术前焦虑测评量表的研究进展

乐 霄，赵体玉，旷 婉

（华中科技大学同济医学院附属同济医院 手术室，湖北 武汉 430030）

【文献研究】

术前焦虑测评量表的研究进展

乐 霄，赵体玉，旷 婉

（华中科技大学同济医学院附属同济医院 手术室，湖北 武汉 430030）

从普适性焦虑量表和特异性焦虑量表2方面介绍了测评术前焦虑常用的评估量表，其中成人普适性焦虑量表包括焦虑状态-特质问卷、焦虑自评量表、汉密顿焦虑量表等，儿童普适性焦虑量表包括儿童状态-特质焦虑问卷、简化中文版儿童状态焦虑量表，成人特异性焦虑量表包括医院焦虑抑郁量表、手术特质-状态焦虑量表、阿姆斯特丹术前焦虑与信息需求量表等；儿童特异性焦虑量表包括改良耶鲁围手术期焦虑量表、儿童情感表现量表。重点梳理了焦虑量表的特征、信度和效度、1次评定时间、分界值和优缺点，提出了术前焦虑评估的一般策略，旨在为临床医护人员合理选择术前焦虑的评估与筛查工具提供参考。

术前焦虑；焦虑量表；心理测量

术前焦虑在外科手术患者中发生率很高，国外为40%～80%[1－2]，我国约为50%[3－4]。术前焦虑可能引发的负面结局较多，包括手术患者对疼痛的过度反应，镇静剂和麻醉药物剂量的增加，硬膜外阻滞期间低血压及心动过缓发生率的增高，住院日和康复时间的延长，患者手术体验不佳等，逐渐受到医护人员的关注[5-10]。对患儿而言，焦虑水平的降低意味着更高的合作水平与更好的术后康复[11]。近年来，我国学者对术前焦虑的研究大多聚焦于如何缓解患者的术前焦虑状态，而对术前焦虑评估工具的选择上还有待完善。术前焦虑的评估是降低手术患者术前焦虑水平的先决条件，但焦虑是患者的主观感受，不易量化。量表或问卷是评估手术患者的心理状况非常合适的工具，目前，国内外通用的术前焦虑的测量工具大体可分为普适性、特异性焦虑量表。合理选择术前焦虑的测量工具，对准确评估手术患者的焦虑水平至关重要。笔者对术前焦虑常用的测评工具综述，旨在为临床医护人员护理评估和实践提供参考，为进一步改善手术患者术前焦虑水平和快速识别术前焦虑高危人群提供参考，报道如下。

1 普适性焦虑量表

1.1 成年手术患者适用的普适性焦虑量表

1.1.1 焦虑状态-特质问卷 （State-trait Anxiety Inventory，STAI） 该问卷被誉为国内外测量焦虑的金标准，也是研究最广泛的焦虑量表，目前在48种语言中运用，于1983年翻译成中文，郑晓华等对其进行了信度、效度的检验并确立了常模[12－14]。问卷为40个条目的自评式量表，分为焦虑状态问卷和焦虑特质问卷2部分，各20个条目，可分开使用，采用4级评分法（1～4分），总分越高说明个体焦虑水平越高，15～20min 完成评定。

该问卷的特点是信度、效度高，简便易于分析，并能相当直观地反映焦虑患者的主观感受，而且能有效区分患者的状态焦虑和特质焦虑；缺点是条目相对较多，耗时相对较长，并且在老年患者的区分效度不高。Auerbach[15]于1973年将焦虑状态-特质问卷在外科手术患者中进行了调试，并确定了将状态焦虑总分46分，作为区分手术患者高焦虑水平和低焦虑水平的分界线。然而，由于东西方文化的差异，以及量表应用时间和地点的不同，此界值可能会发生改变，评估者需结合应用环境确定科学的分界值。Cao等[16]通过大样本的试验证明了本量表也适用于12～17岁儿童和青少年焦虑水平的评估，并说明将“我感到安逸”这一条目变换成“我感到轻松自在”对学龄期的儿童和青少年更通俗易懂。然而，此项研究也表明，低年级青少年较高年级青少年问卷完成的完整性低，表现为应答率和可接受度不高，并且该横断面调查是在学生上课时段进行的，因此，在临床实际工作中，其实践性和有效性还有待进一步研究。

