三种内固定治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折的疗效观察

刘清平　陈少坚　高连云　吴涛华

福建医科大学附属闽东医院创伤骨科29区，福建宁德355000

三种内固定治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折的疗效观察

刘清平陈少坚高连云吴涛华

福建医科大学附属闽东医院创伤骨科29区，福建宁德355000

目的观察比较PFNA、DHS和解剖型锁定钢板三种内固定方式治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法将2013年5月～2015年5月住院的150例骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者根据内固定方式不同分为三组：PFNA内固定组52例，DHS内固定组50例，解剖型锁定钢板内固定组48例。观察比较三组手术时间、出血量、骨折愈合时间、Harris髋关节功能评分等指标。结果随访10～24个月，平均（15.5±2.5）个月。PFNA组患者的手术时间、出血量均优于另外两组（P＜0.05），PFNA组疗效优于DHS组（P＜0.05）。三种内固定治疗组的骨折愈合时间比较差异有统计学意义（P＜0.05），PFNA组骨折愈合时间最短，解剖型锁定钢板组次之，DHS组骨折愈合时间最长。结论PFNA内固定治疗股骨粗隆骨折具有手术时间短、出血量少、骨折愈合时间短、术后关节功能恢复良好等优点，比较适合治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的治疗。

骨质疏松；股骨粗隆间骨折；防旋型股骨近端髓内钉；动力髋螺钉；解剖型锁定钢板

股骨粗隆间骨折病例以老年患者多见，且此类患者常多合并有多种内科疾病，采用传统牵引等保守治疗，由于卧床时间较长而易引起深静脉血栓、褥疮、坠积性肺炎、髋内翻畸形等严重并发症，其致残、致死率极高，因此业界普遍认为早期积极的手术内固定治疗是此类骨折的首选方案。但是，对于采取何种手术内固定方式治疗疗效最优，目前尚无统一的认识[1]。因此，对各种内固定方式的临床治疗效果进行评价意义重大。本研究于2013年5月～2015年5月采用防旋型股骨近端髓内钉（proximalfemoralnailantirotation，PFNA）、动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）、解剖型锁定钢板等三种内固定手术方法治疗150例骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本研究纳入骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者150例，其中男78例，女72例，年龄62～88岁，平均（70.5±8.8）岁；左侧损伤80例，右侧损伤70例，骨折Evans分型：Ⅰ型77例，Ⅱ型73例。随访时间最长24个月，最短10个月，平均（15.5±2.5）个月。随机选择52例行PFNA内固定，50例行DHS内固定，48例行解剖型锁定钢板内固定。全部老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者的生命体征正常且稳定，无明显手术禁忌证。患者入院后均进行X线片和骨密度双项检查，手术治疗前已进行明确骨质疏松诊断。

1.2诊断标准与治疗方法

患者入院后完善相关术前检查，常规拍摄骨盆平片和患侧股骨全长正侧位片，予皮肤牵引制动，有其他合并症者请相关科室会诊治疗。根据股骨转子间骨折Evan's标准进行骨折分型。诊断明确后选择Evan'sⅠ、Ⅱ型患者随机分为三组，入院后2～8 d进行手术治疗。

1.2.1PFNA（防旋转股骨近端髓内钉）内固定患髋用沙袋垫高，患肢摆内收位置，牵引床持续牵引，牵引至透视下骨折复位满意后，常规消毒患侧下肢皮肤、铺巾，于外侧大粗隆顶点向上作长约5 cm纵行直切口，显露大转子顶端及转子间窝，于大粗隆尖部开口扩髓，将PFNAⅡ系统髓内钉（200×10 mm）插入股骨髓腔内，装上定位杆及瞄准器，透视下于近端打入导针至股骨颈部，正侧位透视导针位置均居中，遂打入长约90 mm的防旋转刀片，在定位器下于股骨近端外侧做一长约1 cm的小切口，钻孔后确认位于主钉孔后，旋入1枚螺钉。透视下见骨折端复位良好，确认PFNAⅡ系统髓内钉远近端锁钉在位，清点器械无误，逐层缝合皮下组织、皮肤。

1.2.2DHS（动力髋螺钉）内固定采用股骨外侧自大转子顶点上方2～4 cm处作纵行小直切口，长约10～15 cm。切开皮肤、皮下组织，暴露股骨上段及粗隆部，并复位骨折端，在大粗隆顶点下方约3 cm处应用导向器向股骨头颈方向打入导针并固定，导针打入深度为距股骨头下1～1.5 cm。测深并打入长度适合的髋螺钉，然后将DHS钢板安装连接到螺钉上，用螺钉将钢板固定，最后将髋螺钉钉尾螺帽旋紧。

