急诊内镜治疗非静脉曲张性上消化道出血临床疗效分析

金雪琴 吴兵* 陈丽芬 孙英 王姜明 王静

急诊内镜治疗非静脉曲张性上消化道出血临床疗效分析

金雪琴 吴兵* 陈丽芬 孙英 王姜明 王静

目的探讨急诊内镜治疗非静脉曲张性上消化道出血的疗效。方法2013年1月至2015年11月急诊内镜治疗非静脉曲张性上消化道出血病例128例，对出血病因、急诊内镜治疗手段进行分析。结果大部分患者的上消化道出血经急诊内镜治疗（初次或再次）均得到控制。结论急诊内镜治疗非静脉曲张性上消化道出血效果显著。

非静脉曲张性上消化道出血 内镜治疗 急诊

非静脉曲张性上消化道出血是临床常见的危重急症之一，具有发病急、病情凶险等特点，若不及时进行有效治疗，会危及患者生命。随着内镜技术的开展，急诊内镜已经成为诊断和治疗的首选方法［1］。本院自2013年1月至2015年11月急诊内镜治疗非静脉曲张性上消化道出血病例 128 例，效果满意，现回顾分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 128例上消化道出血患者均因黑便和（或）伴有不同程度呕血就诊，发病24 h内完成内镜检查和治疗，其中男92例，女36例；年龄21~90岁，平均年龄51.1岁。其中消化性溃疡出血89例，包括胃溃疡17例、十二指肠球部溃疡55例、复合溃疡12例、吻合口溃疡5例（分级为ForrestIa 2例、ForrestIb 21例、ForrestIIa 38例、 ForrestIIb 28例），贲门黏膜撕裂症出血10例，肿瘤破溃出血7例，内镜病灶活检术后出血12例，胃息肉切除及胃早癌病灶ESD术后出血3例，Dieulafoy病5例，食道溃疡1例，十二指肠降部憩室伴出血1例。其中96例在静脉异丙酚麻醉下行内镜检查及治疗，11例在手术室气管插管气道保护下进行。1.2 治疗方法所有患者均建立静脉通道，充分补充血容量，同时予禁食、抑酸、止血或输血治疗，术前常规检查血常规和心电图，生命体征稳定后行内镜检查和治疗，术中监测心率、血压，对生命体征异常者，6h内曾有呕血的患者进手术室气管插管气道保护下急诊胃镜，术中行心电监护并备好抢救药品，根据内镜诊断确定内镜下治疗方法。采用的常规器械胃镜型号为OLYMPUS GIF-H260、GIF-Q260，OLYMPUS钛夹HX-610-135L，注射针为MH-200L-0423，德国ERBE公司的氩等离子体凝固器等。行胃镜检查时，如胃腔内积血较多，视野不清，予反复冲洗，变换体位，尽可能清晰的显露病灶。如为溃疡出血，常规先在出血灶的周围及裸露血管旁黏膜下注射1：10000肾上腺素生理盐水，每点注射3~5ml，总量≤20ml，至周围黏膜肿胀变白，出血停止。如发现有血管残端显露、有动脉显露喷血或仍有活动性渗血，可联合钛夹夹闭血管和（或）出血部位无水酒精注射，分2~3点，总量≤1ml，对小的活动性弥漫渗血，也可选择APC对出血部位进行点或面治疗，持续3~5s/次，可反复进行直至出血停止。治疗结束观察3~5min，若无活动性出血，即可退镜。全部患者治疗结束24h内禁食，继续抑酸、补液或输血，密切监测患者血压、心率，观察呕血、排便情况及血红蛋白判断止血疗效，术后48h内再出血者可再次进行内镜下止血治疗。再次治疗后仍有活动性出血表现为治疗无效，予转介入治疗或外科手术。

2 结果

128例急诊胃镜治疗患者中单纯注射治疗12例，钛夹止血41例，APC止血10例，多技术联合65例，内镜治疗即时止血成功127例，即时止血率为99.2%，1例患者胃癌灶出血量大，内镜下视野不清注射治疗无效转外科手术。48 h再出血6例，1例为胆管癌术后伴十二指肠球溃疡出血，1例为贲门黏膜撕裂，2例为胃空肠吻合口溃疡，2例为十二指肠球溃疡；再次内镜下联合治疗均成功。所有急诊内镜治疗患者均未发生穿孔等并发症。

