子宫捆绑术治疗剖宫产术后宫缩乏力性产后出血效果评价

丁昌红，孙美果，尹宗智

(1宣城市人民医院，安徽宣城242000；2安徽医科大学第一附属医院)

子宫捆绑术治疗剖宫产术后宫缩乏力性产后出血效果评价

丁昌红1，孙美果2，尹宗智2

(1宣城市人民医院，安徽宣城242000；2安徽医科大学第一附属医院)

目的 系统评价子宫捆绑术治疗剖宫产术后宫缩乏力性产后出血的效果。方法 在PubMed、Google scholar、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库和中国知网中检索子宫捆绑术治疗剖宫产术后宫缩乏力性产后出血的文献，观察组治疗措施采用子宫捆绑术、对照组采用传统方法如宫腔纱条填塞法等，结局指标包括有效率、子宫切除率、术后24 h出血量、产褥病发生率、手术时间、住院时间。采用Stata11.0软件进行Meta分析，对子宫捆绑术治疗剖宫产术后宫缩乏力性产后出血的效果进行评价。结果 共纳入文献20篇，NOS量表评分均在7分以上，其中观察组641例、对照组658例。观察组较对照组止血有效率提高(OR=1.20，95%CI：1.023～1.411，P<0.001)，子宫切除率降低(OR=0.182，95%CI：0.070～0.468，P<0.001)，术后24 h出血量减少(WMD=-172.8，95%CI：-178.3～-167.4，P<0.001)，产褥病发生率降低(OR=0.249，95%CI：0.111～0.562，P<0.001)，手术时间(WMD=-14.2，95%CI：-15.8～-12.6，P<0.001)和住院时间(WMD=-0.34，95%CI：-0.45～-0.22，P<0.001)缩短。纳入文献发表偏倚较小，可信度较高。结论 与传统方法相比，子宫捆绑术治疗剖宫产术后宫缩乏力性产后出血有效率更高，可最大限度地保留患者子宫，减少术后24 h出血量，降低产褥病发生率，缩短手术时间和住院时间。

子宫捆绑术；剖宫产术；产后出血；宫缩乏力；Meta分析

近年来剖宫产率不断增高，剖宫产容易导致切口感染、产后出血等并发症。剖宫产产后出血的相关因素很多，以宫缩乏力导致的产后出血最为常见，严重者可导致产妇死亡[1]。剖宫产产后出血常用的止血方法有多种，其中子宫捆绑术治疗宫缩乏力性出血起效迅速，且简单易行。与传统宫腔纱条填塞等方法相比，子宫捆绑术可明显抑制产后出血。目前已有多项关于子宫捆绑术治疗剖宫产产后出血的随机对照研究或病例对照研究，但相关系统研究和评价较少。为此，本研究对子宫捆绑术治疗剖宫产术后宫缩乏力性产后出血的疗效进行了系统评价，以期为止血方法的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 计算机检索PubMed、Google scholar、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网和万方数据库，收集2015年3月以前国内外发表的有关子宫捆绑术治疗剖宫产产后出血的研究。中文检索词为“子宫捆绑术”、“产后出血”。英文检索词为“Uterine binding method”、“Uterine inertia”和“Postpartum hemorrhage”。

1.2 文献纳入标准 纳入文献的研究类型为正式发表的随机对照试验(RCT)、队列研究或病例对照研究，语种不限。研究对象为行剖宫产手术并发宫缩乏力出血的产妇。观察组治疗措施采用子宫捆绑术，对照组采用传统方法如宫腔纱条填塞法等。结局指标包括有效率、子宫切除率、术后24 h出血量、产褥病发生率、手术时间、住院时间。疗效判定标准：阴道流血速度≤50 mL/h、子宫渐收缩、生命体征平稳、尿量正常为有效；阴道流血速度>50 mL/h、子宫不收缩、生命体征(心跳、呼吸、血压等)恶化、尿量<30 mL/h或无尿为无效。排除联合其他治疗方法的文献、数据有误的文献。

1.3 文献质量评价 采用NOS量表对纳入文献进行质量评价，满分9分，6～9分为高质量研究，0～5分为低质量研究。

1.4 统计学方法 采用Stata11.0软件进行统计分析。首先进行异质性检验，若各研究结果间无显著异质性(P≥0.1，I2<50%)，采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间有显著异质性(P<0.1，I2≥50%)，首先寻找异质性来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析，若各研究结果间存在统计学异质性而无临床异质性，则采用随机效应模型进行Meta分析，必要时采用敏感性分析。通过绘制倒漏斗图和Egger回归法、Begg秩相关法评价发表偏倚。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入文献基本情况 经过筛选，最终获得有效文献20篇[2～21]，纳入文献均为高质量研究，NOS评分最低7分。18项研究在国内开展，2项国外研究分别在德国和埃及开展。纳入的20项研究中均仅提及随机，未描述是否采取盲法，均不清楚是否有选择性偏倚。

