超声引导下颈内静脉血液透析导管置管术应用分析

钟红霞 杨志明

超声引导下颈内静脉血液透析导管置管术应用分析

钟红霞 杨志明

目的总结颈内静脉穿刺置管的经验，探讨超声引导下颈内静脉穿刺置管在血液透析中的应用价值。方法回顾两年多来超声引导下和盲穿的颈内静脉透析导管置管术的88例临床病例。使用超声引导穿刺置管46例，使用传统盲法穿刺置管42例，比较两种方法行颈内静脉穿刺置管术的穿刺置管时间、穿刺成功率和并发症发生情况。结果行传统盲穿法平均穿刺置管时间（18.6±6.0）min，首次穿刺成功率51.4 %，穿刺总体成功率92.8%，平均穿刺次数2.5次，穿刺并发症发生率 12%，使用超声引导下穿刺置管法平均穿刺置管时间（14.5±4.5）min，首次穿刺成功率93.2%，穿刺总体成功率100%，平均穿刺次数1.2次，穿刺并发症发生率 2.2%。结论超声定位下行颈内静脉血液透析导管置管术与传统盲穿比较穿刺成果率高，时间短，并发症少，是安全、可靠、高效，并且较为简便易行的一种微创诊疗手段，值得临床上进一步推广应用。

超声引导 颈内静脉血液透析导管置管术 血液透析 并发症

中心静脉穿刺置管术是各大医院血液透析中心最常应用的有创诊疗技术之一。血液透析患者首选的血管通路是自体动静脉内瘘。但对于临时需要紧急透析、预计生命有限短时透析患者或者自身血管条件差无法行内瘘手术的患者，行中心静脉穿刺留置血液透析导管进行治疗成为大部分患者的选择。长期以来，采用根据体表标记定位的盲穿法一直在各个医院血液透析中心占据着主导地位。近年来，一些有条件的医院血液透析中心陆续引入了超声设备及相关技术，并开展在超声引导下进行血液透析导管穿刺置管术。本院血液透析中心自2014年1月至2016年6月在床旁实时超声引导下行颈内静脉穿刺置管术46例，取得满意效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年1月至2016年6月在本院肾内科病房内住院治疗并在床旁超声实时引导下行颈内静脉穿刺置管术的患者共46例（称为观察组），其中男28例，女18例，年龄54~78岁，平均年龄（65±4）岁。同期住院治疗并行盲穿法颈内静脉穿刺置管术共42例（称为对照组），其中男22例，女20例；年龄52~76岁，平均年龄（63±5）岁。慢性肾炎25例，糖尿病肾病38例，多囊肾14例，急性肾衰11例。术前常规检查血常规、肝肾功能、出凝血时间、测量血压等。两组患者性别、年龄、所患疾病、血肌酐、凝血指标等基础情况差异均无统计学意义（P>0.05）。所有患者术前均已排除中心静脉穿刺禁忌证［1］。

1.2 器械仪器 美国索诺声公司M-Turbo便携式彩色多普勒超声系统，线阵探头频率10~12MHz，美国Arrow公司双腔中心静脉导管（7 Fr，20cm）及配套消毒穿刺包等。

