82例口腔颌面部恶性肿瘤患者术后护理

蒋 阳，陈 璐，苏琪琴

（浙江省肿瘤医院 a.监护室；b.复苏室，浙江 杭州 310000）

※外科护理

82例口腔颌面部恶性肿瘤患者术后护理

蒋 阳a，陈 璐b，苏琪琴a

（浙江省肿瘤医院 a.监护室；b.复苏室，浙江 杭州 310000）

目的总结82例口腔颌面部恶性肿瘤患者行根治性切除术后的护理经验。方法做好气道管理，尤其行气管切开术患者，预防肺部感染；密切观察转移皮瓣的血液循环，同时观察取皮处动脉搏动，预防血液循环障碍；保持负压引流通畅，预防伤口出血；口腔护理，预防口腔细菌感染；加强患者疼痛评估，做好心理护理。结果82例患者经积极治疗和精心护理，未发生1例肺部感染、出血、皮瓣坏死等并发症，切口均Ⅰ期愈合后顺利转回病房继续治疗；本组患者疼痛评分1～3分，平均1.7分；术后满意度随访均在90分以上，康复效果满意。结论对口腔颌面部恶性肿瘤术后患者，加强口腔、气道及皮瓣护理，不仅能预防患者术后肺部感染、出血、皮瓣坏死等并发症发生，增强其后续治疗信心，促进疾病早日康复，提高患者满意度。

口腔颌面部；恶性肿瘤；手术；护理

口腔颌面部恶性肿瘤发生约占全身恶性肿瘤的3%～5%，手术仍是治疗早期口腔颌面部恶性肿瘤的首选治疗方式[1]，但因手术方式复杂，手术时间长，术后创面大，术后容易并发出血、皮瓣危象等严重并发症，加上术后颜面受损导致抑郁焦虑等负性情绪的推积，极大影响患者伤口愈合和术后康复。密切观察术后有无大出血和皮瓣供血是否良好，加强气道管理、口腔护理对促进患者的全面康复起到至关重要的作用，同时给予及时有效的心理干预能够减轻患者负性情绪，促进疾病转归[2]。2014年1月—2016年9月，我院对82例行口腔颌面部恶性肿瘤根治性切除术后患者给予积极治疗和精心护理，效果满意，现将护理经验报道如下。

1 临床资料

本组82例,年龄41～78岁，平均年龄为59.8岁；男67例，女15例；下咽癌16例，舌癌9例，口腔癌11例,口咽癌16例，口底癌8例，腮腺癌8例，牙龈癌8例，舌下腺癌2例，颌下腺癌、软腭癌、颊内部肿瘤、唇癌各1例；鳞状细胞癌62例，腺癌10例，粘液表皮样癌6例，未分化癌4例。82例采取静脉麻醉下接受肿瘤根治性手术并联合颈淋巴清扫术，其中行前臂游离皮瓣10例，行大腿股外侧肌游离皮瓣8例，行胸大肌游离皮瓣4例，行邻近带蒂皮瓣转移修复16例；其中38例同期行气管切开术。手术时间为4.5～6.5 h，平均手术时间5.8 h。术后入住外科重症监护室（surgery intensive care unit，SICU），入住 SICU 24 h 期间，均无窒息、出血、肺部感染、皮瓣坏死等严重并发症发生，焦虑抑郁等负性情绪得到改善，术后SICU随访满意度均在90分以上，转入普通病房后恢复良好，住院时间为10.3～16.5 d，平均11.7 d，均顺利出院。