1.1.2 焦虑自评量表 （Self-rating Anxiety Scale，SAS） 由20个条目组成，具有较好的信度和效度，总粗分的正常上限为40分，换算为标准总分为50分，略高于国外界值（30分和35分），评定时间在10min左右[17－18]。虽然有学者建议，焦虑状态-特质问卷较焦虑自评量表更适合围手术期术前焦虑的评估[19]，但焦虑自评量表能够充分反映患者在应激状态下的情绪反应以及精神和行为的改变，因此也是术前焦虑常用量表之一。由于其各条目与手术并无关联，医护人员得到的有效信息很少，致使其实用性不高，并非是手术室医护人员理想的术前患者焦虑评估工具。

1.1.3 汉密顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA），包括 14个项目，评分为5 级（0～4 分）。在精神科中应用较为广泛，是一种他评量表，所有项目都根据患者的口头叙述进行评分，同时特别强调受检者的主观体验，对评定者的要求较高。全国精神科量表协作组推荐14分为区分患者焦虑与非焦虑状态的分界值[18，20]。王纯等[21]于2011年对该量表的因素结构进行了研究，结果显示本量表可分为7个分量表:焦虑体验、抑郁症状、躯体神经系症状、内脏器官症状、生殖泌尿系症状、植物神经系症状和会谈表现，以使其能更好地应用于临床和科研对焦虑症状的描述。

1.1.4 焦虑视觉模拟量表 （The Anxiety Visual Analogue Scale，VAS） Kindler等研究表明 VAS是评估手术患者焦虑水平非常实用和有效的工具，其为一条100 mm长的线，焦虑评分范围为0～100分，从左至右，即从0到100表示焦虑水平逐渐增高，最左边的“0”代表没有焦虑，最右边的“100”代表极度焦虑[22]。量表可通过自评或访谈的方式完成，一次评定时间一般＜1min。研究以STAI-state为标准，计算出VAS在不同界值下的心理学特质，其在界值为40分时正确指数最高。VAS可全面评估患者的心理状态，对受试者的认知水平和文化程度没有要求，且极为简便，但其容易受患者主观经验的影响，集中趋势较为明显。

1.2 儿童手术患者适用的普适性焦虑量表

1.2.1 儿童状态-特质焦虑问卷（The State-trait Anxiety Inventory for Children，STAIC）[23]， 是目前测量儿童焦虑水平应用最广的量表。同成人STAI类似，STAIC由状态和特质2个分量表组成，各20个条目，采取 1～3级评分法，即“几乎没有”、“有时”、“经常”3个等级，每个分量表的得分范围20～60分，总分越高代表焦虑水平越高，分量表一次评定需5～10min。本量表适用对象为9～12岁儿童，而Spielberger表明其还可用于阅读能力达到平均水平的更小的儿童。儿童状态焦虑量表（STAIC-state）测量的是患儿在不同时间、不同情境中的恐惧、忧虑和担心的情感，可用于测量儿童在面对某一压力事件时真实的焦虑水平；而儿童特质焦虑量表（STAIC-trait）测量的是儿童比较稳定的心理状态，因此其可用于医护人员首次评估时筛查容易发生术前焦虑的高危儿童。研究者将STAIC引进中国香港，表明STAIC-state[11]和 STAIC-trait[24]在 7～12 岁健康和日间手术的患儿的焦虑评估中具有良好的信度和效度，可用于此类人群焦虑水平的评估。STAIC虽然具有较好的信度和效度，但由于其对儿童自我评价能力的要求较高，且耗时相对较长，因此依从性不高。

1.2.2 简化中文版儿童状态焦虑量表（The Chinese Version of the State Anxiety Scale for Children，CSAS-C）[25-26]。由于患儿一次完成儿童状态焦虑量表需5～10min，对于紧张的临床工作而言耗时相对较长，因此，William等对中文版STAIC进行了简化，简化后的量表包括10个条目，3级评分法，研究以200名7～12岁日间手术患儿为样本，CSAS-C与原量表的关联度为0.92，Cronbach α为0.83，探索性因子分析和验证性因子分析表明量表与原量表因子结构相同，具有良好的结构效度。由于简化版本缩短了评估时间，因此，其在繁忙的临床工作及有限的时间内更为实用。

