冯志海教授治疗湿热型肥胖验案2则※

王媛媛 冯志海

（1河南中医药大学硕士研究生2014级，郑州450000；2河南中医药大学第一附属医院内分泌科，郑州450000）

冯志海教授治疗湿热型肥胖验案2则※

王媛媛1冯志海2*

（1河南中医药大学硕士研究生2014级，郑州450000；2河南中医药大学第一附属医院内分泌科，郑州450000）

冯志海教授是河南中医药大学第一附属医院主任医师、硕士研究生导师、内分泌科主任，临床经验丰富，擅长治疗内分泌系统疾病，对湿热型肥胖的治疗多获良效，本文选取冯教授治疗湿热型肥胖的验案2则，对其治疗该病的临证经验进行总结，并对其常用方剂三仁汤和黄连温胆汤进行剖析，以期对该病的治疗提供参考。

冯志海；湿热型；肥胖；医案

肥胖是人体脂肪积聚过多，造成身体超重的疾病。临床上一般以超过标准体重20%者为肥胖。近年来，随着人民生活水平提高，膳食成分改变，肉、蛋、糖类作为副食消费品日益增多，社会平均年龄的增长，肥胖患者有日益增多的趋势。鉴于肥胖者大多有糖、脂、水等的代谢和内分泌方面的异常，常常并发或加重高血压病、冠心病、糖尿病、高脂血症，以及一些感染性疾病等等，对人体健康危害甚大。而现代医学所用的药物及手术疗法，又有显著的毒副作用及禁忌。因此，探讨本病的中医治疗，有着十分重要的意义[1]。冯志海教授是河南中医药大学第一附属医院主任医师、硕士研究生导师、内分泌科主任，临床经验丰富，擅长治疗内分泌系统疾病，对湿热型肥胖的治疗多获良效，现选取冯教授治疗湿热型肥胖的验案2则，对其治疗该病的临证经验进行总结，以期对该病的治疗提供参考。

1 中医学对肥胖的认识

古今中医学者通过对肥胖的长期探索和研究，形成了完善的理论体系，《内经》提出了肥胖三型的概念，后人在《内经》理论的基础上进行了发展，高度提炼了适合于中国人的肥胖体型特点，阐述了膏人、脂人、肉人三型肥胖的外在特征表现，对《内经》肥胖三型的现代医学科学价值进行了深入的挖掘；对肥胖的中医证候和辨证要点进行了非常细致的分析和探索。有力推进了中医肥胖学现代研究的深度和广度。

中医认为，肥胖之肉，在五行属性上属土，由脾化生；《素问·阴阳应象大论》中有言:“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生肺，脾生肉”。肉属土，由脾所生；土太过亦会导致肉太过，肉太过则为肥胖。《中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语疾病部分》对肥胖这一名称的解释是：因为嗜食肥甘，喜静少动，脾失健运，痰湿脂膏积聚。以形体发胖超乎常人，并伴困倦乏力等为主要表现的形体疾病。

