糖尿病足溃疡复发的影响因素研究进展

倪 平，袁 丽

（四川大学华西医院 内分泌代谢科，四川 成都610041）

糖尿病足溃疡复发的影响因素研究进展

倪 平，袁 丽

（四川大学华西医院 内分泌代谢科，四川 成都610041）

介绍糖尿病足溃疡复发的流行病学及挑战，分析影响糖尿病足溃疡复发的影响因素，包括血糖控制差、合并周围神经或周围血管病变、C反应蛋白升高、足部压力升高、鞋子不合适等因素，旨在为相关人员尽早识别这些因素并进行积极干预提供参考，以期降低糖尿病足溃疡的复发率，减轻患者及医疗系统负担，提高患者生活质量。

糖尿病足；足溃疡；复发；影响因素

糖尿病足（diabetic foot，DF）指下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏[1]。它是糖尿病的严重并发症之一，致使患者生活质量下降，增加患者截肢率和死亡率[2-3]。糖尿病患者免疫及氧化应激水平高，导致组织细胞损伤，血糖过高使损伤组织不易愈合且易发生感染，在各种诱因的作用下，使糖尿病足极易复发[4－5]。Peters等[6]将溃疡复发定义为：无论哪个部位的溃疡再次出现，将再溃疡定义为：溃疡发生部位与之前溃疡发生部位相同，其他学者[4，7－8]对溃疡复发的定义与Peters相同，即不考虑溃疡发生位置是否与之前相同。国内学者麦梨芳等[5]对再发溃疡的定义采用国外Winkley等[8]对溃疡复发的定义，即与之前溃疡相同或不同部位发生的直径至少5 mm的全层表皮破损。但多数文献只是笼统地阐述为糖尿病足溃疡的复发，并未对溃疡复发和再溃疡进行概念区分。其所说的复发可能包含了与先前溃疡部位相同和不同2种情况。已有研究证实糖尿病足溃疡（diabetic foot ucler,DFU）复发率高，导致其复发的影响因素众多，现将国内外文献信息综述如下。

1 糖尿病足溃疡复发的流行病学及挑战

针对糖尿病足溃疡的复发率，国外为期18个月的随访结果有42%[9]和43%[8]；随访时间达3年的结果显示,糖尿病足溃疡的复发率约60%，分别为60.5%、60.9%、61%和 57.5%[4，6，10－11]，Connor[12]的研究纳入 83例糖尿病足神经性溃疡患者，随访第1、第3、第5年的溃疡复发率分别为32.5%、55.1%、66.1%。国内报道足溃疡的1年复发率为20.3%[13]，3年复发率为24.7%[14]，孙好杰等[15]的研究显示：糖尿病足溃疡截趾患者第1、第3、第5年的累积新发溃疡率分别为27.3%、57.2%、76.0%，其中同侧新发溃疡率（67.8%）大于对侧（32.2%），麦梨芳等[5]的研究显示，患者首次发生足溃疡后，第1、第3、第5年溃疡累积发生率分别为18%、33.9%、39.0%，再发溃疡距首发时间中位数为36个月。

综上可见，国内糖尿病足溃疡的3年复发率较国外低，可能与国内研究时间相对较迟，糖尿病足溃疡的复发率随着医疗护理质量的提高而有所下降有关，也可能是由于国内纳入人群的平均年龄较国外小，因为已有研究显示，年龄越大发生糖尿病足的风险越高[16]。针对第1、第3、第5年溃疡复发率，麦梨芳等[5]的结果较Connor等[12]及孙好杰等[15]的研究结果低，可能与研究的纳入标准不同有关，麦梨芳等的研究对象为糖尿病足溃疡首发患者，Connor等的研究对象为糖尿病足神经性溃疡患者，孙好杰等的研究对象为糖尿病足溃疡截趾患者，而糖尿病神经病变是糖尿病足溃疡发生的危险因素[17]，且截肢史是糖尿病足的高危因素[18]，使得Connor等及孙好杰等的结果偏高。