1.3 操作方法 （1）体表标志法右颈内静脉穿刺置管术（盲穿法）：患者去枕平卧，头低位，双肩稍垫高，使颈部充分伸展，面部稍转向左侧，取锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区顶点作为穿刺点［2］，常规PVP碘溶液消毒，铺无菌洞巾，以2%利多卡因穿刺点周围局部浸润麻醉，穿刺针与皮肤呈30°~45°角朝向右乳头方向负压进针，有突破感并回抽出暗红色无搏动血液后，应用 Seldinger法置入中心静脉导管。（2）床旁超声引导下右颈内静脉穿刺置管术：患者去枕平卧，面部稍偏向对侧。术前先予右颈内静脉超声定位，明确血管解剖位置、深度、走向、与颈动脉毗邻关系等，选取最佳穿刺部位。消毒、铺巾、麻醉方法均与盲穿法一致。超声探头涂布耦合剂后外罩无菌保护套，皮肤表面涂布适量PVP 碘溶液替代无菌耦合剂，在实时超声引导下，与皮肤呈<90°角朝向足端缓慢进针，针尖推动颈内静脉内壁时可见“幕布征”（curtain sign）［3］，此时继续进针直至抽出暗红色无搏动血液，调整针尖方向并使之与颈内静脉长轴方向一致并且回血通畅，再应用Seldinger法置入中心静脉导管。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两组独立样本资料的t检验及Wilcoxon秩和检验，计数资料组间比较采用χ2检验及Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 平均穿刺置管时间 穿刺置管时间定义为从皮肤消毒开始至缝合固定导管完毕所需时间。观察组穿刺置管12~25min，平均（14.5±4.5）min；对照组穿刺置管8~40min，平均（18.6±6.0）min。两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 首次穿刺成功率、穿刺总体成功率及平均穿刺次数 （1）穿刺成功的界定：穿刺针于同一个穿刺点一次进退为一次穿刺，穿刺一次并抽出暗红色无搏动性血液则界定为穿刺成功。（2）首次穿刺成功率：进行第一次穿刺即穿刺成功称为首次穿刺成功，首次穿刺成功的次数与该组患者总数的比值称为该组的首次穿刺成功率，观察组为93.2%，对照组为51.4%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。（3）穿刺总体成功率：观察组46例患者全部穿刺成功，对照组有3例患者因反复多次穿刺仍不能成功而改由超声引导后穿刺成功。应用Fisher确切概率法，两组相比较差异无统计学意义（P>0.05）。（4）平均穿刺次数：对照组首次穿刺即获成功者在50%左右，近1/3（32.8%）的患者需要进行第二次穿刺，而需要进行第三次穿刺的患者约占10%，有少数患者甚至需要进行>3次的穿刺。而观察组>90%（93.2%）患者首次穿刺即获得成功，少数患者需进行第二次穿刺，无需行第三次穿刺者。应用Wilcoxon秩和检验，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），观察组的平均穿刺次数少于对照组。

2.3 穿刺并发症发生率 观察组发生皮下血肿1例，系患者病情加重继发凝血功能改变导致，经局部压迫并于输新鲜血浆改善凝血功能后好转。对照组发生气胸1例，穿刺局部血肿两例，误穿动脉两例，均经相应对症处理后好转，应用Fisher确切概率法，两组差异无统计学意义（P>0.05）。

2.4 导管相关血行感染发生率 术后1周内密切观察，观察组与对照组均未发现明显中心静脉导管相关血行感染发生病例，两组导管相关血行感染发生率均为0。应用Fisher确切概率法，两组差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

临床上常见的中心静脉穿刺置管路径有锁骨下静脉置管、颈内静脉置管、股静脉置管等。颈内静脉是头颈部最粗大的静脉干。颈内静脉穿刺因具有定位较明确，穿刺成功率高，且穿刺点距离胸膜较远，发生气胸、血胸、损伤动脉等并发症相对较少的优点，仍是至今公认的深静脉置管首选方法［4］。目前，临床上普遍采用根据体表标记定位的盲穿法进行穿刺。研究发现，颈内静脉与颈总动脉的毗邻关系存在多种变异，有近20%的患者两者体表投影完全重叠，大约5%的患者颈内静脉与颈总动脉呈左右易位［5］。因此，常出现反复多次穿刺依旧无法穿刺至颈内静脉，甚至需更换穿刺部位等情况。而在同一部位反复多次穿刺后，可能导致局部血肿、周围组织及神经损伤等并发症发生［6］，并且延长穿刺置管操作时间，增加了患者痛苦。因此，有必要寻找更方便、有效的穿刺置管方法。