1.2.3解剖型锁定钢板内固定取大腿外侧入路，自大转子顶点向下切开10～16 cm，依次切开皮肤、皮下组织，显露骨折端，在直视下将骨折端复位，选择长度适宜的解剖型锁定钢板，将其放置于股骨上段外侧，使钢板头部紧贴大转子，随后用3枚克氏针经钢板固定于股骨头颈内暂时固定钢板，克氏针尖顶距保持在1.0～1.5 cm内，再次透视确定骨折端对位良好、导针位置正确，逐一固定锁定螺钉。

1.3观察指标及疗效判定

观察并收集记录患者的手术时间（包括术中透视时间）、出血量（包括术中出血量及术后引流量）、术后疗效、随访的骨折愈合时间等。骨折愈合标准：患侧髋部无局部压痛和纵向叩击痛；局部无异常活动；骨盆平片示骨折断端处有连续性骨痂形成；能在无支持情况下沿平地连续行走3 min。同时在术后随访时进行髋关节功能评定，采用Harris评分法[2]。具体疗效标准为：优≥90分；良80～89分；可70～79分；差＜70分。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）的形式表示，多组间比较采用单因素的方差分析，组间比较采用两独立样本的t检验；计数资料以率（百分率）表示，组间比较采用χ2检验，样本数小于40或理论数小于5，用Fisher精确概率法进行检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1三组患者术前一般情况比较

三组患者术前在年龄、血红蛋白量、性别构成和骨折分型方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　三组患者术前一般情况比较

2.2三组患者术中情况比较

手术过程中，三组手术时间及出血量比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。进行两两比较，解剖型锁定钢板组与DHS组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；PFNA组与DHS组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；PFNA组与解剖型锁定钢板组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。DHS组患者的手术时间最长，出血量最多。而PFNA组患者手术时间最短，出血量最少。见表2。

表2　三组患者术中情况比较（±s）

表2　三组患者术中情况比较（±s）

注：经方差分析，三组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；t1、P1为解剖型锁定钢板组与DHS组比较；t2、P2为PFNA组与DHS组比较；t3、P3为PFNA组与解剖型锁定钢板组比较

组别n手术时间（min）出血量（mL）DHS组解剖型锁定钢板组PFNA组F值P t1 t2 t3 P1 P2 P3 50 48 52 111.5±20.6 86.5±18.5 55.6±9.5 114.4＜0.0001 11.70 31.72 10.44＜0.0001＜0.0001＜0.0001 336.5±45.5 198.2±58.4 100.5±15.6 309.9＜0.0001 5.63 15.90 9.53＜0.0001＜0.0001＜0.0001

2.3三组治疗效果比较

PFNA组、解剖型锁定钢板组、DHS组的优良率分别为94.3%、85.4%和80.0%，三组间疗效比较差异有统计学意义（P＜0.05）。PFNA组疗效与DHS组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。而解剖锁定钢板组与DHS组、PFNA组与解剖锁定钢板组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3　三组治疗效果比较[n（%）]

2.4三组骨折愈合时间比较

三组的骨折愈合时间比较差异有统计学意义（P＜0.05），PFNA组的骨折愈合时间最短，为（8.7±2.4）个月；解剖锁定钢板组骨折愈合时间次之，为（12.7±3.3）个月；DHS组最长，为（14.3±3.5）个月。PFNA组与DHS组及解剖锁定钢板组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。DHS组与解剖锁定钢板组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3　讨论

3.1股骨粗隆间骨折的临床特点及手术优势

股骨粗隆间骨折最常见于老年人，且多为不稳定粉碎性骨折，大小粗隆多骨折移位，后内侧股骨距失去了支撑，治疗不慎常易造成髋内翻畸形。且其与骨质疏松密切相关，给临床手术治疗增加了难度。并且此类患者往往与其他严重的内科疾病相伴发生，保守治疗长期卧床极易造成褥疮、泌尿系统感染、肺部感染、关节挛缩等严重并发症，死亡率极高，有文献研究指出老年股骨粗隆间骨折保守治疗的死亡率高达34.6%[3，4]。随着近几十年来内固定材料学的不断发展进步，新的内固定器械不断推出，手术治疗股骨粗隆间骨折效果显著，能够明显地减少卧床时间、利于早期功能锻炼、有效避免长期卧床引起的诸多严重并发症，因而手术治疗成为此类骨折的首选治疗方案[5，6]。

