输卵管机械疏通联合臭氧注射在输卵管阻塞性不孕症治疗中的应用观察

于文朝，芦骏，朱月华，邓桃芳，王中勋，陈龙，梁爽

(1中国人民解放军第97医院，江苏徐州221004；2中国人民解放军95829部队门诊部)

输卵管机械疏通联合臭氧注射在输卵管阻塞性不孕症治疗中的应用观察

于文朝1，芦骏1，朱月华1，邓桃芳2，王中勋1，陈龙1，梁爽1

(1中国人民解放军第97医院，江苏徐州221004；2中国人民解放军95829部队门诊部)

目的 观察输卵管机械疏通(输卵管再通术)联合臭氧注射治疗输卵管阻塞性不孕症的临床疗效。方法 输卵管阻塞性不孕症患者105例，随机分为观察组53例、对照组52例。观察组在血管造影引导下行输卵管再通术联合臭氧输卵管内注射治疗；对照组仅行输卵管再通术。分别于术后3 d、1周及1个月门诊通液观察并计算输卵管通畅率；记录术后6～12个月宫内妊娠率；术后3个月行子宫输卵管造影(HSG)检查评价疗效；观察并发症发生情况。结果 观察组术后3 d、1周、1个月输卵管通畅率分别为100%、96.23%、94.34%，对照组分别为94.23%、88.46%、84.62%，两组相比，P>0.05。术后3个月，观察组手术有效率为90.57%，高于对照组的75.00%(P均<0.05)。随访6～12个月，观察组宫内妊娠率为60.38%，高于对照组的40.38%(P<0.05)。观察组和对照组分别有38、11例出现术中下腹部胀痛，均可忍受；观察组和对照组分别有17、8例出现轻度恶心、呕吐等血管迷走神经反应，对症处理后均于30 min内缓解；所有患者术后无继发感染，无子宫、输卵管穿孔等严重并发症发生。结论 输卵管机械疏通联合臭氧注射治疗输卵管阻塞性不孕症输卵管复通率高，术后宫内妊娠率高，不良反应较轻。

不孕症；输卵管阻塞；臭氧注射；输卵管再通术

输卵管阻塞是不孕症最常见的病因之一，占20%～40%[1]。输卵管接近宫腔的间质部和峡部纤细、弯曲、狭长，管腔直径仅1 mm，这种解剖结构导致该部位易发生炎症，造成近端输卵管阻塞，形成不孕。据统计，输卵管近端阻塞导致的不孕约占输卵管因素的25%[2，3]。输卵管阻塞性不孕的介入治疗是将微导管送至阻塞的输卵管开口，经微导管送入微导丝进行疏通，分离阻塞粘连的输卵管，注入通水液，进而达到输卵管再通的目的[4，5]。选择性子宫输卵管造影术(SSG)与输卵管再通术(FTR)逐渐成为输卵管阻塞性不孕症的首选诊治方法，但术后粘症。将105例随机分为观察组53例、对照组52例。两组患者年龄、不孕史及一般临床资料具有可比性。两组患者治疗前均签署知情同意书。治疗前完善各项辅助检查，检测出凝血时间及肝肾功能。

连发生率高，宫内妊娠率低。因此，如何降低粘连发生率、提高宫内妊娠率，从功能上疏通输卵管，是不孕症治疗的难点[6]。我们采用输卵管机械疏通(即FTR)联合臭氧输卵管注射法治疗输卵管阻塞性不孕症，疗效显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年6月～2014年12月收治的双侧输卵管阻塞性不孕症、需行FTR的患者105例，年龄21～45岁、中位年龄34岁，不孕史1～5年。所有患者术前均行SSG证实为双侧输卵管阻塞，阻塞部位分别位于输卵管的间质部和峡部；患者均有生育要求；排除男方因素，排除子宫异常、排卵障碍及免疫性不孕等因素；所有患者未合并妇科炎相关性研究[J].现代预防医学,2012,38(6):1558-1561.