近年来，糖尿病的患病率呈逐年上升的趋势，预计到2035年，全球糖尿病患者将增长到5.92亿[19]，而糖尿病患者一生中发生糖尿病足溃疡的风险高达25%[3]，糖尿病足溃疡的发生增加患者截肢率和死亡率，给患者、卫生保健系统及社会都带来沉重的负担[2－3]，以上研究显示糖尿病足溃疡的复发率很高，因此有必要探讨糖尿病足溃疡复发的影响因素，以期为预防糖尿病足溃疡的复发提供参考和借鉴。

2 糖尿病足溃疡复发的影响因素

2.1 血糖控制差 糖尿病患者血糖控制差，将导致一系列并发症的出现，糖尿病足就是其中之一，而过高的血糖会影响组织的修复，造成糖尿病足溃疡愈合困难。糖化血红蛋白（HbA1c）能反映患者近8～12周的血糖控制情况,是血糖监控的金指标。Dubsky等[4]将血糖控制差定义为HbA1c＞7.5%，并认为血糖控制差是再溃疡的重要危险因素（OR=4.07，95%CI：1.1～15.6）。HbA1c平均水平高的患者，糖尿病足溃疡的复发率更高[12，20]，而血糖控制好的糖尿病足患者，其结局也更好[16，21]，这从反面也证实了血糖控制差与更高的糖尿病足溃疡复发率有关。国内研究与国外研究结果一致，研究显示血糖控制差与糖尿病足溃疡复发明显相关，它是糖尿病足溃疡复发的危险因素（OR=0.338）[13]。有学者[22]分析，血糖控制差与糖尿病足溃疡复发有关，可能是长期血糖控制差会损害伤口的修复，也可能反映患者对各种预防措施的依从性差，如自我管理和血糖监测等。

2.2 合并周围神经或周围血管病变 周围神经或周围血管病变是糖尿病的常见并发症，这2种并发症与糖尿病足溃疡的复发也密切相关。国外研究显示，外周神经病变患者的糖尿病足溃疡复发率更高[12]，且复发的危险与神经病变严重性有关[20]。国内学者[5]认为，周围神经病变是溃疡复发的独立预测因素（RR=1.775），感觉神经病变时足部感知外界刺激能力减弱而易发生损伤；运动神经病变时足部肌群萎缩易导致畸形、足部受压不均衡而易发生损伤；自主神经病变时汗腺分泌减少，足部皮肤干燥皲裂也易发生足部溃疡。这提示医护人员应尽早评估并识别患者周围神经病变情况，给予预防和及时处理，降低周围神经病变带来的损害。

周围血管病变致使足部血液灌注不足、微循环障碍，从而易导致缺血性溃疡的发生。研究显示，远端动脉阻塞一定程度上能显示出溃疡复发的趋势[23]，有大血管并发症的患者糖尿病足溃疡的复发概率较高[20]。Peters等[6]在其前瞻性队列研究中已证实，周围血管疾病是糖尿病足溃疡复发的危险因素（OR=0.3，95%CI：0.1～3.2）， 但由于不能确定它是否在溃疡发展中扮演着病因学的角色，他认为将周围血管疾病称作是预测因素更合适。Winkley等[8]甚至认为，微血管并发症是足溃疡复发的唯一解释性因素，有1种或多种微血管并发症的患者足溃疡复发风险将增加3倍。然而，也有研究与上述观点不同，认为周围血管疾病不是溃疡复发的预测指标，原因可能是其对周围血管疾病的定义与其他研究不同，该研究将入组前做过血管再造（但入组时踝肱指数≥0.9）的患者纳入到无周围血管疾病的对照组中，造成试验组与对照组在周围血管疾病方面不具差异性，所以得出的结论不同[4]。

2.3 C反应蛋白升高 C反应蛋白（C-reactive protein,CRP）是机体受到感染或组织损伤时血浆中急剧上升的蛋白质。C反应蛋白是监测糖尿病足溃疡感染的良好指标[24]，C反应蛋白升高与糖尿病足溃疡感染的治疗失败有关[25]，甚至增加糖尿病足溃疡患者下肢截肢的风险[26]。为期1年的随访显示，高水平的C反应蛋白与糖尿病足溃疡的复发有明显联系[23]，Dubsky等[4]的研究结果与上述结果一致，他认为初次诊断糖尿病足溃疡时C反应蛋白升高是糖尿病足溃疡复发的独立预测指标，并根据绘制的ROC曲线，预测溃疡复发的C反应蛋白最佳临界值为5 mg/L。这提示医护人员应关注C反应蛋白升高的患者并加强随访和宣教，降低其糖尿病足溃疡复发的概率。

