大隐静脉曲张抽剥联合激光闭合术后抗凝临床探讨

沈兰 许浏

大隐静脉曲张抽剥联合激光闭合术后抗凝临床探讨

沈兰 许浏

目的探讨大隐静脉曲张抽剥联合激光闭合术后常规抗凝的必要性。方法选取2014年1月至2015年1月共304例大隐静脉曲张病例，均采取高位结扎+部分抽剥联合激光闭合术，156例术后给予低分子肝素抗凝（抗凝组），148例术后未抗凝治疗（对照组），观察两组术后有无下肢深静脉血栓的发生，随访时间3个月。结果术后随访期间，抗凝组发生下肢深静脉血栓2例，对照组发生下肢深静脉血栓3例，两组均无肺栓塞发生。两组间术后下肢深静脉血栓形成发病率差异无统计学意义（P>0.05）。结论大隐静脉曲张抽剥联合激光闭合术后是否应用抗凝药物对预防下肢深静脉血栓形成无显著性影响，只需要采取物理治疗等综合预防措施，术后不需要常规应用抗凝药物。

大隐静脉曲张 下肢深静脉血栓形成 抗凝治疗

大隐静脉曲张为目前的常见多发病，以往常采取大隐静脉高位结扎+抽剥手术，小腿曲张静脉分支则分别作切口，尽可能抽剥掉，创伤较大，并发症多。目前随着腔内激光、硬化剂等的发展，对小腿曲张静脉分支常采取联合治疗。但其最严重的并发症仍是下肢深静脉血栓（DVT），其不仅手术效果有限，而且还可能引起肺栓塞等严重并发症［1］。目前术后是否常规使用抗凝剂预防DVT的发生存在着的较多争议，本组用随机对照的方式，分析该类手术后的常规抗凝必要性。

1 临床资料

1.1 一般资料 304例下肢静脉曲张病例，其中男161例，女143例，平均年龄52.6岁。根据美国静脉学会的临床表现+病因学+解剖分布+病理生理学分类法（CEAP），所有患者病变在C2~6级，下肢深静脉通畅，无血栓，21例深静脉瓣膜功能不全，14例患者属于C6级。采用随机对照的方式分为两组，术后应用低分子肝素抗凝156例为抗凝组，148例术后未抗凝治疗为对照组，两组患者的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）治疗方法：手术方法参照陆耀良等［2］报道的腔内激光联合传统手术治疗单纯下肢静脉曲张的方法：采用气管插管静脉复合麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉。常规消毒铺巾，自腹股沟韧带向内下方做一长3cm切口，切开皮肤、皮下组织和浅筋膜，显露卵圆窝，解剖大隐静脉与股静脉的汇合处，解剖出旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部内静脉及股内外侧浅静脉，分别结扎切断。在距离股静脉0.5~1cm处切断大隐静脉，近端双重结扎或贯穿结扎。在内踝后上方做2cm切口，显露大隐静脉，近端钳夹，远端结扎。用一次性大隐静脉剥脱器从小腿近端插入直达腹股沟大隐静脉远端，从小腿大隐静脉远端均匀用力拉出剥脱器及大隐静脉主干。若剥脱器上行受阻，不能全程贯通大隐静脉者，可采用分段剥离切除。小腿曲张分支可经皮肤多点穿刺置入光纤于曲张静脉内，给予腔内激光闭合（EVLT）治疗；小腿大隐静脉分支严重曲张并迂曲成团者，需作小切口予以点式剥脱切除。弹力绷带加压包扎，手术完成。其中14例属于C6级的患者加行腔镜下交通支离断术（SEPS）。低分子肝素应用：抗凝组患者术后8h给予低分子肝素抗凝治疗（速碧林）4100 U，皮下注射，1次/d，共3d。术后第4天出院，术后12~14d拆线，拆线前弹力绷带加压包扎，拆线后弹力袜治疗≥3个月。（2）随访：所有患者术后2周和3个月均获得门诊随访。随访项目主要为术肢静脉多普勒超声检查。下肢深静脉血栓形成为阳性结果，统计两组间的深静脉血栓发生率。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.1统计软件。计数资料间的比较采用χ2检验（Fisher精确概率法）。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组术后发生患肢深静脉血栓形成2例，对照组3例，血栓均累及股腘静脉内，两组术后患肢深静脉血栓形成的发生率比较差异无统计学意义（P=0.67）。发生下肢深静脉血栓的5例病例均给予法华林口服抗凝>0.5年，血栓消除良好，无后遗症发生。

3 讨论

下肢静脉曲张为血管外科常见病，随着技术的进步，微创治疗成为当前的热点，有逐渐取代传统手术的趋势。微创手段主要包括静脉内激光治疗、静脉腔内微波治疗、静脉内射频闭合治疗、泡沫硬化治疗和皮下曲张静脉透光旋切术、腔镜下交通支离断术等。静脉腔内激光治疗因操作简单、效果可靠、外表美观开展较广泛［3］。然而这些新的治疗方法最严重的并发症仍是下肢深静脉血栓形成。