1.2 输卵管机械疏通及臭氧注射方法 采用PHILIPS公司INTEGRIS Allura Monoplane FD20三维数字减影血管造影(DSA)设备，9 F双腔球囊导管，长30 cm的5 F外套导管，长40 cm的3 F内套导管。观察组采用FTR联合臭氧输卵管内注射治疗；对照组仅行FTR。FTR方法：患者取截石位仰卧于诊视床上，常规消毒后用窥阴器暴露宫颈，将双气囊管置入宫颈管内，前端气囊注气3～5 mL；在DSA引导下经双气囊导管加压注入非离子型对比剂6～8 mL，充盈宫腔，充分暴露宫角；送入5 F导管及3 F内套同轴导管，使导管前端指向阻塞侧子宫角并向输卵管间质部推进，经3 F导管送入0.018英寸导丝顺应输卵管试探性向前移动，逐渐向输卵管远瑞推进；导丝推送至输卵管峡部近端后退出，注入1～2 mL对比剂观察；输卵管通畅后经3F导管向疏通的输卵管内注入混合药液(庆大霉素8万U、地塞米松5 mg、糜蛋白酶4 000 U、生理盐水20 mL)。臭氧输卵管内注射方法：经3F导管向疏通的输卵管内缓慢注入臭氧气体(浓度为50 μg/mL、剂量为10～20 mL)，每侧注入10 mL，使疏通后的输卵管内充满臭氧以防止感染及再粘连，盆腔内可见臭氧气体影(图2)。患者术后卧床休息24 h，口服抗生素3 d，禁止性生活4周。分别于术后3 d、1周到妇科门诊行子宫输卵管通液；月经干净后3～5 d再次到妇科门诊行子宫输卵管通液以巩固疗效。

1.3 观察方法 分别于术后3 d、1周及1个月门诊通液观察输并计算卵管通畅率。记录术后6～12个月宫内妊娠率。术后3个月行子宫输卵管造影(HSG)检查评价手术疗效：对比剂由输卵管伞部溢出缓慢，盆腔内见对比剂弥散，双侧输卵管内有对比剂残留为输卵管通而不畅，视为手术有效；存在管腔粘连、狭窄、充盈缺损、团状聚集或闭塞视为手术无效。观察并发症发生情况：轻度并发症包括术中下腹部疼痛和恶心感、术后阴道少量出血，重度并发症包括输卵管穿孔和感染。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0软件。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组术后3 d、1周、1个月输卵管通畅率分别为100%、96.23%、94.34%，对照组分别为94.23%、88.46%、84.62%，两组相比，P>0.05。术后3个月，观察组手术有效48例、有效率为90.57%(典型病例见图1)，对照组分别为39例、75.00%，观察组手术有效率高于对照组(P均<0.05)。随访6～12个月，观察组宫内妊娠32例、宫内妊娠率为60.38%，对照组分别为21例、40.38%，观察组术后宫内妊娠率高于对照组(P<0.05)。观察组和对照组分别有38、11例出现术中下腹部胀痛，均可忍受；观察组和对照组分别有17、8例出现轻度恶心、呕吐等血管迷走神经反应，对症处理后均于30 min内缓解；所有患者术后无继发感染，无子宫、输卵管穿孔等严重并发症发生。

