快速康复外科技术对腹腔镜胆囊切除术患者应激指标的影响

芦霞　贾海明　米泰宇　张文权　李立新

1.兰州市第二人民医院功能科，甘肃兰州730046；2.兰州市第二人民医院普外科，甘肃兰州730046

快速康复外科技术对腹腔镜胆囊切除术患者应激指标的影响

芦霞1贾海明2▲米泰宇2张文权2李立新2

1.兰州市第二人民医院功能科，甘肃兰州730046；2.兰州市第二人民医院普外科，甘肃兰州730046

目的观察快速康复外科技术对腹腔镜胆囊切除术患者应激指标的影响。方法将纳入研究范围的患者随机分为快康治疗组（FTS组，n=200）和传统治疗组（n=200）。FTS组围手术期采用快速康复外科技术处理，传统治疗组围手术期采用传统治疗理念处理。比较两组患者入院时、术前1 h、术后24 h及术后48 h的应激指标C-反应蛋白（CRP）、白细胞（WBC）、白细胞介素6（IL-6）的水平。结果FTS组和传统治疗组比较：入院时、术前1 h，应激指标CRP、WBC、IL-6的水平无明显差异。术后24 h及术后48 h，FTS组应激指标CRP、WBC、IL-6的水平低于传统治疗组。结论快速康复外科技术有助于降低患者的应激反应，缩短住院时间，促进患者康复。

快速康复外科；腹腔镜胆囊切除术；应激指标；影响

快速康复外科（fast tract surgery，FTS）[1]这一概念是2001年由Henrik Kehlet等初次提出的，发展至今，FTS已成功应用于胃肠外科、胸外科、关节外科、泌尿外科等领域。研究表明，FTS理念能够有效促进术后胃肠功能恢复、减轻术后疼痛、减少术后并发症，缩短术后住院时间[2]，主要包括快速康复麻醉技术、快速康复微创技术、最佳镇痛技术及快速康复护理技术（如术后早期进食和运动）等。将快速康复外科理念应用于腹腔镜胆囊切除术患者，测量其应激指标C-反应蛋白（CRP）、白细胞（WBC）、白细胞介素6（IL-6）的水平，比较对恢复能力的影响，探讨围手术期运用快速康复外科技术与传统治疗方案对腹腔镜胆囊切除术患者的优越性，为快速康复外科理念在腹腔镜胆囊切除术患者的应用提供理论依据。

1　资料与方法

1.1一般资料

研究对象为2015年3月～2016年7月在兰州市第二人民医院普外科住院行腹腔镜胆囊切除术的患者400例。纳入与排除标准：（1）B超检查胆囊结石诊断明确；（2）统一纳入单纯的胆囊结石并慢性胆囊炎的患者，剔除急性发作者、既往有情志障碍者、伴有其他合并症者。查随机数字表，按完全随机原则将入选患者分为快康治疗组（FTS组，n=200）、传统治疗组（n=200）。FTS组与传统治疗组患者临床特征比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　FTS组与传统治疗组临床特征比较

1.2方法

FTS组围手术期采用快速康复外科技术处理，具体处理措施包括：术前①入院后即开始心理准备，消除顾虑；②术前6 h禁食禁水；③术前肌注镇静药地西泮10 mg，口服抗焦虑药加巴喷丁0.1 g。术中①静脉补液＜1500 mL；②不用肌松剂；③体温管理，检测维持正常体温。术后①清醒即可少量进水，6 h后进流食；②6 h后下地活动；③静脉补液＜700 mL；④切口局部麻醉；⑤口服缓释止痛剂。

传统治疗组围手术期采用传统治疗理念处理，具体处理措施包括：术前①术前1 d直接谈话签署手术同意书；②术前12 h禁食禁水；③术前不给镇静药地西泮、抗焦虑药加巴喷丁。术中①静脉补液＞2000 mL；②使用肌松剂；③体温管理无特殊要求。术后①排气排便后进食；②术后过夜后下地活动；③静脉补液＞2500 mL；④切口不用局部麻醉；⑤不予口服缓释止痛剂。

两组患者于入院时、术前1 h、术后24 h及术后48 h分别抽取静脉血，检测两组患者入院时、术前1 h、术后24 h及术后48 h C-反应蛋白（CRP）、白细胞（WBC）、白细胞介素6（IL-6）的水平。

1.3仪器与试剂

迈瑞BC-5800全自动五分类血液细胞分析仪及原厂配套试剂检测WBC；贝克曼库尔特UniCel DxC 800 Synchron全自动生化仪检测C-反应蛋白，试剂为宁波美康生物科技股份有限公司的C-反应蛋白检测试剂盒；科华生物酶标仪ST-360型（KHB ST-360）检测IL-6，试剂为上海恒远生物科技有限公司提供的白介素6（IL-6）ELISA试剂盒。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验或方差分析，计数资料采用χ2检验。取α=0.05，双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有高度统计学意义。