2.4 潜在骨髓炎 在骨髓炎的治疗过程中，由于抗菌药物的渗透力差，以及骨髓炎处生物膜的形成，使得骨髓炎缺乏有效治疗方法，无论采用抗菌药物或手术治疗，骨髓炎都易持续存在，且潜伏的骨髓炎容易导致糖尿病足溃疡的复发。在Aragon等[27]的研究中，65例骨髓炎术后患者的糖尿病足溃疡的复发率为43%。Dubsky等[4]认为，虽然之前研究显示，溃疡复发组和未复发组相比，临床感染症状无明显区别，但他的研究显示，放射摄影术显示的骨髓炎是溃疡复发的强预测指标。实验中，复发的溃疡临近发生骨髓炎的位置，进一步将骨髓炎和溃疡复发做亚组分析显示，有骨髓炎的患者比无骨髓炎的患者溃疡复发率明显更高（OR=5.17，95%CI：1.4～18.7）。国内研究显示，伴骨髓炎的糖尿病患者糖尿病足溃疡复发概率明显上升，骨髓炎是糖尿病足溃疡复发的危险因素（OR=36.42）[13]。这可能是因为骨髓炎缺乏有效的治疗，持续的感染增加患者代谢，影响白细胞的趋化、粘附及吞噬功能，进而导致溃疡易复发。

2.5 足部压力升高 反复中等强度的机械压力，通常是糖尿病足发生和复发过程中损伤的首要机制。导致足部压力升高的原因有：脚底胼胝、过度角化或畸形，这些因素使足部在行走过程中持续地暴露在过度压力之下，使足部容易受到损伤，因而溃疡很难愈合，愈合后也容易复发[28]。Armstrong等[29]还发现，糖尿病足患者部分跖骨切除术后，有再生骨的患者与无再生骨的患者相比，截肢处再溃疡的风险高出约8倍，与之前认为截趾术后肥厚性骨的形成会使足部压力增高，导致糖尿病足溃疡复发风险增加的结果一致。因此医护人员应加强患者健康宣教，告知患者不应忽视足部看似简单的小问题，如鸡眼、胼胝等，及时通过专业途径去除这些因素，减少因足部压力升高而导致的糖尿病足溃疡复发。

2.6 鞋子不合适 足部在压力升高时，极易受到损伤进而诱发糖尿病足溃疡复发，不合适的鞋子是足部损伤的常见原因之一。国外研究证实，穿着不合适的鞋，糖尿病足溃疡复发的危险性会更高[12，30-31]。国内研究也发现，糖尿病足患者再次发生足溃疡的原因中，除自发伤外，外伤所占比例较大，外伤中穿鞋磨损所占比例最高[5]。因此在临床上要指导患者正确选择鞋子，如选择柔软、透气、圆头、宽松、厚底、有带的鞋，买鞋时间最好在下午等，减少因鞋子不合适而诱发糖尿病足溃疡复发。

2.7 初发溃疡在足底 发生在足底的溃疡相对于脚背的溃疡而言，所承受压力更大，糖尿病足溃疡也更易复发。在Peters等[6]的研究中，大部分小脚趾的溃疡发生在脚背面,而大脚趾的溃疡均发生在脚底面，随访期间，大脚趾底面的溃疡更易复发。Logistic回归分析显示，溃疡的位置在拇趾底面，是溃疡复发的显著危险因素（OR=6.0，95%CI：5.8～6.2），他认为小脚趾的溃疡通常是由于鞋子不合适，而大脚趾底面溃疡易复发，普遍认为是由于脚底面更容易受到损伤[4，32]。