历代医家对肥胖病因病机的认识：1）秦汉时期多数医家认为肥胖与饮食不节有关；并根据肥胖人的体质和临床表现，认为痰湿和瘀血均可以导致肥胖的发生。同时指出了与肥胖相关的脏腑，即肥胖与肝、肾、脾关系密切，与脾胃关系最为密切。如《素问·奇病论》曰:“肥者，令人内热；甘者，令人中满。”“有病口甘者……，夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发，其人必数食甘美而多肥也”，《素问·通评虚实论》指出:“肥贵人，则膏粱之疾也”，“膏粱之变，足生大丁”，《素问·异方法宜论》谓:“西方者，金玉之域……其民华食而脂肥”，即明确指出了肥胖与饮食的密切关系。脾主身之肌肉，脾胃升降转输、运化水谷精微而营养周身，使机体发达丰满。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》有言:“夫尊荣人，骨弱肌肤盛”。如果饮食不当，或者是饮食偏嗜，或者饮食过度，超过脾胃运化功能，使得痰湿内生，日久则痰瘀互结，逐渐导致肥胖。2）宋金元时期已经开始将肥胖的病机分为虚、实两种，认为虚者可为气虚和阳虚，实者多表现为痰湿和脾实。这一时期所提出的肥胖的病机并非完全责之于“虚”，这是对以前理论的创新，对于指导后世的临床辨证论治具有深远意义。如元代金元四大家之一的朱丹溪在《丹溪治法心要》中首次提出了“肥白人多痰湿”的理论，明确提出了肥胖人多为痰湿之体的观点。同为金元四大家之一的李东垣在其代表作《脾胃论》中提出:“油腻厚味，滋生痰涎”。在《脾胃论·脾胃盛衰论》中指出:“脾中元气盛，则能食而不伤，过时而不饥。脾胃俱旺，能食而肥；脾胃俱虚，则不能食而瘦；或少食而肥，虽肥而四肢不举，盖脾实而邪气盛也”提出了不论肥胖之人饮食是多还是少，都可以出现脾实的现象。3）明清时期的医家在前代医家的理论基础上对肥胖的虚、实病机进行了综合和发挥，认识到了虚实证候往往兼夹并存，为后世医家进一步深入研究肥胖提供了翔实的理论和临床资料。张景岳在《景岳全书》中提出:“何以原为气虚?盖人之形体，骨为君也，肥人者柔盛于刚，阴盛于阳，且肉与血成，总皆阴类，故肥人多为气虚”。清代医家章虚谷在《医门棒喝》中谓:“如体丰色白，皮嫩肌松，脉大而散，食吠虽多，每日痰涎，此阴盛阳虚之质”。此乃气虚、阳虚致肥之说。清代沈金鳌《杂病源流犀烛》又云:“人之肥者必气虚”。明代虞传在《医学正传·疮疡》中明确指出:“肥人大概是气虚挟痰”《石室秘录》曰“肥人多痰，乃气虚也；虚则气不能运化故痰生之”肥胖之人多喜食高梁厚味，日久必会致脾虚，脾胃虚损运化失职，水谷肥甘之物无以化生气血精微，从而转变为痰浊积聚在体内，从而导致体态肥胖。肥胖之人多属痰湿体质，脾虚是其病机的根本。总之，肥胖多属于本虚标实之证，并非一脏一腑之因。其病因病机多为饮食不节、气虚、阳虚、痰湿、血瘀等因素虚实夹杂而致机体气血阴阳紊乱，而发为肥胖。

2 医案

近年来，因国人生活方式及饮食结构改变，人口老龄化，体力活动相对减少，尤其是不合理饮食习惯、缺乏体育锻炼，精神压力过大等的影响，使得湿热型肥胖患者也逐年增加。其主要临床表现有体倦乏力，身困重，胸脘痞闷，尿短而赤，口苦黏腻，苔黄腻，脉弦滑或儒数等症状。冯志海教授运用清热化湿的原则运用三仁汤及黄连温胆汤治疗湿热型肥胖，疗效显著。

案1患者赵某某，男性，35岁，身高178 cm，体重104 kg。2015年8月7日初诊。患者患肥胖症已将近10年。平时应酬较多，饮食不节，嗜食肥甘厚味，不喜运动。自述近2周神疲倦怠，身体困重，嗜睡，口中黏腻，胃脘痞满，时有头晕，纳差，大便日行一次。否认高血压、糖尿病病史。刻下诊见：舌质红、苔黄腻，脉弦滑。西医诊断为单纯性肥胖，中医诊断：湿热困脾型肥胖，治以健脾理气，渗利湿热。方以三仁汤加减。麸炒薏苡仁10 g，炒苦杏仁10 g，姜厚朴10 g，清半夏10 g，砂仁12 g，麸炒苍术10 g，炒山楂15 g，陈皮10 g，连翘30 g，皂角刺10 g。水煎服，每日1剂，分2次服。并嘱患者平素清淡饮食，增强运动，控制体重。

