快速康复外科在人工膝关节置换术围术期管理中的应用

阮小燕, 卢耀甲, 桑学涵, 熊传芝, 颜连启, 乔继红

(江苏省苏北人民医院 关节外科, 江苏 扬州, 225001)



快速康复外科在人工膝关节置换术围术期管理中的应用

阮小燕, 卢耀甲, 桑学涵, 熊传芝, 颜连启, 乔继红

(江苏省苏北人民医院 关节外科, 江苏 扬州, 225001)

目的 探讨快速康复外科对人工膝关节置换术围术期功能康复的影响。方法 选取35例行人工膝关节置换术的患者为对照组，实施传统的围术期管理和康复治疗。选取51例行人工膝关节置换术的患者为实验组，应用快速康复外科的措施进行术前教育、术中管理、围术期镇痛和术后康复治疗。比较2组患者的膝关节疼痛情况、功能评分、平均住院日和并发症发生情况。结果 2组患者术后疼痛视觉模拟评分(VAS)均降低，膝关节评分(HSS)均持续增高(P<0.05), 但与对照组相比，实验组VAS评分更低, HSS评分更高，差异有统计学意义(P<0.05)。实验组的平均住院日比对照组显著缩短(P<0.05)。结论 将快速康复外科应用于人工膝关节置换术的围术期管理，可以更好地减轻术后疼痛，更快地恢复膝关节功能。

快速康复外科; 膝关节置换术; 功能康复; 围术期

人工膝关节置换术(TKA)是近些年最有效的关节重建手术之一[1], 主要适用于严重的膝关节骨性关节炎、类风湿性关节炎、膝关节严重畸形等疾患的终末治疗。该手术可以矫正膝关节畸形、改善膝关节活动度、保持膝关节稳定性、缓解膝关节疼痛、提高患者生活质量。虽然精湛的手术技术是手术成功的关键，但是系统的康复治疗及围术期管理也是决定手术成败的重要因素。近年来，有学者提出快速康复外科(FTS)的理念，是指在围术期采取各种有循证医学证据的、行之有效的优化治疗措施，以减少手术应激及并发症，加速术后康复[2-4]。本文旨在探讨FTS在TKA围术期康复中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2014年5—10月行TKA手术的患者35例为对照组，其中男7例，女28例；年龄46～80岁，平均年龄(64.1±8.5)岁；膝关节骨性关节炎29例，类风湿性膝关节炎6例。选取2014年11月—2015年4月行TKA手术的患者51例为实验组，其中男11例，女40例；年龄48～79岁，平均年龄(65.8±7.8)岁；膝关节骨性关节炎43例，类风湿性膝关节炎8例。2组患者在性别、年龄及诊断方面差异统计学无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：初次行膝关节置换术的膝关节骨性关节炎及类风湿性膝关节炎患者。排除标准：一次双侧膝关节同时手术者、行单髁膝关节置换术者、行膝关节翻修术者、以及不能配合康复锻炼的患者。

1.2 方法

1.2.1 对照组：由责任护士在患者入院时进行围术期健康教育。手术后依据患者疼痛情况，予以镇痛药物治疗。术后常规皮下注射低分子肝素钙3 000U, 1次/d。术后第1天拔除引流管、尿管后下床活动。在康复师指导下，进行踝泵练习、膝关节被动活动为主的功能锻炼。