2.8 缺乏健康教育或患者依从性差 糖尿病是一种慢性疾病，患者日常的自我管理和自我照护尤为重要，健康教育则能为患者提供疾病相关知识，指导患者在日常饮食、运动、用药及自我监测等方面进行有效的自我管理。目前，糖尿病健康教育已被美国糖尿病学会（American Diabetes Association,ADA）明确纳入到糖尿病治疗的整体框架中[33]。国外研究显示，接受糖尿病教育的患者HbA1c控制水平更好，能降低糖尿病相关足问题的风险，而没有接受糖尿病教育的患者，则更可能发生严重并发症，且与糖尿病相关的住院花费更高[34-35]。国内学者[36]指出，糖尿病患者自护行为与是否接受健康教育有着密切关系，健康教育能帮助患者了解疾病相关知识，掌握自我护理技能，进而改善其自护行为。胡辉等[13]研究显示，接受12个月的电话随访以强化糖尿病足相关知识的患者糖尿病足溃疡复发率（12.3%）比对照组复发率低（30.2%），说明连续随访强化教育能有效降低糖尿病足溃疡的复发率。

然而糖尿病患者到了疾病后期，由于药量加大或药品种类增多，易出现依从性变差，而患者依从性差是预防糖尿病足溃疡复发的阻碍之一[37]，依从性差的患者糖尿病足溃疡更易复发[12]。因此，有必要探索更多积极有效的健康教育方式，使患者易于接受且遵循，改善患者的知信行进而降低糖尿病足溃疡的复发率。

2.9 其他 除上述原因外，很多其他原因也可能导致糖尿病足溃疡的复发。例如，饮酒量与糖尿病足溃疡复发有关，酗酒易导致糖尿病足溃疡复发[12，20，38]。吸烟会增加糖尿病足溃疡复发概率，因为香烟烟雾中含一氧化碳和尼古丁，二者会损伤血管内皮系统，增加下肢动脉硬化病变的风险[5，14]。经济条件也是影响糖尿病足溃疡复发的因素之一，经济条件差的地区医疗条件较差，患者出现足部问题不能得到及时解决[12]；或由于患者自身经济条件受限，无法规律地监测血糖[16]，血糖控制不佳进而易复发糖尿病足溃疡。关于病程的影响，麦梨芳等[5]发现，首次就诊时的糖尿病足溃疡病程是再发溃疡的独立预测因素（RR=1.93）；而其他学者认为DF病程是足溃疡复发的危险因素（OR=0.86）[14]。就独居男性这一因素，观点尚不统一，有的认为独居男性与糖尿病足溃疡复发有关[12]，有的尚未发现二者之间的关联[20]，因而独居男性与糖尿病足溃疡复发的关系还需进一步研究，以期为早期干预高危人群提供参考依据。

3 展望

目前，探讨糖尿病足溃疡首发危险因素的文献较多，而探讨其复发影响因素的研究则较少且以国外居多，但多数研究时间较久远，缺乏近几年数据报道。国内少数学者研究2型糖尿病足溃疡复发的危险因素，或仅针对首发糖尿病足溃疡患者这一特定人群进行研究，缺乏全面系统的预防策略及效果评价。这提示国内在此方面尚需进一步的研究，为预防糖尿病足溃疡的复发提供更多有利证据。

[1]葛均波,徐永健.内科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013.

[2]Schaper N C,Van Netten J J,Apelqvist J,et al.Prevention and Management of Foot Problems in Diabetes:A Summary Guidance for Daily Practice 2015,Based on the IWGDF Guidance Documents[J].Diabetes Metab Res Rev,2016,321:7-15.DOI:10.1016/j.diabres.2016.12.007.

[3]Singh N,Armstrong D G,Lipsky B A.Preventing Foot Ulcers in Patients with Diabetes[J].JAMA,2005,293(2):217-228.DOI:10.1001/jama.293.2.217.

[4]Dubsky M,Jirkovska A,Bem R,et al.Risk Factors for Recurrence of Diabetic Foot Ulcers:Prospective Follow-up Analysis in the Eurodiale Subgroup[J].Int Wound J,2013,10(5):555-561.DOI:10.1111/j.1742-481X.2012.01022.x.

[5]麦梨芳,李永洁,张利峰,等.首发糖尿病足患者5年再发溃疡情况及相关因素分析[J].护理学杂志,2016,31(11):18-21.DOI:10.3870/j.issn.1001-4152.2016.11.018.

[6]Peters E J,Armstrong D G,Lavery L A.Risk Factors for Recurrent Diabetic Foot Ulcers:Site Matters[J].Diabetes Care,2007,30(8):2077-2079.DOI:10.2337/dc07-0445.

