经阴低机械指数静脉造影超声检查在常见宫腔病变诊断中的应用

李宏波，殷立平，强也，张玫玫，杨阳，孙卉娟

(南京中医药大学附属医院，南京210029)

经阴低机械指数静脉造影超声检查在常见宫腔病变诊断中的应用

李宏波，殷立平，强也，张玫玫，杨阳，孙卉娟

(南京中医药大学附属医院，南京210029)

目的 探讨经阴低机械指数静脉造影超声检查在常见宫腔病变诊断中的应用价值。方法 常规经阴超声检查发现宫腔病变的患者72例，常规超声检查提示子宫内膜癌5例、子宫内膜增生47例、子宫内膜息肉13例、子宫黏膜下肌瘤6例、宫腔血凝块1例，因定性有困难或无法明确病灶范围，进一步行经阴低机械指数静脉造影超声检查，观察子宫肌层和病灶的显影顺序、造影剂在病灶内的充盈方式及增强程度与均度、主要供血血管显示情况。将造影检查结果与术后病理检查结果进行对比分析，以病理检查为金标准，计算静脉造影超声检查的诊断准确率。结果 72例宫腔病变患者术后病理检查诊断为子宫内膜癌8例、子宫内膜增生43例、子宫内膜息肉10例、子宫黏膜下肌瘤8例、宫腔血凝块3例。静脉造影超声检查提示子宫内膜癌8例、子宫内膜增生42例、子宫内膜息肉12例、子宫黏膜下肌瘤7例、宫腔血凝块3例，诊断准确率为97.2%，高于常规超声检查的90.3%。结论 经阴低机械指数静脉造影超声检查可根据不同宫腔病变的灌注特点及声像学表现做出诊断，对常规超声检查诊断困难的宫腔病变患者行经阴低机械指数静脉造影超声检查有助于提高诊断准确率。

超声检查；静脉造影；子宫内膜癌；子宫内膜增生

宫腔病变主要包括子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤和子宫内膜癌等疾病。超声检查是一种安全经济的检查手段，经阴超声无需膀胱充盈，能更清晰地观察宫腔病变[1～3]。经阴超声作为妇科疾病首选的检查方法敏感性极高，但特异性不强，彩色多普勒超声(后简称彩超)检查仅能观察管径大于80 μm的血管，不足以准确评价更加细小的新生血管情况，且易受探查深度、扫查角度及多普勒增益等干扰，对部分病例诊断仍较困难。随着超声造影技术不断发展，从组织微循环灌注水平研究疾病成为可能。Sonovue超声造影剂是一种血液示踪剂，可改善超声对血流信号的探测精度，尤其可提高对肿瘤微小血管的显像能力[4～6]。低机械指数超声造影的机械指数小于0.2，可实时动态显像，具有高时间分辨力、易重复操作等优点。2015年6月～2016年8月，我们对72例经阴超声检查发现宫腔病变但定性困难的患者行经阴低机械指数静脉造影超声检查，探讨经阴低机械指数静脉造影超声检查在常见宫腔病变诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 常规经阴超声检查发现宫腔病变的患者72例，年龄24～72(44.4±11.3)岁。常规超声检查提示子宫内膜癌5例、子宫内膜增生47例、子宫内膜息肉13例、子宫黏膜下肌瘤6例、宫腔血凝块1例，因定性有困难或无法明确病灶范围，进一步行静脉造影超声检查。排除有造影检查禁忌证者，包括对Sonovue等造影剂过敏者、孕妇及哺乳期妇女、合并心脏疾病者、合并其他疾病者。所有患者均经宫腔镜检查或术后病理确诊，包括子宫内膜癌8例、子宫内膜增生43例、子宫内膜息肉10例、子宫黏膜下肌瘤8例、宫腔血凝块3例。

