全髋关节置换术中星状神经节阻滞联合乌拉地尔静注的控制性降压效果观察

张挚，马咏萍，朱书涛，王朝阳，张义轩

(河南大学淮河医院，河南开封475000)

全髋关节置换术中星状神经节阻滞联合乌拉地尔静注的控制性降压效果观察

张挚，马咏萍，朱书涛，王朝阳，张义轩

(河南大学淮河医院，河南开封475000)

目的 探讨超声引导下行星状神经节阻滞(SGB)联合乌拉地尔静注对全髋关节置换术患者控制性降压的效果。方法 拟行全身麻醉下全髋关节置换术的患者60例，采用随机数字表法分为U组和SU组各30例。两组手术均采用全身麻醉，以咪唑安定、芬太尼、异丙酚、维库溴铵进行麻醉诱导，以异丙酚、芬太尼和维库溴铵维持麻醉。SU组在超声引导下以1%利多卡因行SGB，SGB成功后开始手术；两组均于手术开始时静注盐酸乌拉地尔5～10 mg控制性降压，使平均动脉压(MAP)达到60～65 mmHg。记录术中异丙酚、芬太尼及乌拉地尔的用量、术中出血量、输液量及异体输血情况，记录手术时间、清醒时间及拔管时间。分别于入室(T0)、手术开始时(T1)、置入人工髋关节后(T2)、手术结束时(T3)、手术结束后3 h(T4)行血气分析，测定颈内静脉球血氧饱和度(SjvO2)，计算桡动脉-颈内静脉球部血氧含量差(Da-jvO2)和脑氧摄取率(CEO2)，记录收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、MAP、心率(HR)。结果 两组患者麻醉均顺利，未发生严重并发症，术中出血量少，术中未输注异体血。SU组术中未出现神经阻滞相关并发症。与U组相比，SU组术中乌拉地尔、异丙酚及芬太尼用量减少，清醒时间、拔管时间缩短(P均<0.05)。U组T1、T2时点SBP、DBP、MAP较T0时点降低(P均<0.05)，SU组T1、T2、T3时点SBP、DBP、MAP较T0时点降低(P均<0.05)，U组T3时点SBP、DBP、MAP高于SU组(P均<0.05)。U组T2、T3时点SjvO2较T0时点降低，Da-jvO2、CEO2升高(P均<0.05)。U组T2、T3时点SjvO2低于SU组，Da-jvO2和CEO2高于SU组(P均<0.05)。结论 超声引导下SGB联合乌拉地尔用于全髋关节置换术患者控制性降压可减少术中乌拉地尔和麻醉药用量，减少术中出血量，降压效果平稳，并可改善脑氧供需平衡，缩短麻醉恢复时间，较单用乌拉地尔效果更好。

