双J管在上尿路结石合并输尿管狭窄患者中的应用

李瑞鹏 诸靖宇* 宋晨 王彦彬 周鹏 潘慧仙

双J管在上尿路结石合并输尿管狭窄患者中的应用

李瑞鹏 诸靖宇* 宋晨 王彦彬 周鹏 潘慧仙

目的评估留置双J管处理上尿路结石合并输尿管狭窄患者的临床疗效。方法回顾2012年5月至2015年1月45例留置双J管处理上尿路结石合并输尿管狭窄患者的临床资料，所有患者均在行输尿管镜检查时发现有输尿管狭窄，无法行输尿管碎石术，予以留置双J管结束手术，3~6周后拔除双J管，行输尿管镜碎石术。结果43例患者双J管直接置入成功。双J管留置时间为3~6周，平均4.2周，所有病例置管后见输尿管狭窄明显好转，并成功行输尿管软镜碎石术。2例因输尿管狭窄过于严重，无法置入双J管，行经皮肾镜术。结论对于上尿路结石合并输尿管狭窄患者，可先留置双J管，待3~6周后实施输尿管镜碎石会相对容易和安全。

双J管 上尿路结石 输尿管狭窄 输尿管镜

输尿管镜碎石术（ureteroscopy lithotripsy，URL）是目前治疗输尿管中下段结石的首选方法［1］。近年来，由于腔镜设备的不断更新和术者经验累积，其安全性和成功率逐渐提高，但对于上尿路结石合并输尿管狭窄的患者，常因为无法进镜或进镜后无法上行而导致手术失败［2］。作者自2012年5月至2015年1月对本院上尿路结石合并输尿管狭窄患者，先留置双J管3~6周，然后再行URL，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者45例，其中男31例，女14例；年龄24~72岁，平均年龄43.6岁。病程1d~2个

月，平均13d。所有患者经B超、泌尿系X线平片检查（KUB）确诊为上尿路结石，其中输尿管结石15例、肾结石30例。结石大小0.7~1.9cm，平均1.1cm。左侧结石25例、右侧结石20例。所有患者均有不同程度的肾积水。11例反复行体外冲击波碎石（extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL）治疗无效。

1.2 手术方法（1）Ⅰ期双J管置入：行连续硬脊膜外阻滞麻醉或蛛网膜下腔麻醉。取截石位，直视下经尿道插入F8/9.8输尿管硬镜，找到输尿管开口处，插入斑马导丝引导输尿管镜进入输尿管，上行检查输尿管，若发现输尿管狭窄，留置斑马导丝，在斑马导丝导引下在输尿管内留置F6双J管，结束手术。术后24h内行KUB检查双J管及结石位置，术后所有患者服用坦索罗辛0.2g/d缓解双J管不适，3~6周后行输尿管软镜碎石。（2）Ⅱ期输尿管软镜碎石：麻醉同Ⅰ期。取截石位，直视下经尿道插入F8/9.8输尿管硬镜，拔除双J管，插入斑马导丝引导输尿管镜进入输尿管，观察是否有输尿管狭窄及扭曲，尽量入镜至肾盂位置上行寻找结石，置入斑马导丝后退出输尿管硬镜，沿斑马导丝置入F12/14输尿管软镜输送鞘，沿输送鞘置入输尿管软镜，检测到结石后，插入200μm钬激光光纤，钬激光逐步粉碎结石。套石网篮取出较大结石碎片，退出输尿管软镜及输送鞘，术后留置F6双J管3~6周及F18 Foleys导尿管1~2d。

2 结果

Ⅰ期双J管置入术后，除2例输尿管上段结石患者因双J管无法通过输尿管狭窄处而行腹腔镜下输尿管切开取石，其余43例患者均成功留置双J管，43例患者留置双J管3~6周（平均4.2周）后行Ⅱ期输尿管软镜碎石术，镜下见输尿管狭窄处较留置双J管前明显扩张，狭窄好转率95.6%（43/45），43例行输尿管软镜碎石术，术后4周复查KUB，4例发现肾盏内有较大体积结石碎片残留，再次行输尿管软镜下钬激光碎石。所有患者均无输尿管穿孔、断裂及感染性休克等严重并发症。

3 讨论

输尿管镜因其高效，并发症少等特点，目前已成为处理输尿管结石以及<2cm肾结石的首要方法，并且随着没备的更新和术者经验的积累，输尿管镜手术的成功率明显提高，并发症也相对减少，但对于上尿路结石合并输尿管狭窄的患者，常由于输尿管镜无法上行而导致手术失败。一方面输尿管狭窄是上尿路结石的诱因之一，另一方面，输尿管结石又是输尿管狭窄的重要成因，有文献报道输尿管结石嵌顿>2个月，狭窄发生率达24%；输尿管结石停留>11个月，结石远端狭窄率达100%［3］。如何处理上尿路结石合并输尿管狭窄一直是临床的难题。