患者共来诊3次，共服药3个月，并随症加减。3个月后患者体重共下降10.5 kg，停药3个月后随访体重未再增加。

按语：患者平时过食肥甘厚味、多逸少劳，导致脾胃运化失常，脾虚不利，则水湿不行，停聚为痰，变为膏脂，蓄积于肌肤，日久则成肥胖。痰湿积聚日久，亦可生热。湿热积蕴于中焦，可见胃脘痞满，口中黏腻，舌苔黄腻。证属湿热困脾型肥胖，治以健脾理气，渗利湿热。方以三仁汤加减。三仁汤出自《温病条辨》卷1方。原方组成：杏仁、半夏各5钱，滑石、薏苡仁各6钱，通草、白蔻仁、竹叶、厚朴各2钱。原方功能宣畅气机，渗利湿热；治湿温初起，邪在气分，或暑温挟湿，头痛身重，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，舌白不渴，脉弦细而濡者[2]。本方原是治疗湿温初起，邪在气分，湿重于热的常用方剂。方中杏仁苦辛开上，宣通肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化；蔻仁芳香宣中，化湿醒脾；苡仁甘淡导下，渗利湿热而健脾；使湿热从下而去；三药为主，故名“三仁”。辅以半夏、厚朴除湿消痞，行气散满。诸药相合，共呈宣上、畅中、渗下之效，使气机疏利，三焦宣畅，脾气健旺，湿热分消，而病症得以自解。

案2患者张某某，女，23岁。初诊日期：2015年3月5日。单位体检时发现餐后血糖11.5 mmol/L。患者平时饮食没有节制，喜欢食高热量快餐食品及可乐等饮品，基本每天的午餐都在肯德基或麦当劳等快餐厅解决。平时不喜运动，身高165 cm，体重85 kg。刻下症见:形体肥胖，多食易饥，嗜食冷饮，大便黏腻，小便色黄，偶尔有泡沫，体力尚可，舌质略红，舌苔黄厚，脉滑有力。糖化血红蛋白7.5%。有家族糖尿病史。患者属肥胖型糖耐量减低患者。治宜健脾除湿、清热化痰。方用黄连温胆汤加减：黄连12 g，麸炒白术10 g，茯苓12 g，清半夏10 g，竹茹15 g，麸炒枳实12 g，砂仁12 g，炒鸡内金12 g，陈皮12 g。水煎服，每日1剂，分2次服。对患者进行健康饮食教育，并嘱患者平素增强运动，控制体重。

按语：因患者平时素嗜食肥甘厚味，日久就会聚湿生痰，痰湿困脾，会致脾失健运；痰湿郁久而化热，同时湿邪阻遏气机，这些均影响脾化输津液和布化精微的功能，久之使血糖和血脂不能进一步的转化而发肥胖。

黄连温胆汤出自《六因条辨》(清·陆廷珍撰)方。由黄连，半夏，陈皮，茯苓，甘草，生姜，竹茹，枳实组成。水煎服。原方主治痰热内扰，失眠，眩晕，心烦，口苦等症。本方是由温胆汤加加黄连化裁而来。温胆汤方出自《千金要方》，由半夏、枳实、陈皮、竹茹、甘草、生姜六味药组成，主治“大病后虚烦不得眠”，并指出其病因是“胆寒故也”[3]。方中黄连为君药，清热燥湿；天花粉具有清热生津的功效；竹茹、瓜蒌均清热化痰；清半夏祛湿化痰；荷叶、茯苓、泽泻健脾渗湿；生山楂消食化痰；陈皮、枳实理气化痰。全方共奏健脾除湿、清热化痰之功。现代研究证实黄连、天花粉有增加胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗，降低血糖之功。生山楂、荷叶、泽泻有降脂、减肥的作用。

[1]任凤兰，赵育才，刘建东，等.王国三[M].北京：中国中医药出版社，2004：69-78.

[2]吴大真，余传隆.中医辞海·上册[M].北京：中国医药科技出版社，1999.：122.

[3]洪广祥.洪广祥[M].北京：中国中医药出版社，2007：285-293.

Professor Feng Zhihai in the Treatment of Dampness-heat Obesity for Two Proved Cases

WANG Yuanyuan1,FENG Zhihai2
(1.Grade 2014 Graduate,Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450000,China; 2.Department of Endocrinology,the First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450000,China)

Professor Feng Zhihai is chief physician,master's tutor,director of the department of endocrinology in the first affiliated hospital of Henan university of traditional Chinese medicine,has clinical experience,specializes in the treatment of diseases of the endocrine system,and good effect has been obtained in the treatment of dampness-heat obesity.This paper selected two proved cases of Professor Feng in the treatment of dampness-heat obesity.The clinical experience in the treatment of the the disease was summarized,and the commonly used prescription of Sanren decoction and Huanglian Wendan decoction were analyzed,in order to provide reference for the treatment of the disease.

Feng Zhihai;dampness-heat type;obesity;medical records

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.04.057

1672-2779（2017）-04-0129-03

：张文娟本文校对：郑倩倩

2016-11-11）

国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才研修项目

*通讯作者：13607649136@163.com