图1 典型病例术后3个月SSG显示双侧输卵管通畅

3 讨论

SSG是诊断输卵管阻塞性不孕症最简单、常用的方法，对于诊断明确的患者，采用FTR进行机械性疏通是目前输卵管阻塞性不孕症首选的介入治疗方法，同时也是最先进的治疗方法。通过微导管、微导丝的直接往返容易使粘连的皱襞分离，使狭小的管腔被动扩张，使稠厚的黏液栓崩解、推移从而达到输卵管再通[7]。FTR在DSA引导下进行，具有直观性好、用时短、痛苦小、可重复、复通率高等特点。本组所有病例均采用微导管、微导丝机械疏通介入治疗，术中输卵管复通成功率达100%。疏通成功后经输卵管推注混合药液，成分为庆大霉素8万U、地塞米松5 mg、糜蛋白酶4 000 U、生理盐水20 mL，利用液体的冲击力分离粘连的输卵管直至远端，伴伞端积水者经加压注射后通畅，并将黏液栓冲入腹腔，保持疏通后的输卵管通畅。FTR操作过程简单，无需麻醉，且不受患者年龄、BMI和麻醉禁忌证的影响，并发症少[8，9]。本研究两组患者术中出现轻度下腹部胀痛，无严重并发症发生，与国外文献报道结果一致[10]。

研究[11]表明臭氧具有高效、广谱、快速灭菌作用，可拮抗炎症因子作用，扩张血管，改善血液回流，减轻局部渗出、水肿；通过提高局部氧浓度、诱导抗氧化酶表达、中和反应性氧化产物从而发挥抗炎作用。医用臭氧用于妇科感染治疗已有多年，对各种阴道炎、宫颈炎、输卵管炎、子宫内膜炎、盆腔炎均有很好的治疗效果。我们在FTR术中加注臭氧可更好地纠正输卵管炎症，加之臭氧具有杀菌作用，还能降低术后再感染、术后粘连的发生率，进一步防止输卵管再狭窄、粘连、闭塞[12，13]。在治疗过程中，混合通水液的冲击力及臭氧气体的压力能对输卵管腔内粘连起到机械性分离的作用，对远端输卵管损伤小，可最大程度保留输卵管的功能。本研究结果显示，观察组术后3个月有效率高达90.57%，明显高于对照组的75%；观察组术后6～12个月宫内妊娠率为60.38%，高于对照组的40.38%。国外学者[14，15]报道，输卵管阻塞介入手术后输卵管再通率为80%～90%，宫内妊娠率为36.8%～47.2%；文献[16]报道，FTR联合腹腔镜手术治疗输卵管阻塞，输卵管通畅率为98.4%，宫内妊娠率为58.2%，与本研究结果相近。上述研究结果表明，FTR联合臭氧输卵管注射治疗输卵管阻塞性不孕症输卵管再通率高，可获得更理想的术后妊娠率，疗效较单纯行FTR更好。

我们总结，在输卵管机械疏通联合臭氧注射治疗中，应注意以下事项：①导入双球囊造影导管前应用探针了解宫腔深度，子宫输卵管造影导管放入宫腔后用3～5 mL注射用水充盈球囊，轻拉导管杆使充盈的球囊位于宫颈内口，防止术中灌注的液体、臭氧气体外漏；②机械疏通输送5 F指引导管时应连同0.035英寸超滑导丝，在导丝引导下使5 F导管的远端直达宫角，然后将3 F微导管连同0.018英寸的软导丝经指引导管送至输卵管开口处，疏通时轻轻旋转微导丝向远端疏通；③灌注液体时应感到无阻力，注入臭氧气体应在透视下进行，需见到气体进入腹腔，而出现腹部胀痛、轻度恶心和呕吐等迷走神经并发症多因灌注药液、注入臭氧气体时压力过大、速度过快导致；④机械疏通术无法直视和判断输卵管黏膜情况，可能增加输卵管黏膜损伤的发生率[17，18]，因此，在DSA引导下机械疏通过程中，微导丝、微导管不宜进入过深，避免对输卵管黏膜造成机械损伤。

结合上述研究结果，我们认为，输卵管机械疏通联合臭氧注射治疗输卵管阻塞性不孕症安全、有效，输卵管复通率高，术后宫内妊娠率高，不良反应较少，有一定的推广使用价值。

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(收稿日期：2016-09-09)

朱月华(E-mail: zhuyuehua97@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.03.016

R715.2

B

1002-266X(2017)03-0053-03

2016-07-31)