PICC置管实时尖端定位方法的现状及进展

刘春丽，刘腊根，陈传英，孟爱凤

（江苏省肿瘤医院 a.胸外科；b.血管通道中心；c.护理部，江苏 南京 210009）

PICC置管实时尖端定位方法的现状及进展

刘春丽a，刘腊根a，陈传英b，孟爱凤c

（江苏省肿瘤医院 a.胸外科；b.血管通道中心；c.护理部，江苏 南京 210009）

综述了PICC置管术中行导管尖端实时定位方法，包括电磁导航定位法、中心静脉压定位法、超声定位法、腔内心电图定位法及腔内心电图与导航系统综合定位法，上述方法在临床PICC置管术中进行实时定位安全有效，避免或降低了导管尖端异位的风险。笔者对不同实时定位方法进行分析阐述、整理归纳，以期为临床实践提供参考。

PICC；尖端定位；腔内心电图与导航系统综合定位法；中心静脉压定位法

经外周穿刺置入的中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC），为肿瘤化疗、肠外营养和早产儿输液等提供了一条理想通道。为确保安全，须确认PICC尖端位置。利用体表外测量结合操作者经验初步预估导管长度，置管后X线拍片定位尖端位置是临床常用方法[1]。欧洲指南推荐中心静脉输液工具需在置管术中进行定位[2]，即实时尖端定位，该方法可避免导管异位所致的风险，减少患者及医护人员X线暴露以及反复多次调整导管位置所产生的费用、风险，节约时间及成本。近年来，临床研究者针对PICC置管术中实时尖端定位进行了研究与探索,现综述如下,以期为临床实践提供参考。

1 相关概念

1.1 PICC尖端位置 PICC属于中心血管通路装置，2016版美国静脉输液护理学会指南推荐经上半身穿刺的导管尖端位置应位于上腔静脉的下段或靠近上腔静脉和右心房交界处的部位，经下半身置入的导管尖端位于横膈膜上方的下腔静脉[3]。

1.2 PICC尖端异位 PICC尖端异位即导管尖端位于不正确的血管内或血管外。不正确的血管内位置包括：主动脉；对侧的无名静脉和锁骨下静脉；右心房深处、右心室、同侧或对侧的颈内静脉、原发左上腔静脉等。不正确的血管外位置包括：纵膈、心包、腹膜[3]。

2 置管实时尖端定位方法

2.1 电磁导航系统定位方法 该方法最早由Gonzales[4]于1999年应用在猪体内插入PICC，并进行导管尖端定位。导航装置固定在患者胸壁或者由操作者用手扶持，通过专用的显示屏幕可以观察到导管在静脉中前进，观察尖端位置、方向及与感应器相隔的深度，为操作者提供实时信息[5]。2007年，Naylor[6]应用Sherlock II技术定位300余例PICC导管尖端，将异位率从13.4%降低到2.5%；2013年，384例应用该技术置管的病人中，375例病人导管尖端到达理想位置，正确率为97.7%[5]。研究者指出2.3%的失败可能归因于操作者的技术不熟练以及病人的体位不当所造成。

2.2 中心静脉压（central venous pressure，CVP）定位方法

2.2.1 利用CVP值定位 上腔静脉血流量大，测得的静脉压值最低，外周静脉血管直径越细，阻力越大，静脉压越高。郑小凤等[7]为探讨中心静脉压测量对PICC导管尖端定位的可行性，常规穿刺PICC送管至预定长度，确定导管通畅连接三通管，测量CVP，若 CVP＜12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），可初步判断PICC尖端位于上腔静脉，若该值＞12 cmH2O，可初步判断PICC尖端异位于上腔静脉（排除心肺疾患）。CVP值初步判断导管尖端位置正确率达98.33%，在调整异位导管时间和降低病人费用方面具有优势。

2.2.2 利用咳嗽动作定位 暴彩霞等[8]采用咳嗽动作对液体滴速的影响来判断导管尖端位置，具体操作:患者完成PICC置管后接液体，将液体滴速调到最大后，嘱病人用力咳嗽，在病人咳嗽中期及末期观察液体滴速变化。若液体滴注出现明显的停顿，停顿时长为0.5～10.0 s，可判断导管位于上腔静脉；如若尖端发生异位，液体滴速则不变。其原理为病人咳嗽致胸膜腔内压力急剧上升，上腔静脉、右心房内压力会迅速升高，不利于外周静脉血的回流，甚至产生离心方向血流[9]。该方法适用于可正常咳嗽且能配合完成的患者[8]。