[7]van Netten J J,Price P E,Lavery L A,et al.Prevention of Foot Ulcers in the At-risk Patient with Diabetes:A Systematic Review[J].Diabetes Metab Res Rev,2016,32(Suppl 1):84-98.DOI:10.1002/dmrr.2701.

[8]Winkley K,Stahl D,Chalder T,et al.Risk Factors Associated with Adverse Outcomes in a Population-based Prospective Cohort Study of People with Their First Diabetic Foot Ulcer[J].J Diabetes Complications,2007,21(6):341-349.DOI:10.1016/j.jdiacomp.2007.09.004.

[9]Waaijman R,de Haart M,Arts M L,et al.Risk Factors for Plantar Foot Ulcer Recurrence in Neuropathic Diabetic Patients[J].Diabetes Care,2014,37(6):1697-1705.DOI:10.2337/dc13-2470.

[10]Ghanassia E,Villon L,Thuan D D J,et al.Long-term Outcome and Disability of Diabetic Patients Hospitalized for Diabetic Foot Ulcers:A 6.5-Year Follow-up Study[J].Diabetes Care,2008,31(7):1288-1292.DOI:10.2337/dc07-2145.

[11]Apelqvist J,Larsson J,Agardh C D.Long-term Prognosis for Diabetic Patients with Foot Ulcers[J].J Intern Med,1993,233(6):485-491.

[12]Connor H,Mahdi O Z.Repetitive Ulceration in Neuropathic Patients[J].Diabetes Metab Res Rev,2004,20(Suppl 1):23-28.DOI:10.1002/dmrr.446.

[13]胡 辉,李 岩,吴 波.连续随访强化教育对糖尿病足溃疡复发的预防作用[J].护理学杂志,2014,29(20):69-70.DOI:10.3870/hlxzz.2014.20.069.

[14]胡细玲,史力方,刘书红.2型糖尿病足溃疡复发的危险因素分析[J].当代护士(下旬刊),2014(4):23-24.DOI:1006-6411(2014)04-0023-02.

[15]孙好杰,王鹏华,丁 敏,等.糖尿病足截趾患者的转归--5年的随访研究[J].中华内分泌代谢杂志,2012,28(3):201-206.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2012.03.008.

[16]Mohammed S I,Mikhael E M,Ahmed F T,et al.Risk Factors for Occurrence and Recurrence of Diabetic Foot Ulcers among Iraqi Diabetic Patients[J].Diabet Foot Ankle,2016(7):29605.DOI:10.3402/dfa.v7.29605.

[17]Nongmaithem M,Bawa A P,Pithwa A K,et al.A Study of Risk Factors and Foot Care Behavior among Diabetics[J].J Family Med Prim Care,2016,5(2):399-403.DOI:10.4103/2249-4863.192340.

[18]Tabur S,Eren M A,Celik Y,et al.The Major Predictors of Amputation and Length of Stay in Diabetic Patients with Acute Foot Ulceration[J].Wien Klin Wochenschr,2015,127(1/2):45-50.DOI:10.1007/s00508-014-0630-5.

[19]Guariguata L,Whiting D R,Hambleton I,et al.Global Estimates of Diabetes Prevalence for 2013 and Projections for 2035[J].Diabetes Research and Clinical Practice,2014,103(2):137-149.DOI:1016/j.diabres.2013.11.002.

[20]Mantey I,Foster A V,Spencer S,et al.Why Do Foot Ulcers Recur in Diabetic Patients?[J].Diabet Med,1999,16(3):245-249.

[21]Mehmood K,Akhtar S T,Talib A,et al.Clinical Profile and Management Outcome of Diabetic Foot Ulcers in a Tertiary Care Hospital[J].J Coll Physicians Surg Pak,2008,18(7):408-412.DOI:06.2008/JCPSP.408412.

[22]Poolsup N,Suksomboon N,Rattanasookchit S.Meta-analysis of the Benefits of Self-monitoring of Blood Glucose on Glycemic Control in Type 2 Diabetes Patients:An Update[J].Diabetes Technol Ther,2009,11(12):775-784.DOI:10.1089/dia.2009.0091.