1.2.2 实验组：术前管理：责任护士与康复师一起评估患者的身体情况和肌肉力量，根据患者的年龄、日常生活活动情况，制定康复计划。向患者强调功能锻炼的重要性，讲解并示范具体的锻炼方法，有助于患者术后能够正确地进行康复锻炼。术前禁食和术后进食：术前禁食8 h, 禁饮4 h, 术晨静脉补液500 mL。术后无恶心呕吐反应，即可开始少量饮水，减轻口渴等不适。术后6 h鼓励患者进食，尽快恢复肠内营养，降低分解代谢，同时减轻胃肠道应激反应。术中管理：尽可能应用椎管内麻醉，减少麻醉对心肺功能的影响。术中注意维持手术室温度25℃, 尽量减少患者皮肤暴露，注意保暖，加温输注液体及血制品，减轻低温对患者的不利影响。术中限制过多输液，以免增加患者心脏负荷。围术期镇痛：采用多模式联合超前镇痛方案，入院后责任护士对患者进行镇痛理念健康教育，消除患者对使用镇痛药的顾虑，让患者认识到镇痛对术后康复的重要性。术前3天开始口服塞来昔布200 mg, 2次/d。术中进行关节腔、关节周围及切口周围注射，为罗哌卡因150 mg、肾上腺素0.3 mg、甲强龙40 mg以及氨甲环酸1 g经生理盐水稀释的混悬液。术后应用患者自控镇痛泵至术后48 h。视患者情况肌注双氯芬酸钠盐酸利多卡因注射液75 mg, 1次/d, 或者肌注地佐辛5 mg, 2次/d, 或者二者联合使用，至术后3 d。术后口服塞来昔布 200 mg, 2次/d, 至术后2周。患膝术后冰敷, 3次/d, 至术后2周。术后管理：术后常规皮下注射低分子肝素钙3 000 U, 1次/d, 术后第1天拔除引流管、尿管后下床活动，术后进行踝泵练习，预防深静脉血栓形成。患者患肢无明显疼痛，伤口无感染迹象，膝关节伸直良好，屈曲达90°以上，即可出院。一般出院时间为术后1周，出院时为患者制定个体化的功能锻炼计划，并加以指导。出院后定期电话随访并返院复查。康复锻炼：根据患者个体状况及手术情况，制定个体化的康复计划。具体如下: ① 手术当日：患肢抬高，在康复师指导下进行踝泵练习及股四头肌等长收缩练习；部分未放置切口内引流管及留置导尿的患者，可早期下床活动；患膝予以冷敷。② 术后第1天：继续踝泵及股四头肌等长收缩练习；下床练习站立、助行器辅助下行走；膝关节持续伸直训练，被动屈曲活动练习；患膝冰敷。③ 术后第3天：继续冰敷，膝关节伸直训练；抱大腿主动屈曲运动，或床边主动屈曲运动；仰卧位直腿抬高练习。④ 术后第5～6天：继续前述锻炼，开始上下楼梯练习。⑤ 出院后根据康复计划和复诊计划继续功能锻炼。

1.3 评价指标

所有患者术后均定期随访，至少随访6个月。分别在术前、术后3周、6周、3月、6月时评估膝关节疼痛情况及功能评分，并记录术后并发症发生情况。具体评估指标如下。① 术前、术后膝关节疼痛情况：采用疼痛视觉模拟评分(VAS)[5]进行疼痛情况评估。② 膝关节功能评分：运用美国特种外科医院膝关节评分(HSS)[6]进行膝关节功能评估。③比较2组患者的平均住院天数。④ 记录患者术后的并发症情况。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 膝关节疼痛及功能评分比较

术前，对照组和实验组的VAS评分分别为(6.1±1.5)分和(5.7±2.4)分，2者差异无统计学意义。术后各时间点2组的VAS评分均比术前显著降低(P<0.05); 术后3周和6周时，实验组VAS评分显著低于对照组(P<0.05); 但术后3月和6月时, 2组VAS评分差异无统计学意义，见表1。

术前，实验组和对照组HSS评分分别为(48.2±11.1)分和(46.5±7.2)分，差异无统计学意义。术后各时间点2组的HSS评分均比术前显著增高(P<0.05), 且术后3周、6周和3月时，实验组HSS评分显著高于对照组(P<0.05); 但术后6月时, 2组之间HSS评分的差异无统计学意义，见表2。

表1 2组患者术前、术后VAS评分比较 分

表2 2组患者术前、术后HSS评分比较 分

2.2 平均住院日和并发症比较

对照组和实验组的平均住院日分别为(13.1±2.3) d和(9.4±1.7) d, 2组比较有显著差异(P<0.05)。对照组患者发生手术切口感染1例，深静脉血栓形成1例，泌尿系感染1例；实验组患者发生手术切口感染1例，泌尿系感染1例。