3 讨论

非静脉曲张性上消化道出血是指除食管胃底静脉曲张以外的其他上消化道出血，占临床80%~90%，其中有15%~20%为危险性急性上消化道出血，需紧急内镜明确诊断及时治疗［2］，其病因主要包括有消化性溃疡累及血管、恶性肿瘤、贲门黏膜撕裂症以及其他一些少见的原因Dieulafoy病及胃息肉等内镜治疗术后，多数情况下内镜检查对于出血量、出血部位、出血病因、目前是否仍有活动性出血等都能做出明确诊断，便于采用不同的措施进行治疗，由于近年来内镜技术的日趋完善，急诊内镜治疗上消化道出血的止血率>90%，显著降低再出血率和治疗费用，缩短住院时间，降低外科手术率［3］。目前急诊内镜止血常用方法主要有：（1）局部注射法：常用药物有1∶10000肾上腺素高渗盐水、无水酒精、乙氧硬化醇等，肾上腺素注射治疗相对其它方法操作简单，但1周内再出血报道可达25%，一般需联合其它治疗减少再出血率；硬化剂治疗通过造成血管周围炎症使血管硬化而阻断血流止血疗效确切，再出血率低，虽然其有溃疡、穿孔、栓塞并发症，但作者认为只要控制量和深度不超过黏膜下层，总量≤1ml，不与热治疗联合应用，还是较为安全的，本资料病例无因无水酒精注射引起穿孔并发症发生。（2）电热凝固止血：包括高频电凝、APC、微波等局部注射法，一般用于小血管渗血，如癌灶弥漫渗血。（3）钛夹止血：是一种机械止血方法［4］。能夹闭血管残端有效止血，尤其适用于食管贲门撕裂出血、血管性病变、息肉等内镜活检，治疗后止血疗效好，钛夹可以增加单纯注射治疗止血的确切性，与热凝功效相当，但应用过程中止血夹也存在局限性，有时较难到达如高位胃体小弯、胃体后壁和十二指肠球部后壁，另外溃疡反复纤维瘢痕组织较硬，有效夹闭病灶部位也比较困难［5］。要提高内镜止血成功率，应进行联合治疗，目前联合1~3种方法已逐渐成为标准治疗，可以选择注射+热治疗、注射+钛夹、注射+钛夹+无水酒精等［5］。

本组患者急诊内镜及时止血率为99%，再出血率为4.6%，手术率1%，内镜下止血率及再出血率与文献报道基本一致［6］。治疗中对于位于食管、贲门、十二指肠球部的病灶出血治疗难度较大，内镜头端透明帽辅助有利于暴露及固定病灶，起到辅助支撑作用，使病灶显露清晰，可减少治疗难度。另外检查中发现对于胃底内积血及内容物较多，病灶不明患者可考虑从左侧卧位改为右侧卧位以便全面彻底检查胃底，以免胃底部位病变漏诊；另外由于胃镜治疗耗时相对较长而患者因出血导致体质虚弱，对胃镜操作耐受性差，易出现一系列不良的生理病理反应及损害［7］，在病情许可的前提下予静脉麻醉下内镜检查患者依从性好，医生能更从容地检查、治疗，提高诊断及止血成功率，术中麻醉医师密切监测生命体征、血氧饱和度，警惕出现呼吸抑制、误吸的发生，对于高龄及6h内曾有呕血的上消化道大出血患者，宜在手术室气管插管气道保护下诊治有助于减少窒息并发症，提高抢救成功率。

内镜治疗后再出血的治疗是个棘手的问题，有研究认为再次内镜治疗比急诊外科手术的并发症发生率低，推荐使用内镜联合治疗［5］。本资料中有4例患者治疗后再出血，再次内镜下联合治疗后成功止血。反复镜下止血效果不好，出血量大，患者生命体征不稳的患者应及时转介入科或外科手术治疗，以免失去抢救机会。

［1］ Ferguson CB, Mitchell RM. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding standard and new treatment. Gastroenterol Clin NorthAm, 2005, 34: 607-621.

［2］ 中国医师协会急诊医师分会.急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识. 中国急救医学杂志, 2015, 35(1): 865-873.

［3］ Elmunzer BJ, Young SD, Inadami M, et al. Systematic review of the predictors of recurrent hemorrhage after endoscopic hemostatic therapy for bleeding pepticulcers. Am J Gastroenterol, 2008, 103(10): 2625-2632.

［4］ Kim DH, Kwon CL, Chung JG, et al. Endoscopic hemostasis with multiple hemoclips and an endoloop for uncontrolled peptic ulcer bleeding endoscopy, 2011, 43(Suppl 2): E3-E4.

［5］ Tomas O. G. Kovacs, Dennis M Jensen. Endoscpoic Therapy for sever ulcer Bleeding Gastrointestinal Endoscopy. Clinics of North America, 2011, 21: 681-696.

［6］ Travis AC, Wasan SK, Saltzman JR. Model to predict rebleeding following endoscopic therapy for non-variceal upper gastrointestinal hemomhage. J Gastroenterol Hepat, 2008, 23(10): 1505-1510.

［7］ Yuan HL, Xie HZ. Comparative study of painless gastroscopy and normal gastroscopy. Xinjing Medical University Journais, 2005, 28(8): 737-739.

ObjectiveTo observe the effectiveness of therapeutic endoscopy in non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage.MethodsThe pathogeny，therapy of 128 cases of non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage were studied and analysised.ResultsMost patients with nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage were treated by emergency endoscopoc treatment（fi rst or again）.ConclusionThe effect of emergency endoscopoc treatment of on-variceal upper gastrointestinal hemorrhage is signifi cant.

Non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage Endoscopic therapy Emergency treatment.

215000 江苏省苏州市吴中人民医院

*通信作者