2 特异性焦虑量表

2.1 成年手术患者适用的特异性焦虑量表

2.1.1 医院焦虑抑郁量表 （Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）， 由 Zigmond 于 1983 年制定[27]，目前广泛应用于综合医院住院患者焦虑和抑郁水平的评估，该量表由焦虑和抑郁2个分量表组成，各7个条目，每个条目得分为0～3分，焦虑和抑郁2个分量表总得分均为0～21分，每一分量表需时约5min。Hicks等于1998年证明了其在术前焦虑评估中的有效性，其与多种情绪形容词检核表的效标关联效度为0.74，与焦虑视觉模拟量表的关联度为0.67[28]。HADS较为简便且应用范围较广，但对适用人群有一定的限制，如在应用时需排除有量表中所涉及的躯体症状的患者，且在年长的患者中区分效度不高。

2.1.2 手术特质-状态焦虑量表 （State-Trait Operation Anxiety，STOA）[29]， 该量表2005 年在德国建立，用于评估手术相关特质和状态焦虑。STOA由特质和状态手术焦虑2个分量表组成，各10个条目，总量表Cronbach α为0.9，验证性因子分析显示特质焦虑量表1个因子，状态焦虑量表有2个因子，说明此量表对手术状态焦虑的测量敏感性更高。然而此量表目前并没有被引进中国，其在中国应用的有效性还有待研究。

2.1.3 阿姆斯特丹术前焦虑与信息需求量表（The Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale,APAIS）[30]。APAIS由荷兰人Moerman等于1995年编制，量表由2个问卷组成，共6个条目，4个条目用于测量术前焦虑，2个条目用于衡量手术患者对信息的需求。所有问题的得分为1～5分，焦虑量表的得分范围为4～20分，信息需求量表的得分范围为2～10分，得分越高，代表手术患者的术前焦虑水平越高，信息需求量越大。作者通过因子分析显示量表有良好的结构效度，焦虑和信息需求2个因子可以解释量表72%的变异。Cronbach α，焦虑量表为0.86，信息需求量表为0.68，并且与STAI-S的关联度达到了0.74，显示出量表对术前焦虑有很好的预测作用。作者以STAI-S为标准，以STAI-S得分46分为焦虑水平的界值，分别得出了APAIS界值在10分、11分、12分、13分时的灵敏度、特异度、阳性预测力等，作者推荐如果是以降低手术患者焦虑水平为目的界值为13分。该量表以其简明和操作简便被推荐为术前焦虑筛查工具，目前已被翻译为多国语言,很有可能在全世界范围内推广应用[31-35]。现已有研究者将其翻译为中文并进行了信度、效度的检验，证明了其中国手术患者术前焦虑评估中的有效性[36-37]。

2.1.4 心脏手术患者术前焦虑问卷（Preoperative Anxiety Scale for Cardiac Surgery Patients，PAS-C）[38]，该问卷共25个条目，包括不确定感、消极体验、积极体验3个维度，并通过验证性因子分析证明了其结构的合理性。PAS-C与医院焦虑抑郁量表的关联度为0.77，证明有较好的效标效度。总问卷及3个因子的 Cronbach α 分别为0.88、0.77、0.84 和 0.77。建议问卷总分≥38分或至少有2个维度得分大于均分上1个标准差的患者可初步判定为高焦虑，应予以进一步观察和评估。PAS-C可反映心脏手术患者大部分真实的心理状态，但由于问卷条目较多，更适合于围术期非急性焦虑的住院患者的术前评估，而对大型手术临术时的急性应激型焦虑的评估并不适用，建议采用他评量表并结合生理指标进行评估。

2.2 儿童手术患者适用的特异性焦虑量表

2.2.1 改良耶鲁围手术期焦虑量表（Modified Yale Preoperative Anxiety Scale，m-YPAS），耶鲁术前焦虑量表（Yale Preoperative AnxietyScale，YPAS）由 Kain等[39]于1995年研制，并于1997年改良后称为m-YPAS[40]，可用于描述2～12岁患儿围手术期心理焦虑状态，是一个观察性行为医学量表，可用于手术患儿在术前等待间、进入手术室、到达手术室、麻醉诱导期4个时间节点术前焦虑水平的评估。m-YPAS共22个项目，5个部分，即活动、语言、情绪表达、觉醒状态和对父母的依赖，依据每个项目的不同，将儿童的行为表现分为1～4级或1～6级，分数经转换后总分为23～100分，总分越高，表明患儿的焦虑水平越高。该量表具有较好的信度和效度，其5个分类项目的重测信度为0.63～0.90，与STAIC的效标关联效度为0.79，一次评定可在1min内完成。然而，手术室的特殊性同时也决定了手术患儿的父母可能不能一直陪伴其至麻醉诱导完成，因此，2014年Jenkins[41]等对其进行了进一步简化，称m-YPAS-Short Form（m-YPAS-SF），m-YPAS-SF 共 18个项目，4个部分，简化后的量表依然具有良好的信度和效度，但较m-YPAS简化了对父母的依赖这一部分，从而提高了评估的完整性与效率。