近年来，超声技术因其无放射性、可重复性好且成本较低等优点，在临床各学科中的使用逐渐增多。在本资料中，采用床旁超声实时引导下行颈内静脉穿刺置管术，首次进行穿刺即有93.2%的成功率，穿刺所用的次数及用时亦较盲穿法少，并且穿刺相关并发症相对较少，考虑可能与下列因素有关：（1）穿刺前对患者的颈内静脉及其周围结构进行了超声检查，明确了颈总动脉、颈内静脉的毗邻关系及变异，对颈内静脉充盈程度、随呼吸变化情况及走行方向等，具有直观的了解，在穿刺前即充分评估了穿刺的可行性及操作难度，对可能出现的困难做好足够的心理准备。（2）由于颈内静脉中段较表浅，体表投影区域较为平坦，操作视野暴露充分，在实时超声引导下，可以在近乎直视的状态下进行穿刺，进针的深度及角度可以根据患者皮下组织、肌层的厚度以及颈内静脉的走向随时进行调整，从而避免出现因盲目穿刺而发生穿刺过深、过偏而刺穿静脉、损伤胸膜、伤及颈内动脉等不良事件。（3）多数患者的颈内静脉伴随患者的呼吸运动产生充盈及塌陷变化［7］，因此，选择在静脉呈充盈状态时穿刺静脉可获得更高的成功率。（4）遇到因患者体型肥胖、严重水肿、穿刺部位疤痕、既往穿刺后陈旧皮下血肿、体位受限等而导致常规方法穿刺困难［8］，甚至无法进行穿刺的情形，在超声引导下，依旧可以获得较好的静脉显示，从而可以顺利完成一些特殊体型、体位患者的颈内静脉穿刺。通常情况下，采用盲穿法行颈内静脉穿刺，一旦首次穿刺受挫，进行再次穿刺时，由于穿刺部位可能出现皮下血肿而导致穿刺难度增加，操作者的自信心亦可能随之下降，随着穿刺次数的增加而使穿刺操作变得愈加困难。而采用超声引导下穿刺，超声波对于软组织、液体的良好通透性［9］使得此类问题可以得到较好的解决。此外，在穿刺术前、术中及术后均执行严格的无菌操作，最大程度的避免了导管相关血行感染的发生。在本资料中，术后1周观察组及对照组的导管感染率均为零，便有力的说明了这一点。

随着透析技术的不断提高，尿毒症患者的生存时间明显延长，自体动静脉内瘘仍是首选的血管通路。对于未能实施内瘘手术的患者，选择颈内静脉留置导管不失为一个良好的补充。在超声引导下进行颈内静脉穿刺置管操作可以成为提高抢救治疗效率，保障医疗安全，改善医疗服务品质的一种有益的尝试。

综上所述，在血液透析中心开展床边实时超声引导下颈内静脉穿刺置管术，是安全、可靠、高效，并且较为简便易行的一种微创诊疗手段，值得临床上进一步推广应用。

［1］ 刘大为.实用重症医学.北京:人民卫生出版社, 2010:62-63.

［2］ 中华医学会.临床技术操作规范·重症医学分册.北京:人民军医出版社, 2011:9-15.

［3］ Sarti A, F.Luca Lorini.Echocardiography for Intensivists.Milan: Springer-Verlag, 2012: 379-383.

［4］ 中华医学会.临床诊疗指南·重症医学分册.北京:人民卫生出版社, 2009:246.

［5］ Troianos CA.Internal jugular vein and carotid artery anatomic relation as determined by ultrasonography.Anesthesiology, 1996, 85(1):43-48.

［6］ 谢柏章.实用麻醉技术.上海:上海科学技术出版社, 2001:135.

［7］ Daniel A.Lichtenstein.General ultrasound in the critically ill.Paris: Springer-Verlag, 2002:82-86.

［8］ 俞盛辉, 丁力.超声引导和盲穿法在颈内静脉穿刺置管术中的应用比较.医学影像学杂志,2011, 7:1094-1095.

［9］ 金树武,冼棠超.现代医学超声诊断学基础.浙江大学出版社, 1994:19-20.

ObjectiveTo accumulate experience of internal-jugular vein catheterization and investigate the value of ultrasound guided internaljugular vein catheterization with hemodialystic catheter.MethodsA retrospective study was performed on of 88 clinical cases of ultrasoud or blind guided internal-jugular vein catheterization with hemodialystic catheter in our hospital in the past two years, among which 46 cases were catheterized with guidance of ultrasound and 42 were blind-guided, and a comparison was made on the catheterization time, success rates and complication rates of the two methods.ResultsThe average time of tradional blind guided catheterization was 18.6±6.0 minutes, the fi rst-time success rate was 51.4%, the total success rate was 92.8%, the complication rate was 12%, and average 2.5 punctures per patient. While with the guidance of ultrasound, the average catheterization time was 14.5±4.5 minutes, the fi rst-time success rate was 93.2%, the total success rate was 100%, the complication rate was 2.2% and average 1.2 punctures per patient.ConclusionUltrasound guided internal-jugular vein catheterization with hemodialystic catheter has a higher success rate, less complication, less time than that of the traditional blind guided catheterization and is a safe, reliable, effi cient, and easy-to-go mini-invasive therapy, which deserves further application.

Ultrasound guidance Internal-jugular vein catheterization with hemodialystic catheter Hemodialysis Complication

313100 浙江省长兴县人民医院肾内科血液透析中心