表1 纳入研究基本情况

注：-为未报道。

2.2 子宫捆绑术治疗剖宫产术后宫缩乏力性产后出血的效果

2.2.1 有效率 20项研究[2～21]均报道了有效率，其中观察组641例、对照组658例。各研究间无统计学异质性(P=1，I2=0.0%)。Meta分析结果显示，观察组有效率高于对照组(OR=1.20，95%CI：1.023～1.411，P<0.001)。

2.2.2 子宫切除率 8项研究[4,7,8,10～12,14,17]报道了子宫切除率，其中观察组216例、对照组263例。各研究间无统计学异质性(P=0.939，I2=0.0%)。观察组子宫切除率小于对照组(OR=0.182，95%CI：0.070～0.468，P<0.001)。

2.2.3 术后24 h出血量 18项研究[2～7,9～14,16～21]报道了术后24 h出血量，其中观察组590例、对照组609例。各研究间存在统计学异质性(P<0.05，I2=97.3%)。观察组术后24 h出血量少于对照组(WMD=-172.8，95%CI：-178.3～-167.4，P<0.001)。

2.2.4 产褥病发生率 5项研究[3,7,12,17,19]报道了产褥病发生率，其中观察组149例、对照组144例。各研究间无统计学异质性(P=0.973，I2=0.0%)。观察组产褥病发生率低于对照组(OR=0.249，95%CI：0.111～0.562，P<0.001)。

2.2.5 手术时间 14项研究[3,5～14,16,17,20]报道了手术时间，其中观察组407例、对照组446例。各研究间存在统计学异质性(P<0.05，I2=89.4%)。观察组较对照组手术时间缩短(WMD=-14.2，95%CI：-15.8～-12.6，P<0.001)。

2.2.6 住院时间 9项研究[2,6,13,15,17～21]报道了住院时间，其中观察组328例、对照组303例。各研究间存在统计学异质性(P<0.05，I2=95.7%)。观察组较对照组住院时间缩短(WMD=-0.34，95%CI：-0.45～-0.22，P<0.001)。

2.3 发表偏倚 以各项结局指标绘制漏斗图，漏斗图基本对称，提示文献发表偏倚较小，可信度较高。

3 讨论

正常情况下，胎盘娩出后宫腔容积变小，肌纤维收缩增强，交织于子宫平滑肌纤维间的血管被压迫，同时开放的血窦关闭。而在某些特殊情况下，子宫不能有效收缩，交织于子宫平滑肌纤维间的血管无法被充分挤压，血窦持续开放，导致子宫持续出血。子宫捆绑术可明显降低盆腔动脉压，机械性纵向挤压子宫平滑肌，使子宫平滑肌内血管被充分挤压，血流减慢;此外，局部加压也有助于局部血栓形成，子宫肌层缺血，促使子宫收缩，进一步压迫血窦，致血窦关闭，从而达到止血目的。

有资料[22]显示，因宫缩乏力而诱发大出血占产后出血的70%～80%，其中，60%～80%的患者在产后2 h内发生出血，严重者会导致子宫切除(约占0.14%)。至今为止，尚无绝对有效的防治剖宫产产后出血的方法。传统的宫腔纱条填塞法若处理不当容易引发感染；子宫动脉及髂内动脉结扎法控制产后出血的有效率仅为42%，且手术创伤大，对术者操作水平要求高；近年来开展的导管动脉栓塞术因条件要求限制，多数医院无法开展。若产后出血无法有效控制，紧急情况下只能采取切除子宫，挽救产妇生命。

临床操作经验表明，子宫捆绑术不仅操作时间短，费用低，止血效果好，而且对产妇身体条件要求较低，无需太多的术前准备，同时，该方法可有效避免子宫切除，更好地保留了产妇的生育功能。子宫捆绑术在临床上虽已开展实施，但手术预后未经大量临床试验证明，因此未得到广泛使用。本研究综合前期20篇文献的研究结果，发现子宫捆绑术治疗剖宫产术后宫缩乏力性产后出血的有效率高于传统止血方法，且子宫切除率、术后24 h出血量、产褥病发生率、手术时间和住院时间均低于传统方法，验证了子宫捆绑术的有效性及安全性。

本Meta分析尚有以下不足：①多数纳入研究未报告具体的随机分组方法，可能会导致选择偏倚和测量偏倚;②纳入研究在产后24 h出血量和手术时间指标方面存在较大异质性，可能由于测量方法不同导致；③本研究仅通过常用数据库收集英文文献和中文文献，难免会遗漏其他语种的相关文献。

