逐级加压弹力袜与间歇充气加压装置预防深静脉血栓应用进展

李雪阳，田秋菊，陈明霞

（南京医科大学 护理学院，江苏 南京 210000）

逐级加压弹力袜与间歇充气加压装置预防深静脉血栓应用进展

李雪阳，田秋菊，陈明霞

（南京医科大学 护理学院，江苏 南京 210000）

综述逐级加压弹力袜和间歇充气加压装置在临床使用中的禁忌与适用人群、压力与款式选择、使用时长及依从性现状和提高依从性的方法等，指出今后应进一步对不同款式的弹力袜与患者舒适度水平、间歇充气加压装置最短有效应用时间、国内患者物理预防依从性现状和提高依从性的方法等方面进行研究，从而为物理预防深静脉血栓提供可参考的依据。

深静脉血栓；逐级加压弹力袜；间歇充气加压装置；综述

深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是围手术期常见的并发症之一，若无预防措施，美国普外术后深静脉血栓发病率为10%～40%[1]，亚洲人群普外术后约13%[2]。深静脉血栓会延长住院时间、增加医疗费用，栓子脱落甚至会威胁生命，因此预防深静脉血栓极为重要。国外较为权威的血栓防治指南有美国胸科医师协会 (American College Of Chest Physicians，ACCP)2012版指南[3]和英国国家健康促进研究所 （National Institute for Health and Care Excellence，NICE）2010版住院患者血栓预防指南[4]。国内也相应提出了针对肿瘤、内科、骨科、普外科等不同病种的血栓防治指南[5-8]。指南中推荐的物理预防方法有逐级加压弹力袜（Graduated compression stockings，GCS）和间歇充气加压装置（Intermittent pneumatic compression，IPC），但它们在临床应用中存在一些问题，如：使用人群选择不当、压力与款式选择范围广而不统一、依从性水平低等。笔者将结合国内外指南和相关研究进展，对弹力袜和间歇充气加压装置在适用人群选择、压力与款式选择和提高依从性等方面进行综述，旨在为改善深静脉血栓物理预防方法的规范性和依从性提供可参考的依据。

1 逐级加压弹力袜的应用概述

1.1 禁忌与适用人群 总结《英国国家健康促进研究所2010版住院患者血栓预防指南》[4]与《中国普外科围手术期血栓预防与管理指南》[8]，以下患者不宜使用弹力袜：怀疑或证实外周血管疾病；外周神经或其他原因所致感觉损伤；任何局部因素（如皮炎、坏疽和近期皮肤移植）；对弹力袜材料过敏；心力衰竭、充血性心力衰竭导致的严重腿部水肿或肺水肿；下肢畸形。且弹力袜适用于Caprini风险评估模型得分低于2分的低风险人群[8]。

1.2 压力的选择 压力的选择，国内外指南较为一致。国内普外科围术期血栓预防指南建议脚踝部压力为18～23 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）[8]，英国国家健康促进研究所指南推荐的弹力袜压力基于Sigel模型[4]。1973年，Sigel等[9]提出脚踝到大腿中部最优的压力依次为18 mmHg、14 mmHg、10 mmHg 和 8 mmHg，此压力被认为是弹力袜压力生产的金标准。使用中要时刻关注弹力袜是否穿着正确，因实际压力值与穿着正确与否密切相关。Bowling等[10]测量了穿着弹力袜时下肢不同部位的压力值，发现20%的弹力袜脚踝部压力＜18 mmHg；26%的弹力袜压力方向相反，这阻碍了下肢静脉血回流，甚至会形成“止血带”效应。因此护士在为患者提供弹力袜预防深静脉血栓时，必须关注弹力袜的压力值以及穿着是否正确。

1.3 款式的选择 国内指南认为过膝弹力袜优于膝下弹力袜[8]，但一些国外研究指出2种弹力袜预防深静脉血栓的效果无显著差异[11-13]，这可能与针对的人群、纳入的研究不同有关。结合穿着舒适度情况，膝下弹力袜更舒适、穿着正确率更高，患者更偏爱膝下弹力袜。Ayhan等[14]研究了3种弹力袜对患者舒适度的影响，3种弹力袜预防效果无差异，其中膝下低压弹力袜（15～18 mmHg）舒适度最高，过膝低压弹力袜和膝下中压弹力袜（20～30 mmHg）出现不适症状是膝下低压弹力袜的4.5倍和3倍，最常见的不适症状为卷边和袜口处压痕。该研究采用随机分组设计，样本量充足，实施随机方案的隐藏，研究质量高，结果具有较高的可信度。不同款式与舒适度的研究国内尚未见报道，今后可开展比较不同款式间有效性和舒适度的研究，总结我国患者对不同款式弹力袜的偏爱情况。