2.2.2 儿童情感表现量表（The Children’s Emotional Manifestation Scale，CEMS）[42]， 该量表将可观察的情感行为表现分为5个类别，即表情、发声、活动、互动和合作水平。每个类别的得分为1～5分，代表观察行为的5个不同等级水平和强度，并且均有其具体的评价标准，评估可在1min之内完成。CEMS适用对象为7～12岁的儿童，其首次信度、效度检验在香港进行，Cronbach α为0.96，与中文版儿童状态焦虑量表的关联度为0.76，表明其具有良好的内部一致性信度和效标关联效度，证明了该量表评估儿童情感行为表现的客观性，是评价降低手术患儿术前焦虑干预是否有效及促进患儿合作的合适的临床研究和实践工具。

对于儿童术前焦虑的评估而言，由于自评式的量表在搜集资料的过程中，儿童的行为表现很可能会受到调查者情绪的影响，且依赖于儿童对文字的阅读理解能力，而且评估的过程可能会对外科操作程序造成干扰，其接受度和可行性并不高，因此，行为观察性量表或他评式量表对儿童术前焦虑的评估更切合实际和临床实践。

3 建议与展望

普适性焦虑量表适用于所有患者和健康人群，适用范围广，但敏感性较低，能反映的关于术前焦虑的有效信息较少。而特异性焦虑量表专用于评估患者和手术患者，特异性较好。然而，由于临床实践环境不同，评估人群的差异，术前焦虑的测评方法的选择常缺乏严谨性，由此降低了其客观性。建议在选用术前焦虑测评量表或指标注意以下几点。

3.1 结合临床实际工作合理选择适当的测评量表或指标 若评估时间很充裕，建议联合使用信度、效度高的普适性焦虑量表、特异性焦虑量表，以增加评估的科学性和准确性；而当评估时间有限时，如日间手术和急诊手术患者，可选择耗时较少、特异性相对较高、信度、效度好的特异性焦虑量表或简化版的普适性焦虑量表，以提高其应答率和评估效率，同时，亦可联合生理指标如心率、血压[43-46]、α-唾液淀粉酶[47-49]等以平衡观察者和评价者的主观因素影响。

3.2 依据研究目的选择相应的测评量表 若研究目的为开发术前焦虑评估的特异性焦虑量表时，则普适性焦虑量表通常作为标准来衡量特异性焦虑量表的有效性。若研究目的为评估或降低某一特定人群的术前焦虑水平，则应优先选择该类人群的特异性焦虑量表，但在应用时，研究者首先要对该量表的信度、效度进行评估，以确保量表自身的有效性。

3.3 展望 上述大部分量表已在很多领域广泛运用，但当其应用于新的文化领域和环境时，其心理学特质及有效性可能会发生改变，在应用的过程中也可能会产生新的问题。故需对尚未引进国内的量表进行跨文化调试研究，以确定其在国内的信度、效度和界值。另外，对某些简便、有效、实用的特异性焦虑量表，如评估成人术前焦虑水平的阿姆斯特丹术前焦虑和信息量表，以及评估儿童术前焦虑水平的改良耶鲁围手术期焦虑量表，值得在我国多地区、多类人群、多个术前时段进行跨文化调试，以确保其运用的科学性，从而达到降低手术患者术前焦虑，改善患者围手术期体验的最终目标。

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[本文编辑：陈伶俐]

R395.6

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.09.026

2017-02-14

华中科技大学同济医学院附属同济医院院基金（2016B001）

乐 霄（1989-），女，湖北武汉人，本科学历，硕士研究生在读。

赵体玉（1962-），女，湖北荆门人，硕士，主任护师。