单孔胸腔镜下肺叶解剖性切除的手术方法及体会

贾向波 钱如林 张彬彬 崔东 栾加强

河南省胸科医院胸外科 郑州 450003

单孔胸腔镜下肺叶解剖性切除的手术方法及体会

贾向波 钱如林 张彬彬 崔东 栾加强

河南省胸科医院胸外科 郑州 450003

目的 探讨、总结单孔胸腔镜下进行肺叶解剖性切除的手术方法和体会。方法 回顾性分析6例接受单孔全胸腔镜下肺叶解剖性切除术患者的临床资料。结果 6例患者均顺利完成手术， 左胸清扫淋巴结(10±1.3)个，右胸清扫淋巴结为(12.5±1.2)个。手术时间(180±20)min，术中出血量(180±50)mL，术后胸腔引流管留置时间(4.5±1.5)d，术后住院时间(9.5±2.5)d。结论 单孔全胸腔镜下肺叶解剖性切除及纵隔淋巴结清扫手术，效果好, 但需严格把握手术适应证及对手术细节进行充分改进。

胸腔镜手术；肺叶解剖性切除术；单孔胸腔镜

随着腔镜显像系统的发展和内镜缝合器等实用性手术器械的诞生，胸腔镜手术已经成为胸外科常用的一种治疗技术。2014-12—2015-08间，我们对6例患者实施单孔胸腔镜下肺叶解剖性切除术，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入组病例6例中男4例，女2例；年龄35～76岁，平均61.5岁。术前诊断：1例为支气管扩张症，其余5例均为肺外周型病变。左肺上叶2例，左肺下叶1例，右肺上叶1例, 右肺下叶2例。表现为1.5～3.5 cm肺部结节，其中2例术前经皮肺穿确诊为腺癌，3例经术中快速冰冻提示恶性。均为首次患侧开胸，无胸腔镜手术禁忌证。

1.2 方法 采用标准健侧卧位，左右腋前线第5肋间切口。采用10 mm 30°胸腔镜。肺裂发育欠佳时可采用“序贯单向式”由上而下或者自下而上。处理血管、气管及肺裂时尽量采用头端可旋转的肺直线切割缝合器。部分患者也可适当应用一般肺直线切割缝合器以降低耗材费用。同时配合双关节腔镜下手术器械，吸引器及电凝钩头端呈适度弯曲状。肺血管或支气管的游离尽量骨骼化。肺叶切除均采用“挖树”方法，即把整个肺门根部划圈，自下肺韧带开始打开整个肺门的四周纵隔胸膜，若行纵隔淋巴结清扫可首先清除淋巴结以尽可能的增加“树坑”深度。清除隆突下淋巴结时注意利用肺组织本身的自然牵拉作用，应先清除该组淋巴结的外侧，最后再从肺组织侧游离清除。

2 结果

6例患者均顺利完成单孔胸腔镜手术，无中转开胸或辅助小切口。术后病理结果：1例为支气管扩张症，1例为非典型类癌，1例为鳞癌，3例为腺癌。术后分期2例为T1N2M0，3例为T1N0M0。左胸清扫淋巴结(10±1.3)个，右胸清扫淋巴结为(12.5±1.2)个。手术时间(180±20)min，术中出血量(180±50)mL，术后胸腔引流管留置时间(4.5±1.5)d，术后住院时间(9.5±2.5)d。

3 讨论

全胸腔镜肺叶切除术与传统的开胸手术相比较，可缩小切口长度，减轻术后短期较重的切口疼痛及长期的切口麻木感、压迫感及针刺疼痛感等。并降低切口感染及愈合不良的高发生率。同时胸腔镜下肺叶切除可减少肌肉损伤，有效保留肌肉功能。但传统三孔、四孔方法的胸腔镜肺叶切除手术中，副操作孔往往选择在肌肉层次较多且较厚、肋间隙相对又狭窄的腋后线附近，易伴发术中切口处反复刺激引起的出血及切口疼痛等。随着胸腔镜下肺叶解剖性切除不断完善并改进，手术方式也由传统的四孔法、三孔法演变为单操作孔即两孔法。自2004年报道了单孔胸腔镜下行肺部分切除术以来，近几年来陆续报道了单孔胸腔镜下肺叶、肺段的解剖性切除手术[1-4]；不断体现出微创手术的优势：切口更小、更加美观，恢复更快，同时由于可能只损失一处肋间神经而术后切口疼痛更轻。