3 讨 论

人工膝关节置换术已广泛应用于膝关节晚期疾病的治疗，大量患者由此受益。良好的手术结果的获得，离不开系统的康复治疗和围术期管理。如何让患者术后更快地康复，减轻患者的疼痛和术后的不适，减少手术并发症的发生，减少住院时间和降低住院费用，仍然是需要关注的问题。2001年，丹麦学者Kehlet[7]提出快速康复外科的理念并应用于临床。其主要措施包括：术前患者教育；更好的麻醉管理、护理和围术期镇痛以减少手术应激反应、疼痛及不适；强化术后康复治疗，早期下床活动，减少术后并发症，加快术后康复[7-9]。术前教育可以使患者详细了解整个治疗和康复计划，克服紧张焦虑情绪，使患者具备良好的心理状态，有利于术后康复治疗的进行。缩短术前、术后禁食时间，可以降低口渴、饥饿、烦躁等不良反应，减轻胃肠道的应激反应。静脉复合麻醉可使肌肉松弛，便于术者操作，同时可减少患者术中知晓的发生率，并减少由此引起的患者精神障碍及创伤机体反应紊乱[10]。术后早期功能锻炼是FTS应用于TKA手术的核心。早期功能锻炼的目的在于防止膝关节僵硬、改善膝关节活动度、恢复患肢肌力、促进膝关节功能恢复。另一方面，早期下床活动及锻炼有利于静脉回流，可以减轻组织水肿，有效地防止静脉血栓形成，减少术后并发症[11-13]。但是，术后疼痛是影响TKA患者早期功能锻炼的重要因素。所以，有效镇痛也是FTS的重要内容。FTS提倡多模式联合超前镇痛，即联合使用两种以上的镇痛药或镇痛方法，以取得接近无痛的效果[14]。本研究实验组患者采用自控镇痛泵，联合应用甾体类或/和阿片类镇痛药，结合局部冷疗等镇痛方法，镇痛效果明显，保证了早期下床活动及早期功能锻炼的进行[15-17]。

本研究中, 2组患者术后VAS疼痛评分均持续降低，膝关节HSS评分均持续增高，并且术后各时间点与术前比较差异均有统计学意义，这说明手术后, 2组患者的膝关节疼痛明显减轻，功能明显改善。术后早期，与对照组相比，实验组的VAS评分更低, HSS评分更高，且差异有统计学意义。说明在TKA手术患者中应用FTS, 可以显著加快术后恢复。此外，应用FTS也可以显著缩短患者的住院时间。

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Application of fast-track surgery in management of total knee arthroplasty in perioperation

RUAN Xiaoyan, LU Yaojia, SANG Xuehan, XIONG Chuanzhi,YAN Lianqi, QIAO Jihong

(JointSurgeryDepartment,SubeiPeople′sHospital,Yangzhou,Jiangsu, 225001)

Objective To evaluate the effect of fast-track surgery on perioperative function rehabilitation of patients undergoing total knee arthroplasty. Methods A total of 86 patients undergoing primary unilateral total knee arthroplasty were divided into 2 groups. A total of 35 patients who received conventional perioperative nursing and rehabilitation were in control group and 51 patients who received fast-track surgery were in the experimental group. The function evaluation score, pain, average hospitalization days and complications of two groups were compared. Results The postoperative VAS scores of two groups were significantly lower, and HSS scores was higher compared with that of preoperation(P<0.05). And the VAS scores was lower and HSS scores was higher in the experimental group than that in the control group(P<0.05). The average hospitalization day of experimental group was significantly less than that of control group(P<0.05). Conclusion The application of fast-track surgery for total knee arthroplasty patients can relieve pain and promote the recovery of knee joint function.

fast-track surgery; knee arthroplasty; rehabilitation; perioperative period

2016-06-17

卢耀甲, E-mail: drluyaojia@163.com

R 473.6

A

1672-2353(2016)22-097-03

10.7619/jcmp.201622030