全身麻醉与外周神经阻滞对老年髋关节骨折患者的影响

丁燮阳

成都市龙泉驿区中医医院麻醉科，四川成都610100

全身麻醉与外周神经阻滞对老年髋关节骨折患者的影响

丁燮阳

成都市龙泉驿区中医医院麻醉科，四川成都610100

目的对比全身麻醉与外周神经阻滞对老年髋关节骨折患者术后并发症和死亡率的影响。方法收集2014年7月～2016年4月260例老年髋关节骨折患者的临床资料，其中130例采用全身麻醉进行手术为A组，另130例采用外周神经阻滞进行手术为B组，对比两组的一般情况、术中血流动力学变化、围术期出血量、手术时间、术后ICU入住率、总住院时间、住院费用、术后并发症发生率、院内及术后1个月内死亡率等。结果B组HR、SBP、DBP的最大变化率明显小于A组（P＜0.05）；两组手术时间、围术期出血量、术后ICU入住率、总住院时间、住院费用等比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后并发症发生率、死亡率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论全身麻醉与外周神经阻滞对老年髋关节骨折患者术后并发症和死亡率的影响无明显差异，但外周神经阻滞麻醉更有利于维持患者术中血流动力学稳定。

全身麻醉；外周神经阻滞；髋关节骨折；老年；术后并发症

自我国进入老龄社会以来，老年髋关节骨折的发病率有一定的增长，其中不少于1/3的急诊老年患者需实施外科手术治疗[1]。老年髋关节骨折患者易受骨质疏松影响而造成创伤性骨折或病理性骨折，加之本身的生理代偿机制减低，多合并多种基础疾病，故术后出现并发症的危险高。据了解，不少于20%的髋关节骨折患者术后1年内存在死亡危机[2]。目前对老年髋关节骨折患者采取何种手术麻醉方式最为理想尚存在争议，而麻醉是否会影响到这类患者的预后也尚未确知[3]。在老年患者的术中麻醉管理中，需要综合考虑到麻醉药的药代学与药动力学以及老年患者特殊的生理变化，这对临床麻醉医师而言是一个不小的挑战。全身麻醉与外周神经阻滞麻醉是当前髋或膝关节置换术的常用麻醉方式，本研究对比了全身麻醉与外周神经阻滞对老年髋关节骨折患者手术情况、术后并发症和死亡率的影响，以期从麻醉的角度来改善患者的预后，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

收集2014年7月～2016年4月260例老年髋关节骨折患者的临床资料，纳入标准：①年龄65岁以上；②病史资料完整；③单侧髋关节骨折；④无麻醉药物过敏史；⑤麻醉方式为全身麻醉或外周神经阻滞；⑥术前签署麻醉知情同意书。排除标准：①资料不全或术后不能坚持随访者；②骨折后15 d以上才行手术；③治疗方式为非手术保守治疗；④住院期间行手术治疗≥2次；⑤全身多发骨折。其中130例采用全身麻醉进行手术为A组，另130例采用外周神经阻滞进行手术为B组，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　两组一般资料比较

1.2方法

手术前对高血压、冠心病等有合并症患者对症处理以解除麻醉禁忌，入手术室后开放静脉通路，常规监测心电图、血压、心率及脉搏血氧饱和度。A组行全身麻醉，气管内插管，静脉注入（0.02～0.04）mg/kg咪达唑仑、（3～5）μg/kg芬太尼、（2.0～2.5）mg/kg丙泊酚、（0.07～0.15）mg/kg维库溴铵。B组行腰丛联合坐骨神经阻滞，侧卧位，患侧在上并屈髋屈膝，将穿刺点选在髂前上棘与脊柱棘突连线的交点处向L4旁开4 cm，1%利多卡因局部麻醉后，在神经刺激仪辅助定位下垂直进穿刺针约8 cm；之后再行坐骨神经阻滞，将穿刺点选在髂后上棘与股骨大转子连线的中点以及垂直线与骶裂孔连线的交点位置，局部麻醉后将穿刺针垂直进入，以将足背伸或跖屈成功引出为宜。分别在腰丛、坐骨神经的穿刺点注入0.5%罗哌卡因注射液25～35 mL、15～20 mL[4]。

1.3观察指标

①比较两组术中血流动力学变化：记录患者麻醉前与术中全程的心率（HR）、收缩压（SBP）与舒张压（DBP）值，并计算HR、SBP与DBP的最大变化率，如HR最大变化率=（HR最大值-HR最小值）/麻醉前HR值。②比较两组围术期出血量、手术时间、术后ICU入住例数、总住院时间、住院费用。③比较两组术后并发症发生率、院内及术后1个月内死亡率。

1.4统计学方法

2　结果

2.1两组术中血流动力学变化比较

B组HR、SBP、DBP的最大变化率明显小于A组（P＜0.05），见表2。

表2　两组术中血流动力学变化比较（±s）

表2　两组术中血流动力学变化比较（±s）

组别n基线水平HR（次/min）SBP（mmHg）DBP（mmHg）最大变化率HR（%）SBP（%）DBP（%）A组130 B组130 t值P值81±8 80±6 0.294 0.712 148±19 146±15 0.482 0.694 76±5 75±7 0.352 0.443 43.6±5.6 25.4±5.7 8.105 0.000 47.6±4.2 28.9±6.6 12.453 0.000 48.8±4.7 32.4±3.1 10.303 0.000

2.2两组术中及术后有关指标比较

两组手术时间、围术期出血量、术后ICU入住率、总住院时间、住院费用等差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3　两组术中及术后有关指标比较