传统外科治疗输尿管狭窄多采用开放手术，创伤大、并发症多而且术后复发的概率较大，后期处理困难［4］。随着微创技术的发展，腔内介入治疗成为治疗本病的首选方法，有学者报道超脉冲等离子体柱状电极、输尿管镜钬激光内切开术和经尿道腔镜下球囊扩张等方法［5］，但上尿路结石对于输尿管狭窄患者，由于感染性结石的可能性较高，行输尿管切开后立即行输尿管镜碎石易造成细菌从切口处入血液而导致尿脓毒血症。

在处理上尿路结石合并狭窄的患者时，由于F8/9.8输尿管硬镜从镜尖到镜体逐渐变粗，在进镜时可能前面视野清楚，但镜体被下段狭窄处卡住，造成上行或者退镜困难，如果强行进镜或退镜，可能会造成穿孔或输尿管黏膜撕脱，因此待输尿管扩张后Ⅱ期行URL术是相对比较安全的方法。

双J管自发明以来已经广泛应用于泌尿外科手术中，在肾移植、肾盂成形术、输尿管镜碎石术等手术术后留置双J管防止输尿管狭窄已经成为共识。在治疗输尿管狭窄方面，李慎勤等［6］报道应用置入双J管治疗肾盂输尿管结合部狭窄，并认为置入双J管可作为治疗肾盂输尿管结合部狭窄的首选方法。尹向军等［7］应用置入双J管的方法治疗20例输尿管狭窄患者取得了良好的效果，Hubert等［8］在<14岁儿童行输尿管镜检术前2~8周时留置双J管，发现行输尿管镜检查时所有患儿输尿管均明显扩张。双J管能够预防和治疗输尿管狭窄的原因考虑有以下几点：（1）双J管本身的支持及扩张作用，可机械性扩张狭窄段。（2）输尿管功能性蠕动增强。（3）解除了上尿路结石对输尿管的刺激，防止狭窄进展。

作者在应用双J管处理上尿路结石合并输尿管狭窄的过程中发现，即便是输尿管结石，结石多位于狭窄段上方，由于结石的梗阻作用，结石上方的输尿管常因积水而增宽，在置入双J管过程中，结石容易逆行至肾盂，因此在Ⅱ期碎石时，需要采用输尿管软镜。应用双J管处理上尿路结石合并输尿管狭窄的患者有如下优点：（1）方法安全，减少输尿管穿孔、撕脱以及脓毒血症等并发症。（2）操作简单，无需专门进行学习，易于推广。（3）成功率高，多数患者留置双J管3~6周后输尿管狭窄均能治愈或者缓解。（4）及时解除梗阻，减少患者的痛苦及肾功能的损害。（5）置入双J管后服用α受体阻滞剂患者可无明显膀胱刺激症状。

［1］ Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, et al. 2007 Guideline for the management of ureteral calculi. Eur Urol, 2007, 52(6): 1610-1631.

［2］ 潘家强, 覃展偶, 龚明军. 经尿道输尿管硬镜下治疗输尿管结石失败原因分析及处理. 中国全科医学, 2011,14(30): 3478-3480.

［3］ Türk C, Knoll T, Petrik A, et al. Guidelines on urolithiasis. European Association of Urology, 2011.

［4］ Kozinn SI, Canes D, Sorcini A, et al. Robotic versus open distal ureteral reconstruction and reimplantation for benign stricture disease. Journal of Endourology, 2012, 26(2): 147-151.

［5］ Lazarou G, Rahimi S, Cui N, et al. Endoscopic balloon dilation in the management of ureteral stricture after urogynecologic surgery: a case report. J Reprod Med, 2012, 57(1-2): 89-92.

［6］ 李慎勤, 杨得安. 双J管治疗肾盂输尿管交界处狭窄. 中华外科杂志, 1994, 32(2): 117-118.

［7］ 尹向军, 曹炳航, 崔文芳, 等. 双 J 管支架内置入应用于输尿管狭窄治疗效果分析. 临床合理用药杂志, 2014, 7(10): 76-77.

［8］ Hubert KC, Palmer J S. Passive dilation by ureteral stenting before ureteroscopy: eliminating the need for active dilation. The Journal of urology, 2005, 174(3): 1079-1080.

ObjectiveTo evaluate the application of double-J ureteral stent in treatment of upper urinary calculi combined with ureterostenosis.MethodsFrom May 2012 to January 2015，45 patients with upper urinary calculi complicated with ureterostenosis were found under ureterscopy， an F6 double-J ureteral stent was put in ureter，after 3-6 weeks，fl exible ureteroscopy lithotripsy was perfromed to eliminate calculi.Results43 patients insert double-J stent successfully，the ureterostenosis had remission obviously and fl exible ureteroscopy lithotripsy were performed in all 43 patients. Only 2 patients couldn't inserted double-J stent and underwent laparoscopic ureterolithotomy.ConclusionFor patients with upper urinary calculi complicated with ureterostenosis，we can left double-J stent for 3-6 weeks，and then ureteroscopy lithotripsy can be performed easily and safely.

Double-J stent Upper urinary calculi Ureterostenosis Ureterscopy

杭州市卫生局项目（2014A26）；杭州市科技局项目（20140633B14）

310009 杭州市第三人民医院泌尿外科

*通信作者