3.2手术内固定物的选择

PFNA是AO组织近期经过大量临床验证而在PFN的基础上研发设计的新的髓内固定系统。它具有力臂短、弯矩小、滑动加压、抗旋转等优势，术中直接将螺旋刀片锤击进入股骨颈内，移除的骨量小，通过锤击作用挤压周围的松质骨，增加螺旋刀片与股骨颈骨质的接触面积，能有效提高螺旋刀片的锚合力，同时打入螺旋刀片时骨质横切面，形成的是四边形有骨质隧道，并不是普通螺钉旋入时的圆形骨隧道，因此一般不会发生股骨头和股骨颈分离，同时可有效避免发生螺钉松动或“Z”字效应[7，8]。生物力学研究已证实，其相较于一般螺钉螺旋刀片具有更大的抗拔力、抗旋转力，能更好地防止旋转，防止内侧骨皮质缺失骨质吸收导致的塌陷、内翻畸形，因而能够提供坚强的内固定，满足患者术后进行早期功能锻炼的要求。PFNA的主钉具有6°外偏角，手术中可方便从股骨大粗隆顶部插入。该设计可与髓腔解剖形态达到非常好的匹配，可屈性凹槽设计使插入更加方便，避免了局部应力集中。PFNA是种小切口的微创手术，操作相对简单，无需剥离深层软组织和骨膜复位骨折端，对骨折局部血供影响小，最大程度地保留了骨折块的血液供应，所以它在三种内固定组中的手术时间、出血量及骨折愈合时间都是最少的[9]。PFNA强大的把持力、抗旋转力及术中微创操作，术后疼痛大为减轻等优点，允许患者术后早期功能锻炼和负重，所以其髋关节功能的恢复情况在三种内固定治疗组中是最好的。PFNA是一种同时具备抗旋转力和强大支撑力的髓内固定系统，其承受应力之轴心比钉板向内移，抗疲劳能力强，它对股骨大粗隆外侧骨皮质的完整性要求不高，所以其适应证广泛，适用于骨质疏松、股骨粗隆间骨折粉碎不稳定、术中不能耐受长时间手术的老年患者[9，10]。

动力髋（DHS）为髓外固定系列比较理想的固定装置，无需术中放射装备，有成熟的操作规程，DHS可使骨折断端产生持续的轴向加压作用，维持轴向滑动，有利于促进骨折愈合，国内自90年代开始应用以来，在很长一段时间里认为DHS内固定是治疗股骨粗隆间骨折的金标准[11]。但是随着临床应用的不断增多，其引起的各种严重并发症导致手术失败的报道也不断出现。DHS属于偏心的钉板固定系统，抗旋转力不足，钢板固定于股骨外侧张应力及压应力长期集中区域，弯矩大，剪切力也大，对于合并有骨质疏松的股骨粗隆间粉碎性骨折，由于粗隆后内侧缺乏强有力的支撑，同时压力难以通过股骨距，内固定物应力增大，极易发生内固定松动、退钉、髋内翻畸形及股骨头切割等并发症，最终导致手术失败，本组有1例出现股骨头切割，2例出现钢板断裂，2例出现螺钉松动、退出。研究显示股骨近端后内侧的骨皮质缺损的范围越大，术后对内固定稳定性的破坏作用也会越强，后内侧骨皮质复位不良或固定不牢，术后发生髋内翻畸形的机率明显增高，因此应用DHS时必须强调股骨近端后内侧结构的重建，必要时需植骨补充骨缺损。临床应用DHS时对股骨大粗隆外侧骨皮质的完整性有着更高的要求，若股骨粗隆外侧骨皮质有粉碎性骨折，则不适合应用DHS固定，其临床适应证有一定的局限性[12]。对于那些严重的粉碎性骨折、反粗隆骨折、粗隆下骨折、骨质疏松性股骨粗隆间骨折，临床上皆不适合使用DHS内固定[13，14]。