2 护理

2.1 做好气道管理，预防肺部感染 对口腔颌面部恶性肿瘤患者术后使用自制的U型头部固定垫发现其可有效固定头部[3]，降低患者术后头部移位率及气管切口堵塞发生率，故本组患者采用同一原理的U型水枕固定头部，未发生1例头部移位及气管切开术患者切口堵管。由于受麻醉药残余及术后张口不便、吞咽受阻碍等情况的影响，使得患者呼吸道的分泌物过多，极易滞留口腔和呼吸道，为了防止手术后出现窒息，肺部感染等并发症，本组患者均抬高床头15°～20°，痰液较多难以自行咳出的患者平均15～30min吸净口腔和人工气道的分泌物，保持口腔和气管套管的清洁干燥。本组10例应用一次性气管套管的患者，我科采取的吸痰方法为在气囊放气前先吸干净口鼻腔分泌物，再运用正压放气边放气边吸痰，这样能够有效避免分泌物经管口反流入支气管引起坠积性肺炎[4]。本组有38例行气管切开术，持续气道湿化，本组患者均采用大容量气切雾化面罩配合采用我科自制的0.9%氯化钠液+灭菌注射用水等体积混合成0.45%氯化钠液的湿化液进行气道持续湿化，38例行气管切开术患者痰液黏稠度I度（稀痰）为35例，占 92.1%，II度（中度黏痰）为3例，占 7%，III度（重度黏痰）0例，气道湿化效果满意，38例患者未出现1例痰痂、痰栓和肺部感染，痰液稀薄减少了吸痰次数，降低了因吸痰而引起的气道黏膜损伤[5]。

2.2 密切观察转移皮瓣的血液循环，预防皮瓣血管危象 观察皮瓣血供预防血管危象是术后护理重点，一般血管危象发生在术后72 h之内，故患者返回SICU后立即U型枕正中偏向患侧制动，以减轻皮瓣处张力造成皮瓣血运不足，术后24 h每间隔30min观察1次皮瓣的颜色、质地和温度及毛细血管充盈情况，术后24～48 h每1 h观察1次[6]。由于张口困难导致口腔皮瓣难以观察，我科采取徒手触摸+手电筒灯照的方式观察皮瓣温度和色泽，本组18例行前臂和大腿股外侧肌游离皮瓣转移修复中有2例术后24 h发现皮瓣皮温略低，皮瓣色泽偏白，但无明显肿胀发绀，表示皮瓣动脉供血障碍，经及时采用红外线灯照加温2 d后，皮瓣色泽转为淡红色，未造成皮瓣坏死严重并发症。

2.3 严密观察取皮处动脉搏动，预防血液循环障碍取皮处术后进行有效制动，如四肢取皮则应用专用肢体软垫抬高患肢15°～20°，以利于静脉回流，减轻肿胀，促进血液循环，同时每4 h评估肢体远端动脉搏动及皮温，如搏动有力皮温正常，说明包扎压力适当，如皮肤苍白且皮温下降，需考虑为包扎过紧，需松解并重新轻压包扎，本组18例四肢取皮肢体远端动脉搏动有力，皮温正常，活动度好，无肿胀发绀，后切口均Ⅰ级愈合，未发生肢体血液循环障碍。

2.4 保持负压引流通畅 术后24 h最危险的并发症是出血，通过观察负压引流的量和性状能及时发现有无切口出血，注意保持持续负压，保证引流管通畅，避免引流管扭曲、受压、阻塞及脱落，随时观察记录颈部胀肿情况及引流液的量、颜色和性质，若颈部肿胀明显，引流液过多或过少，提示有积血的可能，需通知医生及时处理。本组患者有1例行颈淋巴结清扫术后24 h发生颈部负压引流管堵塞，患者颈部肿胀明显，触之饱满偏硬,负压引流器中的引流液量50mL，立即报告医生后，予行急诊血气分析和复查血常规，提示血红蛋白从11 g/dL降到8 g/dL，同时行床边紧急止血清创术，并输注红细胞2单位，血红蛋白上升至10.7 g/dL，止血及时，效果满意，术后恢复良好。

2.5 加强患者疼痛评估，做好疼痛管理 本组患者术后创伤大，口腔内神经丰富敏感，但术后均未配置止痛泵止痛，故及时评估患者疼痛程度和有效给予镇痛是术后护理的重点，同时对患者术后疼痛实施认知行为干预疗法，告知患者术后创伤是造成疼痛的主要原因，但焦虑、抑郁、烦躁等不良负性情绪是增加痛感的强有力的催化剂，以及时纠正患者对疼痛的不良认知，从而从行为上接纳疼痛，配合治疗[7]；针对未行气管切开的患者采用数字分级法评估患者术后疼痛状况，每隔4 h进行1次静息时疼痛评价，对于评分＞4分的患者，根据医嘱进行药物镇痛处理。对38例同期行气管切开患者采用脸谱疼痛评估法，此法简单易