上述2种定位方法在临床的初步应用显示简便易行有效。但其应用的评价指标为是否在上腔静脉内，并非上腔静脉下1/3靠近右心房连接处。因此，笔者认为利用中心静脉压定位法只能初步判断导管尖端位于上腔静脉，而无法精确判断导管位于上腔静脉的具体哪一部位，可作为导管尖端是否位于上腔静脉的初步筛查。

2.3 超声定位 超声技术在PICC置管中应用，不但可以提高导管穿刺成功率，还能通过检查颈内静脉及锁骨下静脉，预防导管原发性异位，更能精确定位导管尖端位置。研究显示，实时超声引导下中心静脉置管安全、有效[10]。经胸壁超声心动图（trans thoracic echocardiography，TTE）及经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）2 种定位方法临床报道较多。

2.3.1 经食管超声心动图 经食管超声心动图可以直接观察导管有心房上腔静脉区域内导管尖端位置，是目前临床确认导管尖端位置最准确的一种方法。右心房与上腔静脉连接处可以通过界脊的位置判断，尖端位置与其连接处可以精确量化，通过测量其与界脊间的距离估测。Hsu等[11]经食管超声确定了上腔静脉和右心房交界位置在胸片上的投影是第6、第 7 胸椎水平。Schummer等[12]与 Yoon 等[13]研究经食管超声心动图定位导管末端，并与X线定位进行了比较，认为该技术准确判断导管末端在上腔静脉和右心房交界处，定位效果甚至优于X线定位。尽管该方法非常准确，但具有侵入性，用时较长，需临床医师操作，通常应用于麻醉患者，尤其是ICU重症患者，临床PICC置管较少采用此方法。

2.3.2 经胸壁超声心动图 经胸壁超声心动图可以通过直接或间接方法，定位导管尖端位置。（1）直接法：将中低频率的的探头放置在患者胸壁上，通过屏幕显示可以观察到患者右心房及上腔静脉下部、下腔静脉是否存在导管[14-16]。Tauzin 等[17]，Jain 等[18]将该方法应用于极低体重新生儿PICC置管中，在肢体运动及体位改变时视觉化影像精确，可以精确定位导管尖端位置。何丽娟等[19]将该方法应用于104例PICC置管尖端定位中，导管头端均位于上腔静脉的中下 1/3，置管最佳长度的成功率为100%。（2）间接法：准备2支10mL注射器，各抽取9mL生理盐水与1mL空气，生理盐水与空气混合后，经导管快速推注5mL液气混合体，通过导管尖端可以看到一串微小气泡，来评估导管尖端位置。推注时气泡在2 s内出现可以判断导管位于上腔静脉与右心房连接处[20-21]。直接法在临床应用报道较多，间接法较少，超声定位导管尖端位置具有以下优点：准确率高，可以在置管中或者置管后记录导管尖端位置并可以作为图片保存，可适用于任何患者。由于超声技术要求，该方法也存在不足之处即临床护士不能独立完成需要临床医师参与。

2.4 腔内心电图定位 腔内心电图定位是应用P波变化来引导导管尖端定位，采用导管内金属导丝及推注生理盐水2种方法引导出心电图P波变化来指导尖端定位。当导管由上腔静脉向右心房前进时，心电监护仪显示P波振幅不断上升，当导管尖端位于右心房入口处时，P波振幅最大，位于右心房中下部及右心室时P波振幅下降，出现双向P波及倒置P波，位于上腔静脉下1/3与右心房连接处时，P波振幅为QRS波的1/2[22]。导丝引导腔内腔内心电图法只适用于前端开口导管，生理盐水引导腔内心电图法可用于前端开口或封闭的导管。

2008年，Pittiruti等[22]将该技术首先应用于PICC导管尖端定位，该方法分别应用于前端开口导管及前端封闭的三向瓣膜式导管，均通过心电图成功实施PICC定位。随后，国内外研究者[23-25]相继开展此项研究，显示该方法应用于PICC导管的定位准确、安全、有效。2012—2014年Pittiruti等开展的多中心研究显示腔内心电图可有效应用于成人及小儿中心静脉输液工具穿定位[26-27]。美国肠外营养学会指南推荐：PICC置管术中进行了导管尖端定位检测，可不必行术后放射X线检查[28]。

近来，为了让腔内心电图定位方法更为简单便捷易用，国内外研究者对该方法进行了改良。Sapiens尖端定位系统（sapiens tip locator system，Sapiens TLS）使腔内心电图定位方法便捷标准化，它是由1块硬件（1个含有连接电脑和心电图电极的导线的小盒子）与软件（安装于笔记本电脑上）组成。Pittiruti等[26，29]将其应用于临床，结果显示它可以用于任何类型的血管通路工具，与传统方法比较，屏幕可以同时呈现体表心电图和腔内心电图，不需要转换器，也不需要手动操作间接转换，便于观察P波波形改变，及时打印记录。