股骨近端解剖型锁定钢板根据股骨近端解剖形态设计成长“S”形，钢板近端3个螺钉孔呈“品”字形分布通过股骨矩，有效分散了髋臼顶对股骨头颈部产生的内压力，明显降低了螺钉切割股骨头的发生率、增加了钢板的抗旋转力。钢板的每个螺钉孔均设有螺纹，能够进行偏心滑动，达到锁定加压的作用，增强了固定强度[15]。解剖型锁定钢板的钉板间存在着固定结构，钉板间夹角固定，降低了螺钉松动断裂、股骨头切割等并发症的发生率，其对骨质疏松性股骨粗隆间骨折的固定效能明显优于DHS内固定[16]。股骨近端解剖型锁定钢板的设计符合生物力学的固定要求，适应证广泛，其对股骨大粗隆外侧骨皮质完整性的要求不高，适用于EvansⅢB、Ⅳ型骨折、股骨粗隆间骨折合并粉碎性粗隆下骨折、逆粗隆间骨折等类型的骨折病例，对于那些进针点有骨质疏松性骨折而无法行PFNA内固定者尤其适用[13]。股骨近端解剖型锁定钢板是一种偏心的髓外钉板固定系统，无固定的钉板颈干角设计，当股骨头受力时载荷传导通过股骨颈和股骨粗隆外侧皮质，对固定于此的锁定钢板产生强大的剪切力，致使螺钉松动、退出、钢板断裂现象仍时有发生。股骨近端解剖型锁定钢板内固定对股骨近端后内侧骨皮质的连续性要求极高，因为此区域是应力集中区，此区域骨质缺损，股骨近端后内侧则失去了其支撑作用，则会产生向内下倾斜的剪切力，极易造成髋内翻畸形。如果后内侧骨质缺损严重需予以植骨支撑[17]。

综上，本文认为PFNA内固定具有创伤小、手术时间短、出血量小、术后关节功能恢复好等优点，是一种安全、有效的治疗方法，基本适用于所有类型的骨折，特别适用于老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折，但是对于涉及股骨大粗隆尖顶部骨折的病例则不宜使用PFNA内固定[18，19]。DHS内固定由于切口显露大、软组织和骨膜剥离广泛、手术时间长、失血较多，其疗效在三种内固定组中是最差的。适用于EvansⅠ、Ⅱ型大小粗隆较完整的稳定型股骨粗隆间骨折。对于小粗隆等后内侧骨质严重缺损者行DHS复位固定时需植骨头以增加稳定性。DHS内固定对股骨大粗隆外侧骨皮质的完整性要求高，当股骨大粗隆外侧骨皮质粉碎时，则不宜用DHS内固定[20]。股骨近端解剖型锁定钢板的设计符合生物力学的固定要求，具有良好的锁定加压、抗旋转作用，钢板紧贴骨面即能获得稳定的固定，达到内置外固定器的效果，保留了钢板与骨端的血液供应，有利于促进骨折愈合。其疗效相对优于DHS内固定。股骨近端解剖型锁定钢板适用于EvansⅢB、Ⅳ型骨折、股骨粗隆间骨折合并粉碎性粗隆下骨折、逆粗隆间骨折等类型的骨折病例，对于那些进针点有骨质疏松性骨折而无法行PFNA内固定者尤其适用。对于股骨粗隆间骨折手术内固定物的选择，必须综合考虑患者年龄、骨质疏松程度、骨折类型、患者对自身功能恢复的期望值等诸多因素，只有采取个体化、最优化的治疗方案，才能取得更好的临床疗效。

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Observation of curative effects of three types of internal fixation in the treatment of osteoporotic intertrochanteric fractures

LIU Qingping CHEN Shaojian GAO Lianyun WU Taohua
No.29 Ward,Department of Traumatic Orthopedics,Affiliated Mindong Hospital of Fujian Medical University,Ningde 355000,China

Objective To observe the clinical effects of three internal fixation methods of PFNA,DHS and anatomical locking plate in the treatment of osteoporotic intertrochanteric fractures.Methods 150 patients with osteoporotic intertrochanteric fractures who were hospitalized from May 2013 to May 2015 were divided into three groups according to different internal fixation methods:among them,52 patients were given PFNA internal fixation,50 patients were given DHS internal fixation,and 48 patients were given anatomical locking plate internal fixation.The time of operation,the amount of blood loss,the time of fracture healing,Harris hip function score and other indices were observed and compared among the three internal fixation groups.Results All the patients were followed up for 10-24 months with an average of(15.5±2.5)months.PFNA group was superior to the other two groups in terms of the operation time,amount of bleeding(P＜0.05).The curative effect in the PFNA group was better than that in the DHS group(P＜0.05).There were significant differences in the fracture healing time between the three internal fixation groups(P＜0.05).The fracture healing time was the shortest in the PFNA group,followed by anatomical locking plate group,and the time was the longest in the DHS group.Conclusion PFNA internal fixation in the treatment of femoral intertrochanteric fractures has the advantages of short operation time,less blood loss,short time of fracture healing and good recovery of postoperative joint function.which is more suitable for the treatment of osteoporotic intertrochanteric fractures in the elderly patients.

Osteoporosis；Intertrochanteric fractures；Proximal femoral nailantirotation(PFNA)；DHS；Anatomical locking plate

R687.3

A

1673-9701（2016）29-0021-05

（2016-07-11）