2.3两组术后并发症及死亡发生率比较

A、B两组患者术后急性呼吸系统事件的发生率最高（26.9%、33.1%），其次为电解质紊乱（25.4%、23.8%），伤口感染（16.3%、17.7%），谵妄（13.1%，19.2%），但组间术后并发症的发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；A组院内、术后1个月内的死亡率（7.7%，12.3%）稍高于B组（4.6%，10.0%），但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4　两组术后并发症及死亡发生率比较[n（%）]

3　讨论

目前全球老年手术患者的数量呈增长趋势，近半数年龄65岁以上的老年人至少有过1次外科手术治疗的经历[5]。由于老年患者的生理衰老，多数术前合并有基础疾病，所以术前应对全身性疾病进行相应的治疗，以改善患者的机体状况，从而提高患者对麻醉的耐受。

近些年随着麻醉学科的不断发展以及麻醉技术的不断进步，麻醉技术的应用格局有了较大的变化，数据显示，从2008～2012年，单纯全麻的应用率从45.7%降低到12.9%，而外周神经阻滞麻醉的应用率则从14.3%升高到52.7%[6]。外周神经阻滞麻醉无需机械通气，有利于维持患者的自主呼吸与肺功能水平，所以从理论上讲对减少术后肺部并发症有一定的作用；此外有学者认为其也可能有益于减少全髋置换术后下肢深静脉血栓形成的风险[7，8]。但另有研究表明，外周神经阻滞麻醉可能会导致术后患者对低氧的耐受减低，而且其对降低术后认知功能障碍以及肺部并发症的发生率与全身麻醉的差异尚未明显体现出来[9，10]。本文研究表明，外周神经阻滞与全身麻醉术后常见的并发症有急性呼吸系统事件、电解质紊乱、伤口感染、谵妄，但组间对比差异均无统计学意义，因此尚未发现这两种麻醉方式对老年髋关节骨折患者术后并发症的影响孰优孰劣。

全身麻醉患者术后的院内及术后1个月内的死亡率（7.7%，12.3%）稍高于B组（4.6%，10.0%），但差异无统计学意义，提示外周神经阻滞与全身麻醉对老年髋关节骨折患者术后死亡率无明显影响。研究显示，高龄、男性、术前合并症≥3个、围术期呼吸系统疾病与心血管疾病、ASA＞Ⅲ级、术后并发症等有可能导致术后死亡风险增大[11]。本研究中死亡病例中多数术后有并发呼吸系统疾病，此外虽然术后并发急性心血管疾病患者的比例较少，但死亡率较高。电解质紊乱虽是术后常见并发症，但这类患者术后死亡风险较低。研究指出术前合并痴呆的患者术后更容易出现并发症甚至死亡[12]。大多数痴呆患者存在交流障碍，而临床麻醉医生在对这类患者的麻醉方式的选择上普遍倾向于全身麻醉，所以可出现全身麻醉术后的死亡率要高于外周神经阻滞[13]。由此可见，老年髋关节骨折患者术后的死亡率是受多种因素影响的，而不能完全归因于麻醉方式。

两组围术期出血量无明显差异，这可能是与术者的操作技巧、患者血压及手术时间有关，而与麻醉方式无关。过去有研究显示术后ICU患者的死亡率较高[14]，但本研究中外周神经阻滞患者术后ICU入住率虽然高于全身麻醉患者，但与死亡率并无一致性的关系，只是住院费用与住院时间相对增加。外周神经阻滞患者术中的心率、收缩压、舒张压的最大变化率明显小于全身麻醉患者。有学者认为，全身麻醉涉及到的插管与拔管处理容易引起老年患者心率、血压的大幅度波动，加重其心脑血管系统负担，而外周神经阻滞麻醉只对单侧下肢起作用，一般不会对循环、呼吸产生较大的影响，而且术后还可最大程度地保持患者的活动能力，故为老年髋关节手术患者的理想麻醉方式[15]。

综上所述，全身麻醉与外周神经阻滞对老年髋关节骨折患者术后并发症和死亡率的影响无明显差异，但外周神经阻滞麻醉更有利于维持患者术中血流动力学稳定。

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The effect of gennaral anesthsia and periheral nerve blocks on elderly patients with hip fractures

DING Xieyang
Department of Anesthesia,Traditional Chinese Medicine Hospital of Longquanyi District,Chengdu 610100,China

Objective To compare the effect of gennaral anesthsia and periheral nerve blocks on the postoperative complications and mortality in the elderly patients with hip fractures.Methods The clinical data of 260 cases elderly pa tients with hip fractures from Jul 2014 to Apr 2016 were collected,130 cases in group A were

gennaral anesthsia,and the other 130 cases in group B were

periheral nerve blocks,and general situation,intraoperative hemodynamic variation,perioperative blood loss,operation time,ICU occupancy,total length of stay,costs,postoperative complications incidence and hospital deaths and mortality in 1 month of the two groups were compared.Results The maximum variation rate of HR,SBP,DBP in group B were less than those in group A(P＜0.05).There were no statistical differences on intraoperative hemodynamic variation,perioperative blood loss,operation time,ICU occupancy,total length of stay and costs between the two groups（P＞0.05）.There were no statistical differences on postoperative compli cations incidence and mortality between the two groups（P＞0.05）.Conclusion The the effect of gennaral anesthsia and periheral nerve blocks on the postoperative complications and mortality in the elderly patients with hip fractures are not statistically different,but periheralnerve blocks is more conducive to maintain intraoperative hemodynamic stability.

Gennaral anesthsia；Periheral nerve blocks；Hip fractures；Elderly；Postoperative complications

R614

B

1673-9701（2016）29-0124-03

（2016-08-13）