指动脉皮瓣在基层医院中的应用

宋杰 陈光胜 黄楚华

指动脉皮瓣在基层医院中的应用

宋杰 陈光胜 黄楚华

目的 研究指动脉皮瓣在基层医院中应用的可行性。方法 13例(14指)指端、指腹缺损的患者为研究对象,均采用带有指神经背侧支的指动脉逆行岛状皮瓣修复手术治疗,观察临床效果。结果 13例(14指)皮瓣全部成活。1例于术后24 h内即出现静脉危象,部分拆除蒂部伤口缝线后,危象解除。1例术中皮瓣蒂长度不够,行指关节屈曲后克氏针制动,缝合皮瓣,2周后拔除克氏针,行关节功能锻炼。13例患者术后均得到随访,皮瓣色泽红润,弹性好,手指外形饱满,手指感觉部分恢复,手指关节活动正常。结论 指动脉皮瓣成活率高,外形好,感觉效果好,患者易接受,技术难度一般,易于掌握,适合在基层医院中推广。

指动脉皮瓣；基层医院

手指皮肤、软组织乃至骨的缺损在临床上是较为常见的损伤,其治疗原则是最大程度地恢复患指功能以及外观［1-4］。本院2014年11月～2015年6月采用同指带神经的指动脉逆行岛状皮瓣修复手指远端及指腹皮肤软组织缺损13例(14指),所有皮瓣均成活,修复效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2014年11月～2015年6月收治的13例(14指)患者,年龄在32～63岁。其中食指5例(指腹缺损2例,指端缺损3例),中指6例(指端缺损6例),环指3例(指端缺损3例)。创面面积最大为2.5 cm×2.0 cm,最小为1.5 cm×1.0 cm。为指腹部分缺损或指端缺损伴有肌腱、指骨断端的外露。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 本组病例均为急诊手术。采用神经阻滞麻醉,上臂空气止血带下清创(不过度驱血),彻底清除污染及失活组织,标记指固有神经残端(一般为所取皮瓣的对侧)；修复肌腱和甲床,必要时行甲根切除。据所测的创面面积,设计皮瓣及血管蒂的长度,所取皮瓣位置多在近节指体处,尽量采用近节指体偏背侧皮瓣,因此处皮肤松弛,皮瓣切取后大多能直接缝合,避免了二次取皮植皮。于皮瓣远侧切口,呈锯齿状以防瘢痕挛缩,向远端延伸至指端或指腹的创面。皮瓣远端设计成一三角形皮片以利于皮瓣旋转后皮瓣蒂部的覆盖,于皮下组织的浅层向两侧分离皮肤。于深筋膜下切取皮瓣,自皮瓣背侧开始,按照所设计皮瓣面积的大小,从背侧边缘切开皮下组织、筋膜［5,6］；在伸肌腱帽的表层分离皮瓣,保护伸肌腱表面的筋膜组织以利于植皮皮片的成活。结扎指固有动脉沿途向掌侧发出的各支,筋膜瓣的宽度为0.6～0.8 cm,解剖皮瓣至旋转点,不超过中节指的远侧1/3段,切断指神经背侧支并标记,结扎并切断指固有动脉近端,将皮瓣连同其皮下筋膜、血管神经蒂一并掀起,皮瓣游离后向远侧游离血管束,解剖需仔细,必要时可使用显微镜,避免损伤血管,直至获得皮瓣转移所需的血管蒂长度。松止血带,检查皮瓣是否边缘渗血明显,皮瓣色泽红润。旋转皮瓣覆盖创面,将指神经的背侧支与对侧之前所标记的指神经残端吻合［7,8］,皮瓣供区止血后缝合,若张力较大则行皮片植皮,加压包扎。

1.2.2 术中注意点 轴线为指动脉,皮瓣位于其背侧；解剖面在指伸肌腱腱膜表面。

1.2.3 皮瓣切取范围 两侧不超过指掌、背侧正中线,近端到指根横纹；在游离指神经血管束时,宜带适当的周围组织,以确保皮瓣的静脉回流并防止血管痉挛。

2 结果

13例(14指)皮瓣全部成活。1例于术后24 h内即出现静脉危象,部分拆除蒂部伤口缝线后,危象解除。1例术中皮瓣蒂长度不够,行指关节屈曲后克氏针制动,缝合皮瓣,2周后拔除克氏针,行关节功能锻炼。13例患者术后均得到随访,皮瓣色泽红润,弹性好,手指外形饱满,手指感觉部分恢复,手指关节活动正常。

3 讨论

本组全部为急性外伤病例,且均有肌腱、指骨的外露,普通的皮片植皮难以成活,须行皮瓣修复治疗［9,10］。目前皮瓣的种类有带蒂岛状皮瓣、随意皮瓣以及需要吻合血管的游离皮瓣。吻合血管的游离皮瓣,如大鱼际皮瓣、小腿后内侧穿支皮瓣、足拇趾趾腹腓侧游离皮瓣游离移植等,因其皮瓣质地接近,感觉恢复好,功能良好,是理想的皮瓣［11,12］；但此类皮瓣需要吻合细小血管,手术较为精细复杂,对显微技术要求高,手术时间长、风险大,患者不易于接受,尤其在基层医院应用难度较大。在基层医院应用较多的皮瓣为随意皮瓣。

本文研究结果显示,13例(14指)皮瓣全部成活。1例于术后24 h内即出现静脉危象,部分拆除蒂部伤口缝线后,危象解除。1例术中皮瓣蒂长度不够,行指关节屈曲后克氏针制动,缝合皮瓣,2周后拔除克氏针,行关节功能锻炼。13例患者术后均得到随访,皮瓣色泽红润,弹性好,手指外形饱满,手指感觉部分恢复,手指关节活动正常。

此类皮瓣手术简单、安全,但有许多不足之处［13-15］：①外形差,较为臃肿,尤其是腹部带蒂皮瓣,需多次行皮瓣修整；②在基层医院,所面对的患者大部分为重体力劳动者,年龄50岁左右较多,手指灵活性相对较差,行邻指皮瓣皮瓣手术张力较大,有皮瓣撕脱可能,应用范围相对缩小。作者曾遇到一病例,患者肥胖,腹部脂肪较厚,行邻指皮瓣手术,术中因患指灵活性差,皮瓣缝合后边缘撕脱,改行指动脉皮瓣手术,术后恢复良好；③此类皮瓣均需要制动一定时间后二期断蒂,常出现手指乃至肩、肘关节功能障碍；④手指皮瓣无感觉,需再次手术重建感觉,且后期重建感觉难度更大。

带神经的指动脉逆行岛状皮瓣移位可一次手术重建手指,外形与感觉较好,静脉回流尚可,相比游离皮瓣手术难度小,成功率高。其与传统局部转移皮瓣相比优点如下：①外形较好；②耐磨；③手术于同一指进行,不损伤其余手指,供区创面大部分可直接缝合,减少了二次损伤；④成活率高；⑤患肢不需长期制动,功能障碍率低；⑥除指动脉损伤外无明显手术禁忌证；⑦对因手指灵活性差不能行邻指皮瓣手术的病例仍适用；⑧总住院时间缩短,住院费用减少；⑨带神经吻合后皮瓣感觉不同程度恢复,对指端及指腹缺损者优势更为明显。

综上所述,指动脉皮瓣成活率高,外形好,感觉效果好,患者易接受；技术难度一般,易于掌握,适合在基层医院中推广。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.06.036

2017-01-10］

435300 蕲春县人民医院骨科