行，有效地解决了语言功能丧失的患者和医护人员之间的沟通问题，同时指导患者展开规律性呼吸，进行肌肉节律性运动，消除患者情绪和肌肉紧张状况，通过及时有效的药物镇痛和物理镇痛方法，本组患者疼痛评分1～3分，平均1.7分，止痛效果满意。

2.6 做好口腔护理，预防口腔细菌感染 口腔护理的目的是保持口腔清洁湿润，减少口腔异味和口腔感染，促进切口愈合和增加患者舒适感。由于术后制动与疼痛，口腔的机械自洁作用减弱，患者咳嗽反射减弱，从而容易使口腔内唾液等分泌物积留和创面积血，成为细菌繁殖的良好场所，极易导致口腔分泌物被咽下造成肺部感染[8]。故传统单一的棉棒擦拭口腔的护理方法对口腔颌面肿瘤患者并不适用，本组患者的口腔护理的方法为用稀释过的洗必泰进行初次的口腔冲洗，双人操作，一人冲洗前向患者详细解释口腔护理的方法和意义取得患者配合，同时将患者床头抬高30°，以免误吸，冲洗的顺序从患侧到健侧，动作轻柔，避免损伤切口皮瓣，对侧另一人用吸痰管吸净冲洗的洗必泰，直到口腔表面渗出的血痂，分泌物和粘液冲洗干净，然后用清洁的棉棒再擦拭3遍残留的分泌物，最后含漱稀释后的洗必泰1次，此方法能够有效清除了牙内面、牙缝、舌面等死角残留的异物，保持口腔的清洁湿润，减少了细菌滋生、伤口感染的发生[9]，同时增加了患者的舒适度。

2.7 做好心理护理，减轻负性情绪 由于解剖部位特殊，口腔颌面部恶性肿瘤患者有可能发生术后颜面部不同程度的毁容或者畸形、功能障碍甚至死亡的风险，极易导致患者在术后存在不同程度的精神心理障碍，尤其以抑郁、焦虑恐惧等负性情绪更为普遍和严重，这些负性情绪对术后康复和患者的生活质量产生严重影响[10]。加上SICU的特殊环境，患者术后缺少家属陪伴在侧，更加需要SICU护士对患者进行及时有效的心理干预。我科针对入住SICU的患者专门制作健康教育视频，具体内容包括SICU的环境、探视制度、SICU医护人员工作流程以及患者术后可能发生的各种不适及处理方法，在SICU的门口大屏幕上每天滚动播放，患者随时可以观看了解。术后进行有规律的放松训练，嘱咐患者将全身的肌肉放松，并配合深呼吸，指导患者在完成放松训练后进行意象性想象，意象愉快的情景和美丽的自然景观，转移术后带来的疼痛、口干等各种不适感；患者术后由于暂时的张口困难、语言功能障碍等，我科采用写字板和患者进行及时交流沟通，对文化水平较低患者我科酌情安排1位家属陪伴，通过一些简单的手势、摇头、点头等肢体语言与患者进行沟通交流，本组患者均未发生严重的抑郁焦虑情绪，术后满意度随访均在90分以上。

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[2]吴静芬,罗 阳.口腔颌面部肿瘤患者身心康复影响因素及护理现状分析[J].护理学报,2010,17(10B):16-20.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2010.20.006.

[3]赵 芳,张洪霞.自制U型头部固定垫用于颌面部肿瘤患者术后头部固定的效果观察[J].护理学报,2014,21(18):75-77.

[4]翁雪玲,王建广.口腔癌术后的气道管理[J].中华口腔医学研究杂志,2009,3(4):59-60.DOI:10.3969/j.issn.1674-1366.2009.04.017.

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[7]盛丽娟,赵丽萍.认知行为疗法缓解患者疼痛的研究进展[J].中华现代护理杂志,2013,19(16):1982-1984.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2013.16.048.

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[10]黄 文,赵芳萍,马梁红,等.颌面恶性肿瘤患者术后抑郁焦虑状态干预策略的探讨[J].口腔医学研究,2008,24(1):72-74.

[本文编辑：方玉桂 谢文鸿]

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10.16460/j.issn1008-9969.2017.09.053

2017-01-05

浙江省医药卫生科技计划一般项目（2015KYB050）

蒋 阳（1989-），女，江西九江人，本科学历，护师。

陈 璐（1988-），女，浙江杭州人，本科学历，护师。