[23]Ciccone M M,Marchese A,Generali A,et al.Interventional Therapy in Diabetic Foot:Risk Factors,Clinical Events and Prognosis at One Year Follow-up(A Study of 103 Cases)[J].Pak J Biol Sci,2012,15(16):789-794.

[24]Jeandrot A,Richard J L,Combescure C,et al.Serum Procalcitonin and C-Reactive Protein Concentrations to Distinguish Mildly Infected from Non-infected Diabetic Foot Ulcers:A Pilot Study[J].Diabetologia,2008,51(2):347-352.DOI:10.1007/s00125-007-0840-8.

[25]Lipsky B A,Sheehan P,Armstrong D G,et al.Clinical Predictors of Treatment Failure for Diabetic Foot Infections:Data from A Prospective Trial[J].Int Wound J,2007,4(1):30-38.DOI:10.1111/j.1742-481X.2006.00274.x.

[26]Yesil S,Akinci B,Yener S,et al.Predictors of Amputation in Diabetics with Foot Ulcer:Single Center Experience in a Large Turkish Cohort[J].Hormones(Athens),2009,8(4):286-295.

[27]Aragon-sanchez J,Lazaro-martinez J L,Hernandez-herrero C,et al.Does Osteomyelitis in the Feet of Patients with Diabetes Really Recur after Surgical Treatment? Natural History of a Surgical Series[J].Diabet Med,2012,29(6):813-818.DOI:10.1111/j.1464-5491.2011.03528.x.

[28]Rhim B,Harkless L.Prevention:Can We Stop Problems before They Arise?[J].Semin Vasc Surg,2012,25(2):122-128.DOI:10.1053/j.semvascsurg.2012.05.002.

[29]Armstrong D G,Harkless L B.Outcomes of Preventative Care in a Diabetic Foot Specialty Clinic[J].J Foot Ankle Surg,1998,37(6):460-466.

[30]Bolzoni O,Milan P,Perari D,et al.Educational Activities for the Prevention of Diabetic Foot:Foot Complications at the Center for Diabetes of Rovigo[J].Assist Inferm Ric,2004,23(1):21-25.

[31]Calle-pascual A L,Duran A,Benedi A,et al.A Preventative Foot Care Programme for People with Diabetes with Different Stages of Neuropathy[J].Diabetes Res Clin Pract,2002,57(2):111-117.

[32]Boulton A J,Hardisty C A,Betts R P,et al.Dynamic Foot Pressure and Other Studies as Diagnostic and Management Aids in Diabetic Neuropathy[J].Diabetes Care,1983,6(1):26-33.

[33]Haas L,Maryniuk M,Beck J,et al.National Standards for Diabetes Self-management Education and Support[J].Diabetes Educator,2012,38(5):619-629.DOI:10.1177/01457217 12455997.

[34]Dargis V,Pantelejeva O,Jonushaite A,et al.Benefits of a Multidisciplinary Approach in the Management of Recurrent Diabetic Foot Ulceration in Lithuania:A Prospective Study[J].Diabetes Care,1999,22(9):1428-1431.

[35]Valk G D,Kriegsman D M,Assendelft W J.Patient Education for Preventing Diabetic Foot Ulceration.A Systematic Review[J].Endocrinol Metab Clin North Am,2002,31(3):633-658.

[36]赵 芳,袁 丽,楼青青,等.健康教育与2型糖尿病患者血糖控制和自我护理行为的相关性研究[J].中华糖尿病杂志,2013,5(10):598-603.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2013.10.006.

[37]Bus S A,van Netten J J.A Shift in Priority in Diabetic Foot Care and Research:75%of Foot Ulcers are Preventable[J].Diabetes Metab Res Rev,2016,32(Suppl 1):195-200.DOI:10.1002/dmrr.2738.

[38]Bresater L E,Welin L,Romanus B.Foot Pathology and Risk Factors for Diabetic Foot Disease in Elderly Men[J].Diabetes Res Clin Pract,1996,32(1/2):103-109.

[本文编辑：陈伶俐]

R587.1

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.09.035

2017-02-28

四川省科技计划项目（2014Fz0044）

倪 平（1993-），女，四川成都人，本科学历，硕士研究生在读，护士。

袁 丽（1963-），女，四川成都人，本科学历，教授，科护士长。