切面亦是测量头臂长的标准切面），并在胎儿自然姿势时测量。将图像放大，使影像只显示胎儿头部及上胸，并确认胎儿背部皮肤。在颈部皮肤高回声带的深部显示无回声或低回声带即为NT，测量时应在NT最宽处测量垂直于皮肤光带的距离。重复测量，并记录测量所得的最大数值。虽然有学者认为，不同孕周使用不同值来判断更敏感且更具特异性，但目前大部分研究仍使用颈项透明层≥3 mm为异常标准[6]。

1.2.3 母体血清学检测取孕妇静脉血2 ml，分离血清，采用酶联免疫吸附法定量检测AFP和free-β-HCG。根据检测结果，采用DS产前筛查分析系统软件评估DS风险率，风险率≥1/270，为高危孕妇。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，组间比较用独立样本率的χ2检验，2 185例孕妇均进行NB、NT和血清学检查3项筛查。其中，将筛查中出现NB缺失而且NT增厚者，作为A组；NB缺失而且孕中期血清学检测高危者，作为B组；NB缺失、NT增厚、孕中期血清学检测3者均高危者，作为C组。所有孕妇均进行随访，对3种筛查方法筛查出DS胎儿的效果进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在知情同意下，共23例高危孕妇（NB/NT/血清学检查中1项或多项高危）接受了羊膜腔穿刺羊水细胞染色体检查，发现染色体异常者15例；亦有部分高危孕妇因其主观及客观原因未接受羊膜腔穿刺术。所有孕妇随访至妊娠结局，又发现3例染色体异常，故染色体核型异常胎儿共18例。检查结果显示孕中早期NB缺失者28例，孕中早期NT增厚者79例，孕中期血清学检测检出DS高危152例。在筛查中NB缺失而且NT增厚者（A组）共25例，其中确诊DS胎儿7例；NB缺失而且血清学检测高危者（B组）共23例，其中确诊DS胎儿7例；NB缺失、NT增厚、血清学检测3者均高危者（C组）共8例。其中，确诊DS胎儿6例。A组预测DS的敏感性38.89%，特异性99.17%，诊断符合率28%；B组预测DS敏感性38.89%、特异性99.26%，诊断符合率28%；C组预测DS敏感性33.33%，特异性99.91%，诊断符合率75%，见附表。

A、B、C 3组比较，经过χ2检验，差异有统计学意义P=0.043；A、B两组比较，经过χ2检验，差异

无统计学意义P=0.853；B、C两组比较，经过χ2检验，差异有统计学意义P=0.028；A、C两组比较，经过χ2检验，差异亦有统计学意义P=0.018。

附表3种方法筛查DS高危及确诊结果

3 讨论

DS是人类最常见的染色体疾病，产前发现DS胎儿及时终止妊娠防止和减少DS胎儿出生，是当前产前诊断的重要任务。胎儿羊水穿刺是诊断胎儿染色体异常的金标准，但是由于其是有创性检查，故不能作为筛查DS的常用方法。近年开发的非整倍体无创产前基因检测技术由于检测结果受多种因素的影响，且费用较高，目前尚不能在临床上大规模普及应用[7]。

DS最为敏感的单一指标为NB发育异常或缺失[8]，CICERO等[9]确定早孕期超声检查NB缺失与DS相关。不过单独应用胎儿NB缺失不能作为染色体异常的筛查指标，需结合其他指标来共同筛查DS[4]。另外，孕11～14周的胎儿NT是目前被广泛认可和应用的胎儿染色体异常尤其DS的重要指标，提示胎儿存在心脏畸形和染色体异常的不良妊娠结局的风险增大[10]。循证医学证明，在纳入超过200，000例孕妇，包括超过900个DS胎儿的合并数据中，若假阳性率为5%，通过胎儿NT可筛查出超过75%的DS及其他严重染色体异常的胎儿[11]。但单纯从影像上观察对提示染色体异常存在明显的局限性，常结合血液生化评价胎儿染色体异常的风险性[12]。孕中期母体血清学AFP和β-HCG检测，是筛查出DS胎儿的重要指标。AFP是最早被用于筛查DS的血清标记物，DS胎儿由于较正常胎儿发育迟缓，AFP增加也相对低于同时期正常胎儿水平。β-HCG的含量在孕15～21周会随着孕周的增加明显下降，但DS孕妇可能由于胎盘发生水肿及肥厚致β-HCG分泌量增加[13]，β-HCG含量明显高于同时期正常胎儿水平，加上β-HCG血清筛查检出率高，故成为筛查DS必选的血清标记物[14]。