2　结果

2.1FTS组与传统治疗组CRP、WBC、IL-6水平比较

不同时间点，FTS组与传统治疗组患者CRP、WBC、IL-6检测结果水平差异有高度统计学意义（P＜0.01），见表2。两组入院时、术前1 h，应激指标CRP、WBC、IL-6的水平无明显差异。术后24 h及术后48 h，FTS组应激指标CRP、WBC、IL-6的水平低于传统治疗组。

2.2两组术后住院时间及住院费用比较

术后第2天，FTS组患者饮食、二便基本恢复正常，即可出院；传统治疗组则需3～4 d饮食、二便才可基本恢复正常出院，FTS组平均住院时间（4±1）d，传统治疗组平均住院时间（7±2）d。FTS组平均住院费用（7800±500）元，传统治疗组平均住院费用（9200±600）元，两组住院时间及住院费用差异有统计学意义（t=13.15、10.61，P＜0.05）。

3　讨论

快速康复外科技术在外科领域有很多成功的应用，应用范围已逐步由简单疾病、良性疾病发展到复杂疾病、恶性疾病，均表现出良好的临床疗效。在英国和加拿大，快速康复外科技术已成为政府负责推广的临床技术。2010年欧洲成立了FTS学会，召开了多次国际性学术会议，并制定了FTS的专家共识与指南[1-4]。近年来，国内快速康复外科技术的应用与推广已逐步迈入快速上升期，2015年我国成立了FTS协作组，发布《结直肠手术应用快速康复外科中国专家共识（2015版）》[5]，在南京召开了第一届ERAS全国大会。

表2　FTS组与传统治疗组CRP、WBC、IL-6水平比较（±s）

表2　FTS组与传统治疗组CRP、WBC、IL-6水平比较（±s）

注：aFTS组与传统治疗组CRP比较，不同时间点F值为25.67，P＜0.0001；bFTS组与传统治疗组WBC比较，不同时间点F值为14.43，P＜0.0001；cFTS组与传统治疗组IL-6比较，不同时间点F值为18.32，P＜0.0001

项目入院时术前1 h术后24 h术后48 h FTS组组别n 200传统治疗组200 CRP（mg/L）WBC（×109/L）IL-6（ng/L）CRP（mg/L）WBC（×109/L）IL-6（ng/L）1.76±0.58 5.7±1.6 93.76±42.24 1.69±0.54 5.5±1.5 93.35±46.47 1.77±0.59 5.7±1.8 94.85±42.35 1.80±0.57 5.5±1.6 93.44±46.65 8.47±0.78 8.3±3.4 127.43±47.46 17.56±1.31 10.2±3.8 146.25±42.56 6.57±1.27a9.3±2.4b103.27±38.54c10.76±1.25 10.2±2.6 127.76±38.65

快速康复外科技术主要通过围手术期病人情志和身体两方面的准备减少应激刺激，降低或阻断传入神经对应激信号的传递，加速病人术后的康复[6]。通过改变治疗理念，围手术期对患者进行心理干预，积极的术前术中术后处理，能够明显降低患者心理应激和身体应激，加速术后康复，降低住院费用，缩短住院时间。缩短住院日是快速康复外科技术的一个重要指标，但临床意义不仅仅局限于缩短住院日[7]。心理应激能够加重身体应激，影响患者术后康复[8]，因此降低心理、身体的应激状态，具有积极的临床意义。

Lehofer等[9]研究发现疼痛和焦虑之间显著相关，焦虑可以导致疼痛的增加，减少焦虑则能减轻疼痛[10]，降低心身疾病的发生和促进疾病的康复[11]。

当机体处于应激状态时，血浆CRP、WBC高峰出现时间和峰值持续时间与手术创伤程度相关，是反映机体应激反应程度的指标之一。手术创伤导致组织损伤，刺激单核巨噬细胞系统，进而造成机体中性粒细胞及内皮细胞迅速增生，白细胞计数升高，通过检测分析CRP浓度升高和白细胞计数升高，是证明创伤程度大小较为理想的方法。IL-6水平的升高与手术对机体组织损伤程度、刺激程度及术后机体并发症的发生有着密切相关性。血清IL-6水平变化较机体并发症发生提前12～48 h，所以监测手术前后血清IL-6水平有助于评估机体的应激程度以及预测并发症的发生，故检测血清IL-6水平变化有一定的临床意义。多数实验结果证明，手术对机体损伤的程度与血清CRP、IL-6水平呈正比，因此CRP、IL-6、WBC可以作为应激与炎症反应的敏感指标。目前关于CRP、IL-6、WBC在腹腔镜手术与开腹手术术后的水平变化的研究尚无统一结论，故有待进一步深入研究。