1.2 经阴低机械指数静脉造影超声检查方法 对72例患者行经阴低机械指数静脉造影超声检查。采用PHILIPS IU22彩超诊断仪，配备实时低机械指数造影匹配成像技术，腔内探头频率4～8 MHz，机械指数0.06，设置焦点于感兴趣部位下方，在显示屏上同时显示基波图像及造影图像。造影前常规超声检查充分了解病变范围、大小、声像特点及毗邻关系，获取彩色血流信息，确定造影观察切面。采用Sonovue超声造影剂，将5 mL的生理盐水注入Sonovue瓶中，震荡至白色冻干粉末完全分散混匀，造影时抽取2.4 mL的混悬液于患者肘正中静脉弹丸式注射，后用盐水冲管。静脉造影后观察病灶血流灌注特点，对造影前后资料进行反复分析，观察病灶和子宫肌层的显影顺序、造影剂在病灶内的充盈方式及增强程度与均度、主要供血血管显示情况等。将造影检查结果与术后病理检查结果进行对比分析，以病理为金标准，计算静脉造影超声检查的诊断准确率。

2 结果

超声造影检查提示子宫内膜癌8例、子宫内膜增生42例、子宫内膜息肉12例、子宫黏膜下肌瘤7例、宫腔血凝块3例，误诊7例，诊断准确率为97.2%，高于常规超声检查的90.3%。宫腔正常内膜超声造影表现为子宫内膜增强晚于或略微迟于肌层，达峰时增强程度低于肌层或与肌层相似。有时子宫前后壁肌层增强表现不完全相同，可能与肌层和探头的相对位置关系有关，距探头近侧肌层可见明显条状增强，而远侧肌层可能呈点状增强回声。常见宫腔病变的静脉造影表现如下：①子宫内膜癌造影时病灶内造影剂充盈早于子宫肌层，造影剂由滋养血管迅速充盈整个病灶，呈高增强，肿瘤周边的弓形血管或放射状血管分支多，消退略早于肌层(图1)；②子宫内膜增生表现为造影剂由周围肌层向内膜逐渐灌注，与正常子宫内膜相同，造影剂在病灶内分布较周围子宫肌层稀疏，以均匀低增强或均匀等增强为主，消退略早于子宫肌层(图2)；③子宫黏膜下肌瘤造影表现为周边先增强，与肌层几乎同时增强，造影剂由肿块周围逐渐向中心充盈，以均匀高增强为主，内部消退较早、周边消退较晚(图3)；④子宫内膜息肉表现为中心充盈方式，与子宫、肌层同时或略迟，可清晰显示息肉的中央供血动脉，增强后呈分支状或喷泉样分布(图4)，造影增强信号呈现等增强或低增强，消退方式与子宫、肌层同时或稍晚；⑤子宫腔内凝血块造影时病灶内无造影剂充盈，与子宫肌层对比，呈负性造影区(图5)。

3 讨论

诊断宫腔病变的方法包括超声检查、刮宫病理检查、宫腔镜检查、MRI检查等。诊断性刮宫可能引起出血、感染等并发症，属有创性检查。宫腔镜检查对于突向宫腔内的病变显示较好，但对病变内部血流情况及子宫内膜侵袭程度评估比较困难。MRI可清楚地显示骨盆肌肉组织及盆腔淋巴结情况，确定宫颈是否受累，但对子宫肌层浸润深度及范围估测的准确性波动较大，在79.2%～91.4%[7,8]。PET/CT在盆腔淋巴结转移和子宫内膜癌显示方面有巨大优势[9]，但该检查费用较高，且有造影剂过敏风险，临床应用受限。二维超声对病变内部微小血管的低速血流不敏感，在声像图不典型时诊断较为困难。目前静脉造影超声检查已经应用于很多领域，并取得了满意效果，成为超声诊断的发展方向[10～13]。静脉造影超声检查在常规超声检查基础上，通过静注造影剂增加血流散射信号，显著增强对微小血管的显示，能更灵敏地反映组织或病灶的血供情况[14]。经阴低机械指数静脉造影超声检查还可观察宫腔病变与肌层的灌注顺序、血流分布情况，以及宫腔病变微循环灌注全过程。