国外文献报道腔内激光闭合术后下肢深静脉血栓形成的发生率在0.5%~7.7%［4］，国内有文献报道0.2%［5］，也有报道0.5%［6］。本文两组病例下肢深静脉血栓总的发生率1.64%。究其原因，深静脉血栓的形成与多因素有关，作者认为可能的因素包括：（1）术前因素：如术前浅静脉血栓、静脉炎、淋巴管炎、深静脉瓣膜功能重度不全、高龄、糖尿病、高血压等。本文两组各有1例深静脉血栓术前有浅静脉血栓形成。（2）术中因素：手术方式：国外多单纯应用激光或硬化剂等治疗下肢浅静脉，而不作任何手术切口，易导致浅静脉血栓蔓延至深静脉；国内多行大隐静脉高位结扎，可明显减少深静脉血栓的形成。同时还包括手术时间、双侧大隐静脉同期手术、手术中深静脉的损伤、暴力操作、弹力绷带包扎的松紧程度等。本组中有1例深静脉血栓为双侧大隐静脉同期手术。（3）术后因素：如体位、是否早期活动、药物使用、坚持弹力袜的使用等。

因而在预防措施上，首先是物理预防，包括术中轻柔操作，小切口点式抽剥［7］、尽量双侧大隐静脉分期手术、手术时间不宜过长、弹力绷带不宜过紧，术后应抬高患者30°，早期活动，作者科室大部分患者采取蛛网膜下腔阻滞麻醉，术后6h即可下床活动，术后坚持弹力袜穿着>3个月等；其次是药物预防，包括术前血糖、血压、下肢局部感染的良好控制，术后严禁使用止血药物，活血药物：三七、马栗子提取物等；抗凝药物：华法林、阿司匹林、肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、利伐沙班等。

目前对于大隐静脉曲张术后是否常规使用低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成还存在不同的意见，有的学者认为低分子肝素可有效降低下肢深静脉血栓的发生，并不增加出血风险，值得推广使用［8］。另外有的学者认为大隐静脉曲张术后不需要常规使用低分子肝素等抗凝措施预防下肢深静脉血栓形成［7，9］。

本组资料表明，大隐静脉曲张抽剥联合激光闭合术后使用低分子肝素抗凝并未改变术后下肢深静脉血栓的发生率，故术后只要采取物理等综合预防下肢深静脉血栓的措施，不需要常规使用低分子肝素抗凝。作者认为腔内激光闭合术后曲张静脉内虽然形成血栓，但因大隐静脉主干已抽剥，开放的交通支也已结扎，这些激光闭合术后形成的血栓局限于小腿曲张静脉分支内，不可能脱落或延伸至深静脉内，如针对这些激光闭合术后的血栓采取抗凝治疗确无必要。只要重视下肢深静脉血栓的预防，采取综合性的多种措施［10］，把下肢深静脉血栓的发生率降至最低，将下肢深静脉血栓高危患者加强监测，密切随访，如发现血栓形成，及早治疗。

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［10］ 刘涛, 张雪莲.大隐静脉高位结扎及剥脱术后下肢深静脉血栓形成的危险因素分析.中国医师进修杂志, 2007, 30(3):65-66.

ObjectiveTo explore the necessity of routine anticoagulation therapy following avulsion combined with endovenous laser treatment（EVLT） for varicosis of great saphenous vein.Methods304 patients with varicosis of great saphenous vein treated with high ligation+partial avulsion combined with EVLT in vascular surgery department of our hospital from January 2014 to January 2015 were selected ；among them，156

anticoagulation therapy with low-molecular-weight heparin （LMWH） postoperatively （anticoagulation group），and 148 did not receive anticoagulation therapy （control group）；both groups were observed for postoperative deep vein thrombosis （DVT） in lower limbs over the 3-month follow-up period .ResultsDuring postoperative follow-up，deep vein thrombosis in lower limbs was observed in 2 patients in the anticoagulation group and 3 patients in the control group were；pulmonary embolism was not observed in either group. There was no statistically signifi cant difference between the two groups in the incidence of postoperative DVT in lower limbs （P>0.05）.Conclusions Use of anticoagulant did not produce signifi cant effect on preventing lower limb DVT following avulsion combined with EVLT for varicosis of great saphenous vein；routine anticoagulation therapy is not required postoperatively as long as the comprehensive preventive measures including physiotherapy are taken.

Varicosis of great saphenous vein Deep vein thrombosis in lower limbs Anticoagulation therapy

314000 浙江省嘉兴市第一医院血管外科