1.4 弹力袜的使用时长 英国国家健康促进研究所指南建议[4],患者入院即开始使用弹力袜直到有完全活动能力，昼夜均使用；术后随着患者身体恢复，下肢水肿每日都会变化，建议3次/d检查皮肤有无并发症，至少检查1次当前大小是否合适。而国内指南尚未指出弹力袜的使用时长及评估次数，在弹力袜使用具体时间上描述含糊不够具体[15]。Sigel等[9]指出加压健康人的下肢可增加股静脉血流速度，其效果在解除压力后可持续30min，因此结合英国国家健康促进研究所推荐的每日检查次数，临床上可对弹力袜穿着时间进行研究，如每5～6 h穿脱1次，间歇30min，这样有助于减少患者长时间穿着弹力袜的不舒适感，也便于护士在患者脱去弹力袜后，检查患者腿部情况、再次测量评估患者最适弹力袜大小。

2 间歇充气加压装置的应用概述

2.1 禁忌与适用人群 间歇充气加压装置的使用禁忌同弹力袜，此外还包括已发生的深静脉血栓、血栓性静脉炎或肺栓塞[8]。2012版美国胸科医师协会抗栓治疗及预防血栓指南[3，16]中，深静脉血栓低风险者（Caprini得分≤2分）建议应用物理预防，且优先推荐间歇充气加压装置；对于中度至高度风险者（Caprini得分≥3分），如果同时存在较高的大出血风险或者出血并发症建议应用物理预防，直到出血风险降低可以改用药物预防。国内普外科血栓预防指南借鉴美国胸科医师协会指南，在禁忌与适用人群方面，国内外指南建议一致[7-8]。

2.2 压力的选择 间歇充气加压装置可在短时间内通过充气加压，使下肢静脉血流加速，可以调节不同的压力参数，空气得以均匀膨胀或者逐级加压[17]。不同研究中，间歇充气加压装置的压力选择和充、放气周期在很大范围内变化，但在提高静脉血流速度方面均有积极的效果[18]。故无需对压力过于强调，通常情况下，在脚踝、小腿和大腿处分别施加45 mmHg、35 mmHg和30 mmHg的压力[19]。文献显示[17]腓肠肌施加40 mmHg压力时，股静脉最大血流速度为35～60cm/s（速度接近静息时250%）。

2.3 款式的选择 间歇充气加压装置套筒的款式，按长度可分为包裹整条下肢型（即覆盖小腿和大腿），仅覆盖小腿或只覆盖脚（足底泵）。选择款式时要考虑患者的舒适度，回顾文献并结合临床经验，总结出如下常见影响舒适度的问题[20]：（1）套筒大小和长短选择有限，不能对所有患者适用；（2）套筒过紧或闷气潮湿导致不适；（3）套筒呢绒粘胶粘合不紧，易松弛；（4）长时间使用时导致患者床上活动不便或影响睡眠。因此在选择款式时，要结合患者的意愿，现有国外研究倾向于选择仅覆盖小腿的款式[21]，而国内尚未有这方面的报道，因此国内可结合患者舒适度开展更多关于间歇充气加压装置款式选择的研究。

2.4 间歇充气加压装置的使用时长 英国国家健康促进研究所指南推荐患者从入院即开始连续使用，直到术后有完全移动能力时停止[4]；美国胸科医师协会建议患者每天使用时间≥18 h[3]。国内普外科血栓预防指南采纳了美国胸科医师协会的建议，但指南与临床实践是存在差别的，工作中会因设备数量不足、患者经济负担、舒适度问题，不能满足每日18 h以上的使用。因此今后需开展对间歇充气加压装置预防深静脉血栓最短有效使用时间、频次和持续使用时间的研究。国内学者谢煜等[22]将间歇充气加压装置在骨科大手术患者中的应用进行综述，认为临床上把开始使用时间逐渐转向术前、术中等早期全程干预，这与快速康复外科中预防血栓的理念吻合，一些快速康复研究从术中即开始使用间歇充气加压装置[23-24]。

3 弹力袜和间歇充气加压装置的应用依从性进展

3.1 依从性总体水平 物理预防深静脉血栓是低、中危和伴有高出血风险患者的首选预防方法[8]。虽然物理预防的有效性得到临床实践的认可，却面临着严峻的挑战，最重要的是患者依从性低的问题。谢煜等[25]对物理预防深静脉血栓依从性的Meta分析显示,住院患者对物理预防深静脉血栓的依从率为53.2%（95%CI：38.7%～67.2%），其中住院患者使用弹力袜的依从率为47.9%；使用间歇充气加压装置的依从率为54.9%。而手术患者对间歇充气加压装置的依从率为64.5%，略高于住院患者的平均水平。Craigie等[26]关于术后患者对物理预防依从性的Meta分析显示，间歇充气加压装置的合并依从率为75%，波动在40%～89%。上述2篇研究，术后患者对于间歇充气加压装置的依从性不同，可能与纳入的原始研究不同有关。物理预防血栓干预类研究由于干预因素的存在可调动患者积极性，因此观察性研究更能真实反映患者对于物理预防的依从性，而这2篇Meta分析纳入的研究均为观察性研究，故能够较为真实地反映临床依从性现状。然而国内尚未见相关依从性的观察性原始研究报道，因此今后可进行更具我国代表性的物理预防依从性研究，发现影响国内患者依从性低的原因，从而采取措施改进。

