术后营养护理对蛛网膜下腔出血术后功能康复的影响

张晓蕾, 鲍月红

(首都医科大学宣武医院 神经外科, 北京, 100053)



术后营养护理对蛛网膜下腔出血术后功能康复的影响

张晓蕾, 鲍月红

(首都医科大学宣武医院 神经外科, 北京, 100053)

目的 探讨术后营养护理对蛛网膜下腔出血术后功能恢复的影响。方法 选取80例蛛网膜下腔出血手术患者设为观察组, 术后给予营养目标策略护理，另选取同期收治的40例蛛网膜下腔出血手术患者为对照组，术后给予常规营养护理。比较2组术后的营养状况、负氮平衡情况、康复情况等。结果 观察组营养7 d时的白蛋白、前白蛋白高于对照组，负氮平衡情况好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组的机械通气时间、住ICU时间短于对照组，并发症少于对照组，预后好于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 加强蛛网膜下腔出血术后营养护理能够使患者尽快达到营养治疗目标，促进机体康复，改善预后。

术后营养护理; 蛛网膜下腔出血; 营养指标; 术后康复

蛛网膜下腔出血后患者由于意识障碍，不能主动进食，加之术后机体处于过度应激状态下释放各种激素等因素，能量消耗增大，导致机体组织的蛋白质分解亢进、负氮平衡、代谢紊乱，严重影响患者术后的康复，合理的营养支持对于促进患者安全度过围术期和顺利康复有重要作用。肠内营养是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式，能够保护肠黏膜的结构和功能，增加内脏的血液流量，控制炎症，但该营养方式容易导致患者出现腹泻、腹胀、恶心、呕吐等不良反应[1]。因此，在蛛网膜下腔出血患者肠内营养期间加强护理与预防不良反应的出现是十分必要的。本研究对80例蛛网膜下腔出血手术患者实施营养目标策略护理后，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2013年1月—2015年12月收治的80例蛛网膜下腔出血手术患者设为观察组，纳入标准: ① 均符合相关诊断标准，CGS评分<8分; ② 均经头颅CT确诊; ③ 明确的蛛网膜下腔出血史; ④ 家属均签署知情同意书; ⑤ 年龄20～60岁; ⑥ 无胸腔或腹腔大出血征象; ⑦ 既往病史中不包括重大肝、肾疾病史。排除标准: ① 严重的感染、休克者; ② 合并有脑血管疾病、脑肿瘤; ③ 其他重要器官严重疾病; ④ 术后昏迷时间>7 d; ⑤ 有原发疾病的低蛋白血症; ⑥免疫缺陷性疾病、胃肠功能障碍; ⑦ 血液系统疾病、严重内分泌疾病。剔除研究过程中生存时间<7 d者。观察组中，男43例，女37例，年龄23～75岁，平均(45.5±14.5)岁，GCS评分3～8分，平均(4.2±0.4)分。另选取本院同期收治的40例蛛网膜下腔出血手术患者设为对照组，纳入及排除标准同上，其中男22例，女18例，年龄22～72岁，平均(46.4±13.8)岁，GCS评分3～8分，平均(4.1±0.6)分。2组患者的一般资料具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