综上所述，子宫捆绑术治疗剖宫产术后宫缩乏力性产后出血有效率高，可最大限度地保留患者子宫，减少术后24 h出血量，降低产褥病发生率，缩短手术时间和住院时间。但受制于样本量、纳入文献研究质量等诸多因素影响，还需更多高质量、大样本、多中心的临床研究来全面评价子宫捆绑术的有效性和安全性。

[1] Liu W, Ma S, Pan W, et al. Combination of motherwort injection and oxytocin for the prevention of postpartum hemorrhage after cesarean section[J]. J Matern Fetal Neonatal Med, 2015,29(15):1-4.

[2] 韩文晖,张曦.子宫捆绑术处理剖宫产术中出血临床观察[J].安徽预防医学杂志,2007,13(2):120-121,122.

[3] 祁淑珍.B-lynch缝合术在剖宫产术中产后出血的临床应用[J].临床医药实践,2009,18(6):422-424.

[4] 陈海萍,肖素梅,谢小琴.改良子宫捆绑术治疗宫缩乏力性产后出血30例[J].实用临床医学,2009,10(9):73-74.

[5] 束晓明,王海蓉,吕述彦,等.宫腔填塞与改良子宫捆绑术在剖宫产术中大出血的疗效观察[J].西部医学,2009,21(7):1111-1112,1115.

[6] 徐筱惠,杨慧敏.剖宫产术中子宫捆绑术的临床疗效观察[J].江西医学院学报,2009,49(10):75-76.

[7] 魏仙涛,张雪芹.子宫捆绑术治疗剖宫产产后出血的临床研究[J].中国医疗前沿,2010,5(14):46-47,28.

[8] 柯玲,吴玉华,谭峰.子宫捆绑术用于剖宫产术中宫缩乏力性产后出血的疗效观察[J].广东医学院学报,2012,30(3):295-296.

[9] 郭秋明.改良B-Lynch子宫缝扎术治疗剖宫产产后出血的效果[J].中国当代医药,2012,19(21):33-33,35.

[10] 单祝环,齐洪伟.改良B-Lynch子宫捆绑术治疗剖宫产术中难治性产后出血的效果分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2013,34(22):3287-3289.

[11] 陈英.子宫捆绑术在宫缩乏力性产后出血的临床观察[J].广西中医药大学学报,2013,16(1):36-38.

[12] 韦冬玲.子宫捆绑术治疗剖宫产术中产后出血的疗效观察[J].中国伤残医学,2013,21(5):140-141.

[13] 张灵慧.不同手术方法对剖宫产宫缩乏力性产后出血的影响[J].基层医学论坛,2014,18(28):3808-3809.

[14] 丁小梅.子宫捆绑术在防治剖宫产宫缩乏力出血中的效果分析[J].中国医药指南,2014,12(36):156-157.

[15] 龚润珍.子宫捆绑术在剖宫产术中的临床观察[J].医学理论与实践,2015,28(18):2505-2506.

[16] 朱红梅,李平,刘芳林,等.子宫捆绑术在剖宫产术中子宫收缩乏力的临床应用及并发症分析[J].中国妇幼保健,2015,30(12):1941-1943.

[17] 梁惠中.子宫捆绑术治疗剖宫产宫缩乏力大出血的临床疗效观察[J].现代诊断与治疗,2015,26(6):1352-1353.

[18] 刘洪莉,漆洪波,罗欣,等.子宫交叉捆绑术治疗剖宫产术中难治性产后出血疗效研究[J].中国实用妇科与产科杂志,2016,32(6):554-557.

[19] 李海玲,邓姗杨,海景.子宫捆绑术治疗剖宫产宫缩乏力性产后出血40例疗效观察[J].承德医学院学报,2016,33(4):296-298.

[20] Kaya B, Guralp O, Tuten A, et al. Which uterine sparing technique should be used for uterine atony during cesarean section? The Bakri balloon or the B-Lynch suture[J]. Arch Gynecol Obstet, 2016,294(3):511-517.

[21] El-Sokkary M, Wahba K, El-Shahawy Y. Uterine salvage management for atonic postpartum hemorrhage using "modified lynch suture"[J]. BMC Pregnancy Childbirth, 2016,16(3):251.

[22] Kubler K, Klingmuller D, Gembruch U, et al. High-risk pregnancy management in women with hypopituitarism[J]. J Perinatol, 2009,29(2):89-95.

国家自然科学青年基金项目(81300514)；安徽省重点科研项目(12070403064)。

丁昌红(E-mail: xcyydch@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.03.019

R604

B

1002-266X(2017)03-0061-03

2016-03-15)