控制性降压；星状神经节阻滞；乌拉地尔；全身麻醉；全髋关节置换术

全髋关节置换术创伤较大，术中出血量多，因此需采取有效措施控制出血，从而减少或避免输注异体血，降低并发症发生率。控制性降压是指在全身麻醉手术期间，人为控制平均动脉压(MAP)在50～65 mmHg，以达到减少失血和改善术野环境的目的。如何优化控制性降压技术、方法，既达到降压的预期效果又能保证重要脏器氧供，提高手术期安全性，已成为学者们广泛关注与研究的课题。控制性降压常用的方法是应用降压药物或降压药物与麻醉药物联合应用。神经节阻滞因技术局限未常规应用于临床控制性降压[1，2]。乌拉地尔是一种选择性α受体阻滞剂，是较为理想的控制性降压药，但单独使用所需剂量偏大，且需要维持较深的麻醉深度[3]。星状神经节阻滞(SGB)可通过多种机制改善内环境稳定性[4]，但传统盲探操作准确性较低[5]，并发症较多[6，7]。本研究观察了超声引导下SGB联合乌拉地尔用于全髋关节置换术患者控制性降压的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年4月～2015年3月拟行全身麻醉下全髋关节置换术的患者60例，男33例、女27例，年龄30～65岁，身高155～178 cm，体质量45～75 kg，ASA分级Ⅰ级或Ⅱ级，术前心、肺、肝、肾等主要器官功能及凝血功能未见异常，无高血压病，术前Hb≥110 g/L、HCT≥36%，无药物过敏史。采用随机数字表法将患者分为乌拉地尔(U组)和SGB+乌拉地尔组(SU组)各30例；U组年龄(46±14)岁，男20例、女10例，体质量(53±13)kg；SU组年龄(49±17)岁，男17例、女13例，体质量(56±15)kg。两组患者年龄、性别、体质量差异无统计学意义。本研究已获本院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 患者入手术室后连接AS/3多功能监测仪常规监测心电图(ECG)、血氧饱和度(SPO2)、呼气末二氧化碳(ETCO2)、呼吸(R)、心率(HR)；行左侧桡动脉穿刺置管，连续监测有创动脉压及备采集动脉血用；进行右侧颈内静脉逆行穿刺，向颅底方向置管10～15 cm达颈内静脉球部以备采血用；行右侧锁骨下静脉穿刺置管，连续监测中心静脉压。前额用75%酒精脱脂干燥，粘贴BIS电极，连接监测仪，监测术中BIS。麻醉诱导方法：静脉注射咪唑安定0.1 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、异丙酚1～2 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg。气管插管后接Drager麻醉机控制呼吸，R 12次/min，潮气量8～10 mL/kg，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)30～35 mmHg。麻醉维持：静脉输注异丙酚3～5 mg/(kg·h)、芬太尼2～4 μg/(kg·h)，间断静脉注射维库溴铵0.04～0.05 mg/kg。术中根据BIS值调整芬太尼和异丙酚输注速率，维持BIS值在40～50。

1.3 控制性降压方法 SU组患者在超声引导下行SGB：患者取仰卧位，肩下垫薄枕，常规碘伏消毒皮肤，头后仰；使用便携式超声仪线阵探头，探头方向与颈部矢状面呈45°角，定位C6横突基部；针尖斜面朝向尾端，超声监测下针尖到位，回抽无血及脑脊液后注入1%利多卡因8 mL；SGB成功(出现Hornercs综合征)后[8]，观察15 min开始手术。两组均于手术开始时缓慢静注盐酸乌拉地尔5～10 mg(西安利君制药有限责任公司，国药准字H20000255)，使MAP达到60～65 mmHg，若效果不满意，重复用药至达到目标血压后，以微量泵输注乌拉地尔维持MAP。

1.4 观察方法 手术结束后患者清醒，呼吸空气下SPO2>95%、PETCO2<45 mmHg时拔除气管导管。记录术中异丙酚、芬太尼和乌拉地尔用量、术中出血量、输液量及异体输血情况，记录手术时间、清醒时间及拔管时间。分别于入室(T0)、手术开始时(T1)、置入人工髋关节后(T2)、手术结束时(T3)、手术结束后3 h(T4)采集桡动脉和颈内静脉球部血行血气分析，测定颈内静脉球血氧饱和度(SjvO2)，根据Fick公式计算桡动脉-颈内静脉球部血氧含量差(Da-jvO2)和脑氧摄取率(CEO2)，同时记录以上时点的SBP、DBP、MAP、HR。

2 结果

两组患者麻醉均顺利，未发生严重并发症，术中出血量少，均未输注异体血。SU组术中均未出现神经阻滞相关并发症。与U组相比，SU组术中乌拉地尔、异丙酚及芬太尼用量减少，清醒时间、拔管时间缩短(P均<0.05)。详见表1。

表1 两组麻醉药用量、乌拉地尔用量、术中出血量、输液量及手术时间、清醒时间、拔管时间比较±s)

注：与U组相比，*P<0.05。

U组T1、T2时点SBP、DBP、MAP较T0时点降低(P均<0.05)，SU组T1、T2、T3时点SBP、DBP、MAP较T0时点降低(P均<0.05)，U组T3时点SBP、DBP、MAP高于SU组(P均<0.05)。详见表2。

表2 两组各时点血流动力学指标比较±s)

注：与同组T0时比较，△P<0.05；与相应时点SU组比较，*P<0.05。

U组T2、T3时点SjvO2较T0时点降低，Da-jvO2、CEO2升高(P均<0.05)。U组T2、T3时点SjvO2低于SU组，Da-jvO2和CEO2高于SU组(P均<0.05)。详见表3。