2组患者均由同一组医护人员实施手术治疗，术后给予抗感染、激素、营养神经和脱水降压药物治疗。除营养护理方法不同外，其他护理方法基本一致，2组患者术后均给予肠内营养，在术后循环稳定的情况下留置营养管。对照组术后给予常规营养护理，采用鼻胃管置管。观察组则给予营养目标策略护理，具体如下: ① 鼻空肠置管。选用美国威尔逊-库克公司生产的胃肠营养管，插管时患者取左侧卧位或仰卧头左偏位，选择合适的鼻孔，清洁，测量长度，润滑、插管，置入至空肠上端距Treitz韧带20～30 cm处[2]，到达空肠后先固定鼻空肠管，拔出导丝，注入造影剂并摄X线片证实营养管的位置，如遇到难置管的可在胃镜下插入，确定位置后，将空肠营养管外端约40 cm处固定耳垂附近，防止脱落，记录插管的时间及深度，然后采用一次性肠内营养管连接鼻空肠管，在距离鼻孔10 cm处远端鼻空肠管上放置营养加温器。最后，将鼻空肠营养管用胶布固定于鼻翼上及脸颊部。② 护理方法。术后1 d上午采用微泵持续泵入20 mL氯化钾(10%)+500 mL氯化钠(温度38～40 ℃)，速度为30 mL/h。观察患者有无腹泻、腹痛、腹胀等不良反应出现。喂养方式根据2009年美国肠外与肠内营养协会(ASPEN)指南。术后第2天泵入能全素400 mL，速度为20～30 mL/h。随着患者耐受程度的增加，逐渐加量并加快泵入速度。至术后5 d达到1 000 mL能全素的全量，输注速度根据患者的耐受程度在60～80 mL/h间调整。营养治疗的目标需求量为每天25～30 kcal/kg。此外，将20 g GFO益生元(包括麦芽糊精、聚葡萄糖、低聚果糖、谷氨酰胺等)用温开水溶解后，通过注射器从空肠导管处注入，1次/d。术后肠内营养的时间根据患者的恢复情况决定，>7 d。护理人员定期测量营养管体外部分的长度，避免导管移位、扭曲或脱落; 胃管接负压吸引器，保持在-0.2～-0.4 kPa, 同时注意胃液的性质、颜色和量。采用生理盐水冲洗营养管，保持管道通畅，防止导管阻塞[2]。输注时患者取头高30°，半卧位，输注完成后维持此体位30 min，减少误吸和反流。每班护士注意观察患者的腹部体征变化，了解患者是否出现腹胀，观察腹部周围有无肠液渗出，同时注意做好患者的口腔护理，根据口腔pH选择口腔护理液，经常巡视，及时解决问题。

1.3 观察指标

① 营养指标: 观察肠内营养前及营养后7 d时的白蛋白、前白蛋白指标。取患者的外周静脉血5 mL, 放入肝素抗凝管中, 2 500 r/min离心10 min, 放入-40 ℃冰箱保存后统一采用日本日立公司的全自动生化分析仪检测。② 氮平衡: 取患者的尿液标本(中段尿)测定尿素氮，计算氮平衡[氮平衡(g/d)=摄入氮-24 h尿中氮+3]。在接受营养的第1天、第7天进行相关检测。③ 机械通气时间。④ 住ICU时间。⑤ 并发症发生情况: 统计2组患者肺部感染、血糖紊乱、胃肠道不耐受的发生情况。肺部感染的诊断标准参照《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》; 营养支持的耐受性: 当进行肠内营养出现腹胀、腹泻、恶心、呕吐等症状，加用胃肠动力药物或停止营养支持后好转为不耐受。⑥ 预后: 根据格拉斯哥(GCS)预后评分评定，分为5个等级。5级为良好，可正常生活; 4级为中残，生活可自理; 3级为重残，需要别人照顾; 2级为植物生存; 1级为死亡。于治疗6个月后进行比较。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者营养指标及负氮平衡情况比较

2组患者营养1 d的营养指标及负氮平衡情况差异均无统计学意义(P>0.05)。随着营养的进行, 2组患者的营养指标及负氮平衡情况均有所改善，且观察组营养7 d时的白蛋白、前白蛋白高于对照组，负氮平衡情况好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者营养指标及负氮平衡情况比较

2.2 2组患者康复情况及预后比较

观察组机械通气时间、住ICU时间均短于对照组，并发症少于对照组，预后好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者康复情况及预后比较

3 讨 论

蛛网膜下腔出血(SAH)指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血，占脑卒中的5%，而其中80%～90%是由于颅内动脉瘤破裂出血引起[3]。病程早期，患者意识障碍较重，机体处于高分解、高代谢、负氮平衡状态，免疫功能下降，容易发生肺内感染、应激性溃疡等并发症，病死率、致残率高，预后较差。早期使用肠内营养为患者提供足够的能量和蛋白质，可改善患者高消耗状态，提高机体免疫力，减少并发症的发生[4]。蛛网膜下腔出血多集中在青壮年，病死率和致残率极高。蛛网膜下腔出血后大脑皮层、下丘脑及网状结构损害，下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴等自主调节中枢神经功能紊乱[5]，促使大量皮质激素、儿茶酚胺、胰高血糖素释放，导致患者代谢紊乱，加之机体在强烈应激状态下释放的各种激素及炎症介质水平的升高使机体处于高分解代谢状态，表现为糖原分解增加、基础代谢率增高、免疫功能低下、负氮平衡、伤口愈合延迟及感染几率增大。一旦术后营养供给不足，脑细胞产生的ATP水平降低，将会加速脑细胞的凋亡，加重脑细胞的缺血和缺氧，造成脑组织的二次损伤[6]。因此，加强蛛网膜下腔出血患者术后的营养支持十分重要。有研究表明，早期积极的肠内营养支持能够改善蛛网膜下腔出血患者的能量代谢，提高机体免疫功能，改善预后，但目前有关营养支持的时间、需求量和操作流程尚未达成共识。