3.2 影响依从性的因素 造成患者执行物理预防措施依从性低的原因是多方面的，与装置配备的数目有限、患者活动后返回病床装置未及时开启、采用的物理干预方式等因素有关[27],也有研究认为与患者进行的手术方式、外科病区、术后天数、患者健康教育有关[28－29]。Ritsema 等[27]认为，装置设备不足、患者因各种原因离开床又返回时未及时开启设备，是影响依从性的主要原因。并总结了患者不适的12种感受：噪音困扰、导致失眠或从睡眠中吵醒、肢体活动受限、疼痛、皮肤刺激、太紧、闷热、潮湿、痒感、绊倒或摔倒、脚麻木、耗时间，其中导致失眠或从睡眠中吵醒会导致依从性下降。Bockheim等[29]发现，非ICU手术患者的依从性低于ICU，这可能与医护人员主观的认为非ICU手术患者是深静脉血栓低危人群（尽管这些患者经过危险分层工具评估后可能是高危人群）；非ICU患者自身可以活动肢体，增加了自己或要求家属移除装置的概率；护患比非ICU低于ICU，使得每个患者得到的看护时间较少有关。分析发现不依从最常见的原因有：装置数目有限无法提供给患者、装置不在患者肢体上、装置在肢体上却没有运行。Brady等[28]发现手术方式、术后天数影响依从性：剖腹产手术（52.4%）的依从性低于妇科疾病手术（66.2%）；术后随住院天数延长依从性降低，每增加1 d，依从性降低的OR值为1.18。而术后单纯的健康教育对依从性的影响不大，这可能与术后患者虚弱、受麻醉作用影响接受能力差有关，今后可以考虑将健康教育时机放在患者术前；增加患者家属的健康教育，改变健康教育策略从而提高依从性。

3.3 提高依从性的对策

3.3.1 增加重点科室设备配备数目 深静脉血栓高发科室[30]如骨科、ICU、神经外科应根据床位数增加间歇充气加压装置的配备量，合理配备资源，使每台装置分管床位数减少,增加每位患者使用装置的时间。

3.3.2 开展装置使用培训 在医务工作者中开展关于装置作用原理、使用方法、参数调控的专业指导，提高医务人员对设备的熟悉程度。

3.3.3 增加护士巡视监督次数 患者离开床单位如外出检查、入厕重返病床时，护士协助患者安置或重新启动装置，检查弹力袜或间歇充气加压装置穿戴是否正确。

3.3.4 更换健康教育方式和时机 有学者通过行动学研究的方法提高了深静脉血栓高危患者早期活动的依从性，提示健康教育的方法可能会对依从性产生影响[31]；利用手机软件、平板等多媒体[32]，解释弹力袜和间歇充气加压装置的工作原理、使用方法，提高患者对物理预防深静脉血栓方法的认识；对患者进行教育的时机可提前至入院或术前，避开术后患者的虚弱期；健康对象扩展至患者家属，家属协同护士一起监督患者的配合情况。

3.3.5 改进或革新装置设计 改进弹力袜边口设计，使卷边率减小；间歇充气加压装置更换材质，使套筒更加轻薄透气；更换套筒尼龙粘胶为其他可固定材料（如系带绳、拉链、纽扣等）。

3.3.6 加强护士对于深静脉血栓预防的认知 1项国内深静脉血栓预防护理现状的调查研究显示[33]，临床护理人员深静脉血栓相关培训不足，仅有70.7%的医院有深静脉血栓预防相关培训，仍有32%护士没有接受过深静脉血栓预防相关专题培训。缺乏深静脉血栓预防护理指南，98.7%的护士认为有必要建立静脉血栓防治护理指南。虽然现存国内外预防深静脉血栓指南不断更新[34]，但大多针对于深静脉血栓的药物预防，缺少物理预防措施具体实施方法的说明。

4 展望

弹力袜和间歇充气加压装置是物理预防深静脉血栓的2种最常用方法，护士在这2种方法的应用中扮演着重要的角色。使用前护士需筛查合适的人群、调节最佳压力、结合患者意愿选择舒适的款式；使用时护士教会患者正确的穿戴方法，提高患者的依从性。结合现有研究的不足，未来研究应着眼于具体的干预方法，如：（1）不同款式的弹力袜（或间歇充气加压装置）与患者舒适度与依从性的研究。（2）间歇充气加压装置最短有效使用频次和持续使用时间的研究。（3）物理预防深静脉血栓提高依从性的持续质量改进研究。（4）采用质性研究的方法分析患者对物理预防不依从的原因等。此外，还需临床护士发现并改善现有物理预防设备的不足，增加患者舒适度，从而提高依从性。

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[本文编辑：陈伶俐]

R472.4

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.09.031

2017-02-15

江苏省重点学科建设项目“护理学”（苏教研2012-2号）；江苏省高校品牌专业建设工程项目“护理学”（苏教高2015-11号）；南京医科大学（优势学科二期）“健康促进护理协同创新中心”建设项目（JX21831803/004）

李雪阳（1991-），女，河南洛阳人，本科学历，硕士研究生在读。

陈明霞（1971-），女，江苏南通人，硕士，副教授，硕士研究生导师。