单孔法在开展初期有较大难度，其操作原理与方法与三孔、两孔略有不同，存在小切口多器械的相互干扰，同时操作器械与胸腔镜的平行位置关系改变了传统的操作习惯。所以对于术者及助手要求更高。首先必须在掌握娴熟的传统胸腔镜技术操作的基础上才能尝试，严格遵循胸腔镜手术训练曲线。术者位于患者前方，助手可前可后。采用双关节腔镜下器械及头端可旋转的肺直线切割缝合器。单孔法一般选择在腋前线第4或5肋间。有术者认为双侧肺上叶应选择在第4肋间便于更好地处理肺裂，但是由于女性患者乳腺的阻挡而影响切口的选择。我们统一选择在第5肋间腋前线3.5 cm左右的切口。此处肋间隙较宽、肌肉层次较少，同时更接近身体正中线，肺切割缝合器进入胸腔后的角度接近水平而更便于处理肺血管及支气管。在双侧肺下叶的切除手术中，无论肺裂发育好坏均可采用单向序贯式依次处理下肺静脉、支气管及下肺动脉，最后离断肺裂取出标本。同时由于在处理过程中三个主要组织结构层次相对明朗有序，应用一般的直线型肺切割缝合器也能顺利操作，而降低手术耗材费用。在双侧肺上叶的切除手术中，由于上肺静脉及上叶支气管、肺动脉第一分支之间的相互交错遮挡，在处理肺血管及支气管时有较大难度，一般建议序贯单向处理上叶肺静脉、支气管及肺动脉各分支，特别是在处理上肺静脉时要求使用头端可旋转钉仓。

除了以上整体的手术思路与设计，在单孔法胸腔镜肺叶解剖性切除手术操作中我们的体会如下：(1)在传统的双关节微创手术器械的基础上，要求使用弯头吸引器及弯头电凝钩，以期在单孔小切口胸腔镜平行视频状态下改变器械可视角度，利用反向操作原理达到腔镜、电凝钩及吸引器三者的有机立体位置关系，便于手术操作。目前尚难找到标准的弯头电凝钩，我们也是通过术中简易的加工来达到目的，期望以后在器械方面进行改进以适应临床需要。(2)利用肺组织的“自然牵拉”作用，首先清除肺门四周及纵隔淋巴结，特别是在清除隆突下淋巴结时先由外侧游离，最后再由肺叶、肺段侧清除剥离。(3)在肺叶解剖性切除及纵隔淋巴结清扫时，我们提出采用“挖树”的原理，无论那个肺叶、肺段的切除，自下肺韧带开始打开肺门前后、四周的纵隔胸膜，结合首先清扫淋巴结及脂肪组织时的效果，将整个肺根部(树根部)彻底清空，使所需切除肺叶达到“摇摇欲坠”的状态。这样不但能明确肺门结构关系防止副损伤，而且便于切割缝合器的放置与操作。(4)我们选用18号细胸腔引流管帮助切割缝合器的放置与操作，将引流管通过血管或支气管间隙后一端固定于缝合器薄侧钉端，以不影响钉的咬合为宜。后以细胸管为“向导”顺利通过肺门结构间隙，不用在胸腔内去掉引流管而完成切割，从而提高手术安全性及容易度。(5)无论上、下肺叶切除术后均在切口两端留置16号胃管作为胸腔引流管，分别留置于肺门前后纵隔。早期我们放置传统的胸管，粗的往往影响的切口的愈合，细的易于扭曲、折叠影响引流，利用胃管管腔相对稳固，不易折叠的特性，同时相对较细便于术后管理、减少疼痛，易达到良好临床效果。(6)随着医师经验的不断积累及更精密的微创手术器械投入到临床应用[5]，该治疗方法在胸外科的临床应用前景应十分广阔。

[1] 鲍熠, 周逸鸣, 杨蓓, 等. 单孔全胸腔镜肺叶切除术5例[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2013, 29(8)：493-494.

[2] 曹庆东, 高雪峰, 李晓剑, 等. 单孔胸腔镜手术的临床应用[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2011, 27(9):546-548.

[3] Rocco G，La Rocca A，Martucci N，et a1.Awake single-access (uniportal) video-assisted thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothoraxJ[J]. Thorac Cardiovasc Surg，2011，142：944-945.

[4] Rocco G，Martucei N，Setola S，et a1.Uniportal video-assisted thoracic resection of a solitary fibrous tumor of the pleura[J].Ann Thorae Surg, 2012, 94：661-662.

[5] 王君, 徐美清. 单中心全胸腔镜下肺叶切除200例临床分析[J]. 中国微创外科杂志, 2014, 20(1):19-21.

(收稿2016-09-01)

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1077-8991(2017)01-0011-02