改进型心电定位系统，采用智能手机APP软件联合袖珍便携式心电采集盒构成。以往研究的心电导引技术主要采用心电图机或心电监护仪，设备笨重搬动不便，任晓敏等[30]将该定位系统应用于临床与传统心电定位系统对比，结果显示2组PICC尖端到位率比较差异无统计学意义，且该系统安全可靠，便携快捷，智能经济，云数据可实现资源共享和远程交流。

综上所述，腔内心电图定位法使置管操作和定位可一次完成，置管中导管异位可及时发现并调整而无需移动患者，该方法可减少医护及患者的X线暴露。但腔内心电图定位在患者的选择上有一定局限，不适用于基础心电图无P波及心律失常患者。

2.5 腔内心电图联合血管导航综合定位

2.5.1 Vasonova血管定位系统（vasonova vascular positioning system，VPS） Vasonova血管定位系统是以多普勒为基础，通过附着在导管内导引钢丝，传感器释放和感知多普勒信号，当导管走向与血流方向相反提醒操作者，意味着导管走向错误，多普勒犹如一个交通信号灯，动态指引导管方向，腔内心电图最终确定导管尖端位置。 腔内心电图联合导航系统定位技术提高了心电图定位的适用性及精确性，导航系统可以判断导管的走向，心电图可以精确定位导管尖端位置[21]。但有关该系统的临床应用少有报道。

2.5.2 Sherlock 3CG尖端定位系统（sherlock 3CG tip confirmation system） Sherlock 3CG技术是以电磁导航系统为基础，联合腔内心电图定位导管尖端位置的技术。其中，电磁导航可初步引导导管位于上腔静脉，腔内心电图技术可精确定位导管尖端在位置，有报道其尖端定位准确率为96%[31]。

2014年，Sherlock 3CG定位技术在英国16所医院的应用后，目前已有9所医院将其作为替代X线检查导管尖端位置的方法。其优点如下，（1）患者层面：PICC置管尖端位置更精确；降低了导管异位及由此带来的重新放置导管的概率；避免了置管后X拍片时射线暴露；降低了延迟治疗发生的可能；方法安全无相关并发症及不良反应发生；实时尖端定位。（2）医护层面：无需X线检查，操作路径更为有效便捷；因无需X线操作及无需转运患者，医护人员需求更少，减少工作量；减少护士花费在PICC尖端反复定位上的时间，减少治疗延迟，有效利用床位周转；减少因异位调整产生的相关费用；消除了胸部X光相关的费用，降低医疗成本；心电图打印记录导管尖端位置，具有法律效应。

英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE） 推荐Sherlock 3CG定位技术应用于临床成人患者，可替代X线检查，但对于无P波变化的患者仍需进一步X线检查。

3 展望

PICC置管时原发性异位的发生难以避免，与多种因素相关。实时定位技术具有置管操作和定位1次完成，导管异位也可得到及时调整而不需移动患者，特别适用于ICU重症不能移动患者以及解剖学测量差异大的患者，如：脊柱侧弯、腹水膈肌上移致心脏位置上抬等；同时也适合特殊地点的患者如：家庭病床，社区医院；也可以为置管后数周、数月的PICC患者再次行导管尖端定位，检查患者有无导管移位。实时尖端定位方法各有优缺点，在临床应用上应视具体情况综合考量运用。

电磁导航系统定位及腔内心电图联合血管导航综合定位等研究在国外报道应用较多，中心静脉压定位法用于PICC尖端定位有其理论基础，在临床研究应用报道较少，研究样本量也较小，后续可开展多中心大样本相关研究。腔内心电图定位方法因其简便易行，定位准确的优点，临床应用最广泛，但腔内心电图定位法不适用于基础心电图无P波患者，在临床应用中也存在一些困扰，笔者认为后续可开展以下相关内容研究：（1）基础心电图有P波，但导管置入上腔静脉P波无改变的原因；P波有改变，但是出现的是双峰P波，临床如何界定；（2）出现峰值P波后，导管后撤长度的界定；（3）在不同类型导管应用中，导丝引导法与盐水柱引导法，引出的P波大小形态是否有差异。以上问题探讨明确后可以更好地指导临床应用。

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[本文编辑：陈伶俐 王 影]

R472

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.09.039

2016-10-12

江苏省肿瘤医院院级科研项目（ZH201409）；江苏省卫生计生委预防医学科研项目（Y2015063）

刘春丽（1979-），女，江苏南京人，硕士研究生，主管护师。

孟爱凤（1961-），女，江苏南京人，本科学历，主任护师。