本研究发现，入院时患者的焦虑指数及应激指标CRP、WBC、IL-6基本处于同一水平线上，无明显差异。FTS组患者给予积极的心理疏导，手术前1晚给予镇静催眠药地西泮肌注及抗焦虑药加巴喷丁口服，传统治疗组不做特殊准备，所有患者均手术前1 d签署手术知情同意书，手术前1 h复测应激指标CRP、WBC、IL-6发现两组间无明显差异。入院时，患者的好奇心远远大于焦虑情绪，所以两组患者焦虑指数相似，应激指标CRP、WBC、IL-6检测结果也相近。术后24 h、48 h，FTS组应激指标CRP、WBC、IL-6明显低于传统治疗组，表明术中术后快速康复外科技术的应用，能够明显降低患者的焦虑情绪，降低应激反应。焦虑情绪与疼痛会相互影响，患者出现焦虑情绪时，有可能会影响到疾病本身的治疗，当疼痛不缓解或持续时，焦虑常加重[12]。Croog等的研究结果也表明焦虑与术后疼痛呈正相关，心理状态的稳定性与术后疼痛呈负相关。Means-Christensen等研究表明，疼痛症状与多种焦虑症状显著相关，优势比为3～9[13，14]。积极控制焦虑情绪，降低焦虑指数，有利于围手术期疼痛的控制，降低痛感，而痛感的降低，可以减轻对身体的应激反应，从而使应激指标CRP、WBC、IL-6明显低于传统治疗组，心理应激会以心理-躯体反应的形式表现出来。围手术期影响焦虑指数的因素包括患者对自己健康状态的过度关注、对外科手术及麻醉的担心、术后躯体疼痛、对住院费用的担忧、住院时间的延长以及对手术并发症的恐惧。外科手术，作为一项重大的应激事件，会对患者心理产生强烈刺激，因而需要良好的医疗环境和心理疏导作为支撑，否则会使患者产生焦虑、孤独等负面情绪，进而有可能影响到患者对各项治疗措施的配合，并最终影响到患者的康复效果。良好的医疗环境和积极的心理疏导可增强患者的信心，调动患者积极性，正性干预措施可改善患者的心理健康水平和生活质量[15]。Queenan等[16]的研究发现，患者的自我感觉与生活质量显著正相关，它比客观提供的帮助可能更重要，医护人员作为患者治疗的核心组成部分，患者从医护人员处得到的帮助与生活质量存在更多的相关性[17]。本研究也证明快速康复外科技术的实施就是从心理、生理两个方面对患者提供正性支持，提高患者的心理应激水平及生理应激能力，达到快速康复的目的。

快速康复外科技术作为一个全新的治疗理念，还在不断的丰富与发展中，凡是满足FTS治疗核心（减轻应激状态与疼痛指数、减少术后并发症、加速患者康复）的措施都可以应用于FTS。快速康复外科技术是外科领域一项行之有效的诊疗技术，需要继续不断地加以完善、总结、修正，尽量保证对各种疾病围手术期的处理做到规范化、系统化。快速康复外科技术的实施是一项系统的工作，需要外科医师、麻醉医师、护理人员及心理医师等共同协作，达到促进患者早日康复并节省医疗开支的目的。

快速康复外科的核心机制可能是胃肠功能的快速康复[18]。本研究着重讨论了快速康复外科技术对腹腔镜胆囊切除术患者焦虑指数及应激指标CRP、WBC、IL-6的影响，并讨论了焦虑指数与应激指标CRP、WBC、IL-6之间的关系，影响焦虑指数及应激反应的因素众多，但未将其他因素（如家庭关系、手术时间、麻醉药品、胃肠道功能等）纳入分析，今后的研究可以在这个方面进行多因素回归分析，或对患者实施快速康复外科技术干预后，探讨营养指标、免疫指标的改善情况；针对不同的病种与手术，制定不同的FTS路径，今后，需要强调以病种为主导的FTS路径[19]。

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Effects of rapid rehabilitation surgical technique on stress indicators in the patients undergoing laparoscopic cholecystectomy

LU Xia1JIA Haiming2MI Taiyu2ZHANG Wenquan2LI Lixin2
1.Department of Function,Lanzhou Second People's Hospital,Lanzhou 730046,China；2.Department of General Surgery,Lanzhou Second People's Hospital,Lanzhou 730046,China

Objective To observe the effects of rapid rehabilitation surgical technique on stress indicators in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy.Methods Patients included in the study were randomized to the fast-rehabilitation group(FTS group,n=200)and the conventional treatment group(n=200).The FTS group was treated by rapid rehabilitation surgical technique during perioperative period.The conventional treatment group was treated with traditional treatment concept during perioperative period.The levels of stress indicators including CRP,WBC and IL-6 were compared between the two groups upon admission,1 h before operation,24 h after operation and 48 h after operation. Results The conventional treatment group and the FTS group were compared.There were no significant differences in CRP,WBC and IL-6 levels upon admission and 1h before operation.The levels of CRP,WBC and IL-6 in the FTS group were lower than those in the conventional treatment group at 24 h and 48 h after the operation postoperatively. Conclusion Rapid rehabilitation surgical technique is helpful in reducing the stress response,shorten the length of stay and promote the rehabilitation of the patients.

Rapid rehabilitation surgery；Laparoscopic cholecystectomy；Stress indicators；Effects

R657.4

B

1673-9701（2016）29-0101-04

甘肃省自然科学基金（145RJZA057）；兰州市创新创业人才项目工程（2015-RC-17）

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（2016-08-14）