注：a为常规超声检查纵切面示内膜肿物；b为内膜显示少许血流信号，血流阻力低；c为内膜癌病灶与肌层造影时间-强度曲线；d～f分别为注射造影剂后26、30、41 s造影图像，显示病灶早增强、早廓清、延迟相边界清晰特点。

图1 Ⅰb期子宫内膜癌常规超声及超声造影图像

注：a为常规超声图像；b～d分别为造影10、17、43 s超声图像，增生内膜充盈晚于肌层，延迟期消退早于肌层，呈低增强。

图2 子宫内膜增生常规超声及超声造影图像

注：a为常规超声图像；b～d分别为造影15、18、23 s图像，增强自肌瘤包膜开始逐渐向中心充盈，内部均匀高增强。

图3 子宫黏膜下肌瘤常规超声及超声造影图像

注：a为常规超声图像；b～d分别为造影16、24、29 s图像，自内而外的分支状增强，充满息肉内部，边界较为清晰。

图4 子宫内膜息肉常规超声及超声造影图像

注：a为常规超声图像；b～d分别为造影10、21、32 s图像，病灶内无造影剂充盈。

图5 子宫腔内凝血块常规超声及超声造影图像

早期子宫内膜癌常无明显临床症状，普通二维超声声像图主要表现为宫腔混合回声，内膜增厚且回声不均匀，其内可见血流信号，难与子宫内膜增生鉴别，且较难判断子宫肌层浸润与否及病灶浸润深度。本组8例子宫内膜癌超声检查示内膜异常增厚，其中3例散在多发小囊状回声，极似内膜增生表现，二维超声难以判断内膜增厚的病因，行静脉造影后发现病灶早于子宫肌层不均匀增强及消退，与正常子宫增强顺序不同，且增强水平高于肌层，通过静脉造影超声检查对8例作出正确诊断，而常规超声有3例发生误判。子宫内膜增生是子宫内膜腺体和间质的增生，血供来源于正常子宫动脉及其分支，静脉造影超声检查显示病灶血供不丰富，与子宫肌层相比，以均匀低增强或均匀等增强为主。

子宫内膜息肉超声检查可表现为富血供或乏血供，造影后可观察到子宫内膜息肉的滋养血管及附着的肌壁，且有中心增强特点；而子宫肌瘤造影因周围正常肌层受压形成假包膜，子宫动脉由外穿入假包膜，后发出许多分支伸入瘤体内，呈环状向心性增强。本组超声造影误诊病例中，1例子宫黏膜下肌瘤误诊为子宫内膜息肉，主要原因是黏膜下肌瘤体积较大，将瘤体内部出现的粗大供血动脉误认为息肉的供血动脉；1例子宫内膜增生误诊为子宫内膜息肉，分析原因主要是造影时病变周边见少许血流灌注，误认为是息肉的蒂部供血动脉，但反复分析后发现病变周边血流并没有进入病变内部，无息肉中心增强的特点。

本研究结果显示，静脉造影超声检查对常见宫腔病变的诊断准确率为97.2%，高于常规超声检查的90.3%。静脉造影超声检查对宫腔异常回声的诊断价值主要包括以下几方面：了解病变区与子宫肌层血流灌注的顺序、灌注量多少及有无，其中恶性病变造影剂充盈早于子宫肌层，而良性病变与子宫肌层同时或稍晚充盈，有助于鉴别病灶的良恶性；如为恶性病灶，还可判断肌层有无受累以及受累程度；静脉造影还可清晰勾画出病变区的边界、轮廓及范围[15,16]。我们认为，对常规超声诊断困难的患者行静脉造影超声检查有助于提高诊断准确率。

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江苏省中医药局科技项目(JD201515)。

殷立平(E-mail: yinliping003@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.03.024

R445.1；R711.74

B

1002-266X(2017)03-0076-03

2016-08-15)