目前，国内外对研究产前诊断与胎儿染色体异常联系有较多报道[15]，联合筛查是目前比较理想的胎儿染色体异常筛查模式。不过采用哪种联合筛查方式能提高胎儿DS产前筛查的可靠性，是目前亟待解决的问题。NB、NT测量及孕中期血清学检测等DS筛查常用的指标，关于这些指标单项及联合筛查DS的方法虽有报道[16-18]，但还未见到3者联合筛查DS的方式。本研究中，2 185例孕妇于孕早期及孕中期均进行NB、NT和血清学检查3项筛查，最终染色体核型异常的18例。对比分析NB、NT测量及母体血清学联合检测，与NB联合NT测量、NB联合母体血清学检测的这3种筛查方法的筛查DS效果发现，3种检出方法的检查效果有差异；后2种联合筛查方法检查效果相似，经统计学分析，差异无统计学意义；孕早期NB、NT测量及孕中期母体血清学检测3种方法联合筛查组DS的筛查效果分别与后两者比较，其特异度及诊断符合率均较好，大大提高了胎儿DS产前筛查的可靠性。而且联合检测的3种方法均安全、经济，可以作为早期预测DS胎儿常规指标，且实施起来也比较方便，很多基层医院亦可开展。所以，NB、NT测量与孕中期母体血清学检测3者联合的筛查方式可作为DS筛查的有效方法，大大减少DS筛查的误差，使后期诊断性羊水穿刺检查更有针对性，这对减少DS胎儿的出生，提高人口质量有着重要的意义。

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（张蕾 编辑）

Joint measurement of fetal nasal bone and nuchal translucency and maternal serological test for identification of Down's syndrome

Ji-hong Zhu,Ke Wen
(Department of Ultrasonography,Huaihe Hospital Affiliated of Henan University, Kaifeng,Henan 475000,China)

Objective To discuss the value of ultrasonic measurement of fetal nasal bone(NB)and nuchal translucency(NT)thickness during the first trimester of pregnancy and maternal AFP and free-β-HCG detection during the second trimester of pregnancy in identifying Down's syndrome(DS).Methods A total of 2,185 pregnant women in the outpatient and inpatient departments from March 2010 to June 2014 were selected.The NB and the thickness of NT were detected by ultrasound from the 11th to 14th gestational week.The absence of nasal bone was abnormal and NT≥3 mm was designed as high risk.The levels of maternal serum AFP and free-β-HCG were detected from the 15th to 21st gestational week.The risk of DS was assessed by the software of analysis system of DS prenatal screening,and the risk rate≥1/270 was designed as high risk.Amniotic membrane puncture was performed for chromosome examination of amniotic fluid cells under informed consent.The screening results were compared among group A(NB+NT),group B(NB+maternal serological test)and group C(NB+NT+maternal serological test).Results The incidence of DS in the group C was significantly higher than that of the groups A and B(P＜0.05).Conclusions The joint measurement of NB+NT+maternal serological test can improve the reliability of prenatal screening for DS,and improve the pertinence of invasive amniocentesis.

Down's syndrome;nasal bone;thickness of nuchal translucency;serological test;joint measurement

R714.53

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.22.011

1005-8982（2016）22-0050-04

2016-03-14