表3 两组各时点SjvO2、Da-jvO2、CEO2比较

注：与同组T0时比较，△P<0.05 ；与相应时点SU组比较，*P<0.05。

3 讨论

控制性降压已成为临床手术麻醉必不可少的技术手段，可使术野清晰，保证手术的顺利进行，也有助于减少出血量与输血次数。在全髋关节置换手术中，控制性降压同样起着不可或缺的作用。为了能使控制性降压作用更确切可控，保证重要脏器的氧供，对患者影响更小，学者们不断探索更好的方式、更优化的药物配伍与剂量[9，10]。本研究尝试应用神经阻滞联合降压药物的方式，以期用更少的药物达到预期的降压目标，使控制性降压更加有效，过程更加平稳。本研究结果显示，两组患者控制性降压水平均可达到手术需要[11]。在维持BIS值的情况下，两组患者术中出血量和补液量差异无统计学意义。但超声引导下SGB联合乌拉地尔可明显减少术中乌拉地尔和麻醉药用量；术中心率、血压更加平稳，不易受到切皮、术中强烈刺激及术后麻醉苏醒拔管等因素的影响；缩短麻醉恢复时间；且可保持脑氧供需平衡，更接近非麻醉手术状态。

用于术中控制血压的神经阻滞方法一直在探索中。星状神经节属于颈部交感神经节，位于C6、7横突根部前方，常由颈下交感神经节和T1交感神经节融合而成，由于其位置较深，且周围有密集的血管和许多重要组织[12，13]。传统盲探阻滞星状神经节存在一定难度，不易定位，很难做到精确、安全，不良反应常见且较严重[14]，影响其常规应用。因此，SGB并非传统控制性降压的手段之一。近年来随着可视化技术在临床麻醉各领域的逐渐应用，我们尝试将超声引导下SGB技术应用于术中控制性降压，观察其效果。超声引导下SGB能够直视神经周围重要结构，更加安全、可靠[15]。研究结果显示，超声引导下SGB联合乌拉地尔降压效果明确，降压药及麻醉药用量减少，由于在超声引导下直视阻滞神经节，SU组无神经节阻滞相关并发症发生[16]。乌拉地尔具有外周和中枢双重降压作用，但单独使用乌拉地尔控制性降压用药量较大，存在比较大的个体差异[17]。本研究发现，乌拉地尔复合SGB在得到相同降压效果的前提下，减少了乌拉地尔的用量。SGB使控制性降压更加有效，过程更加平稳，稳定患者循环系统。推测其机制：星状神经节为交感神经节，主要支配头、颈、肩及上肢，阻滞后使交感神经不易兴奋，抑制阻滞部位的交感神经功能[18]；SGB可抑制肾素-醛固酮分泌，松弛小动脉的平滑肌，扩张血管，降低外周血管阻力[19]；SGB亦可减少心脏神经肽G和去甲肾上腺素的分泌，改善冠脉灌注[20]，在降低血压、满足手术需要的同时避免重要脏器缺血缺氧。

控制性降压要在保证麻醉、手术安全的前提下达到手术要求的理想血压，而脑组织对低血压的耐受能力最差。手术麻醉及控制性降压等诸多因素均可影响脑氧供需平衡。SGB有阻断交感神经干的作用，可解除颅内血管痉挛，使血管扩张、血管阻力降低、血流速度更趋于生理状态[21]，这可能是SU组患者大脑血液循环和氧供需平衡状态指标优于U组的原因。在本研究中，SU组患者清醒时间及拔管时间较U组缩短，可能与术中麻醉药用量减少及保持较好的脑氧供需平衡状态有关。

综上所述，超声引导下SGB联合乌拉地尔用于全髋关节置换术患者控制性降压时，可减少术中乌拉地尔和麻醉药用量，降压效果平稳，且能保持更好的脑氧供需平衡状态，有利于患者术后更早苏醒，为临床控制性降压提供了新的方式与方向。

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河南省级科技攻关计划项目(201404028)。

张义轩(E-mail: 7166755@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.03.031

R614.4

B

1002-266X(2017)03-0095-04