本研究对80例蛛网膜下腔出血患者术后实施早期营养目标策略护理，在设定了营养目标需求量的情况下，制定了比较优化的肠内营养操作流程，包括肠内营养的时间、方式、泵入营养剂的速度、加入益生元等，以期优化肠内营养的效果，减少不良反应的出现，获得目标能量的需求。结果显示，与常规护理相比，采用早期营养目标策略护理的患者在营养7 d时的白蛋白、前白蛋白水平高，负氮平衡的改善情况好，差异均有统计学意义。有文献[7]报道，相比于经鼻胃管置管，经鼻空肠管对危重患者在一定程度上有更好的营养支持作用，这主要是由于鼻空肠造瘘管进行肠内营养支持可保护肠黏膜屏障功能、增强免疫力及防止早期肠内细菌及毒素易位等，有利于胃肠功能的恢复，促进营养物质的吸收，增强机体免疫功能以及减轻炎症反应，加速患者的术后康复。此外，在肠内营养剂中加入益生元可明显改善肠屏障功能，平衡肠道菌群，增强患者对营养物质的耐受性，促进营养物质的吸收[8]。益生元中含有谷氨酰胺，谷氨酰胺是人体内最丰富的游离氨基酸，不仅能够维护肠道黏膜结构完整性，还能促进蛋白合成、增加肠黏膜免疫球蛋白的含量。有研究[9]报道，谷氨酰胺能够提高蛛网膜下腔出血患者肠内营养的总蛋白和白蛋白数量，促进患者康复。

本研究结果还显示，与常规护理相比，采用早期营养目标策略护理的患者机械通气时间、住ICU时间均短，并发症少，预后好，差异均有统计学意义。鼻胃管的留置能够刺激咽喉部致咳嗽、咳痰困难，易使痰液在肺部集聚[10], 增加患者吸入性肺炎的风险。有研究[11]表明，采用鼻空肠管24 h内能顺利经鼻空肠途径喂养达79%, 减少了反流和误吸的风险，降低了肺部感染的发生率，从而能够缩短机械通气时间和ICU入住时间。鼻空肠管置管于空肠，进而有效避免了鼻胃管置于胃内导致的恶心、呕吐、腹泻等刺激性症状[12]。鼻空肠置管的应用大大提高了肠内营养的效果，有利于满足术后长期昏迷患者的营养需求，可改善患者术后营养状况，加速神经功能恢复，改善预后。

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Effect of postoperative nutritional nursing on functional rehabilitation of patients with subarachnoid hemorrhage

ZHANG Xiaolei, BAO Yuehong

(DepartmentofNeurosurgery,XuanwuHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing, 100053)

Objective To investigate the effect of postoperative nutritional nursing on the functional recovery of patients with subarachnoid hemorrhage. Methods A total of 80 subarachnoid hemorrhage patients in our hospital were as observation group and were given nutrition goal strategy nursing. Another 40 subarachnoid hemorrhage patients in the same period were as control group, and were given routine nutritional after operation. Nutritional status, burden balance and rehabilitation of two groups were compared. Results The levels of serum albumin and pre albumin after 7 d of nutrition in the observation group were higher than that in the control group, the negative nitrogen balance was better than that in the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). The mechanical ventilation time and ICU time in the observation group was shorter than that in the control group, the complications were less than those in the control group, the prognosis was better than that in the control group, the differences was statistically significant (P<0.05). Conclusion Strengthening nutrition nursing for patients with subarachnoid hemorrhage can achieve the goal of nutritional therapy as soon as possible, promote the recovery of the body, and improve the prognosis.

postoperative nutrition nursing; subarachnoid hemorrhage; nutrition index; postoperative rehabilitation

2016-06-24

R 473.6

A

1672-2353(2016)22-011-04

10.7619/jcmp.201622004